![Page 1: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/1.jpg)
Neuraksiaalsedanalgeesia meetodid
JURI KARJAGIN
TARTU ÜLIKOOL
TARTU ÜLIKOOLI KLIINIKUM
![Page 2: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/2.jpg)
Valu tugevus
JuKarENS ja EAS 2019
2
Chestnut’s Obsteric Anesthesia 6th eds
![Page 3: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/3.jpg)
Valu areng
3
ENS ja EAS 2019 JuKar
Chestnut’s Obsteric Anesthesia 6th eds
![Page 4: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/4.jpg)
4
ENS ja EAS 2019 JuKar
VastunäidustusedVastunäidustused Millal alustada?Millal alustada? Kuidas mõjub sünnitusele?
Kuidas mõjub sünnitusele? Kuidas alustada?Kuidas alustada?
Kuidas jätkata?Kuidas jätkata? Minu epiduraal eitööta...
Minu epiduraal eitööta...
Kuidas keisriga?Kuidas keisriga?
Neuraksiaalne valutustamine
![Page 5: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/5.jpg)
Vastunäidustused5
Absoluutsed
Sünnitaja ei ole nõus
Hüübimishäired, ka ravimitest põhjustatud
Madalmolekulaarne hepariin
Raviannus – 24 tundi
Profülaktiline annus – 12 tundi
ASPIRIIN EI OLE VASTUNÄIDUSTUS Šokk
Allergia kasutatavatele ravimitele (LA, opioid)
Suhtelised
Jälgimine ei ole võimalik
Ema hüpotensioon
Selgroo deformatsioonid / arenguanomaaliad
ENS ja EAS 2019 JuKar
![Page 6: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/6.jpg)
Kuidas mõjub sünnitusele?
I perioodi kestus (9 uuringut, 2259 N)
+ 32 min (18 – 46)
II perioodi kestus (16 uuringut, 4979 N)
+ 15 min (9 – 22)
Instrumentaalselt abistatud sünnitus (30 uuringut, 9948 N) – 10%
1.44 (1.29 – 1.6)
1.19 (0.97 – 1.46)
Keisrilõigete arv (33 uuringut, 10 350 N) – 14%
RR 1.07 (0.96 – 1.18)
JuKarENS ja EAS 2019
62018
Lahjad lahused: bupivakaiin ≤ 1 mg/ml
1974 - 2017
![Page 7: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/7.jpg)
Millal alustada?
7
ENS ja EAS 2019
750 esmasünnitajatKael < 4 cmRühm I: Süsteemne opioidRühm II: Spinaalne opioid+EPID
![Page 8: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/8.jpg)
Millal alustada?
8
ENS ja EAS 2019
Wang FZ et al. Anesthesiology 2009
12 793 esmassünnitajatRühm I: kael 1 cm + EPIDRühm II: kael 1 cm + petidiin
![Page 9: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/9.jpg)
Millal alustada?9
ENS ja EAS 2019 JuKar
Uuritud tulemidUuritud tulemid
Keisrilõike sagedus
Abistatud sünnitus
II staadiumi kestus Vastsündinu
Sng BL et al. Early versus late initiation of epidural analgesia forlabour. Cochrane 2014
9 studies 15 752 women
Sng BL et al. Early versus late initiation of epidural analgesia forlabour. Cochrane 2014
9 studies 15 752 women
![Page 10: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/10.jpg)
Millal alustada?10
ENS ja EAS 2019 JuKar
Väljakujunenud sünnitegevus Sünnitaja soov
![Page 11: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/11.jpg)
Kuidas alustada?
11
ENS ja EAS 2019
![Page 12: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/12.jpg)
Kuidas alustada?
EpiduraalTraditsiooniline
Vähem peavalu
Vähem hüpotensiooni
Vähem sügelemist
Toime ca 20 min
Mosaiikblokaad
Mittetöötav epiduraal ca 10%
CSE – kombin. Kiire toime 2 vs 20 min
Ühtlasem ja kindlam toime
Vähem mosaiik-blokaadi
Vähem mittetöötavaid epiduraale
Loote südamelöökide muutused
Peavalu tõenäosus kõrgem
Tehniliselt keerulisem
Hüpotensiooni sagedamini
DPE – dura punkts.Vahepealne tehnika, toime ca 10 min
Ühtlasem toime vs EPID
Vähem mittetöötavaid epiduraale vs EPID
Vähem sügelemist vs CSE
Vähem hüpotensiooni vs CSE
Peavalu tõenäosus kõrgem
Spinaalnõela jämedus??
JuKarENS ja EAS 2019
12
![Page 13: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/13.jpg)
FHR muutused
17 uuringut, 3947 sünnitajat
Non-reassuring FHR
219/1856 CSE
238/1949 EPID
Loote bradükardia 4 uuringus
64/610 CSE
32/606 EPID
FHR keisri näidustusena 2 uuringus
8/19 CSE
2/11 EPID
13
ENS ja EAS 2019 JuKar
RR 1.93 (1.28-2.92)
RR 1.31 (1.02-1.67)
Hattler J et al. A&A 2016
![Page 14: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/14.jpg)
FHR
ENS ja EAS 2019
Mehhanismid
Kiire epinefriini kontsentratsiooni langus >> emaka pidev kontaktsioon
Kontraktsioon >> uteroplatsentaal verevoolu langus
Seotud välise oksütotsiini manustamisega
Oksütotsiin kinni analgeesia alguses
Õnneks tavaliselt lühiajaline ja healoomuline
Jälgi
Aortokavaalne kompressioon (külili asend)
Ravi ema hüpotensiooni = efedriin
Tokolüüs (efedriin on ka tokolüütikum)
JuKar 14
![Page 15: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/15.jpg)
Kuidas jätkata?
Manuaalsed boolusedAnestesioloog esimene annus
Lisaannused ämmaemand
Kogused väiksemad
Ema rahulolu madalam
PCEA+/- infusioonAnestesioloog esimene annus
Patsient vajadusel vajutab nuppu
Infusiooniga või ilma
Kogused suuremad
Ema rahulolu parem
Infusiooniga motoorne blokaad võib kujuneda probleemiks
PIEB+PCEAAnestesioloog esimene annus
Pump teeb ise 45-60 min tagant lisaannuse
Sünnitajal võimalus nuppu kasutades saada lisaannus
Kogused võrreldavad PCEA-gailma infusioonita
Sünnitaja rahulolu kõrgem
JuKarENS ja EAS 2019
15
PCEA = PATIENT CONTROLED EPIDURAL ANALGESIAPIEB = PROGRAMMED INTERMITTENT EPIDURAL BOLUS
![Page 16: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/16.jpg)
Miks boolused?
16
ENS ja EAS 2019
![Page 17: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/17.jpg)
Kuidas jätkata?
ITK30 %, ca 1200 aastas
PCEA ilma püsiinfsioonita
PCEA doos 10 ml
Lockout 30 min (tunnis max 20 ml)
Segu
Bupivakaiin 1 mg/ml
Fentanüül 2 µg/ml
LTKH30%, ca 950 aastas
Ämmaemand/anesteesiaõde
10 ml boolused vajadusel
Segu
Bupivakaiin 1.25 mg
Fentanüül 10 µg/ml
TÜK20 % ca 600 aastas
Kaks varianti
Ämmaemand 75%
PIEB (üks pump) 25%
PIEB 10 ml/45 min + PCEA 5 ml, lockout 15 min (tunnis max 25 ml)
Segu
Ropivakaiin 0.75 mg/ml
Fentanüül 2 µg/ml
JuKarENS ja EAS 2019
17
![Page 18: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/18.jpg)
TÜK kogemus 2018 a
NA valutustamiseta
1879 sünnitust
262 keiserlõiget – 14%
47 vaakum – 2.5%
Epid: boolus
429 sünnitust
83 keiserlõiget – 19.3%
16 vaakum – 3.7%
Epid: PIEB+PCEA
100 sünnitust
18 keiserlõiget – 18%
8 vaakum – 8%
JuKarENS ja EAS 2019
18
![Page 19: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/19.jpg)
Minu epiduraal ei tööta
kuni 10% juhtumitest
1-2 a residentidel kuni 20%
19
ENS ja EAS 2019 JuKar
Guasch E et al. Minerva Anesthesiol 2017
![Page 20: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/20.jpg)
Kuidas keisriga?Mis ravim?
Toime algus LEB > LEF > Bupi/Levo/Ropi
LEF või LEB 3-5 minutid kiirem
Toime kvaliteet ROPI > LEF/Bupi/Levo
3% kloroprokaiin = LEF
20
CEAA 2018 JuKar 2018
LEB = Lidokaiin+Epinefriin+Bikarbonaat
LEF = Lidokaiin+Epinefriin+Fentanüül
![Page 21: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/21.jpg)
TÜK – 2013-2015 - 332 kiiret SC
JuKarENS ja EAS 2019
21
Saabumine opituppa nahalõige
Spinaal 22 min (Vahemik 12-37; IQR 19-26 min)
Epiduraal 14 min (Vahemik 10-22; IQR 11,5-19 min)
Üld 8 min (Vahemik 1-38; IQR 7-11 min)
Saabumine opituppa sünnitus
Spinaal 29 min (vahemik 14-46; IQR 24-35 min)
Epiduraal 22 min (vahemik 11-33; IQR 17-25 min)
Üld 13 min (vahemik 3-50; IQR 10-16 min)
![Page 22: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/22.jpg)
Kuidas keisriga?Kus teha?
22
ENS ja EAS 2019 JuKar
Regan & O’Sullivan Anaesthesia 2008
Wildgaard K et al. IJOA 2016
68; 84%
4; 5%
9; 11%
OR Sünnitustuba Juhupõhiselt
![Page 23: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/23.jpg)
Listening to mothers survey
23
ENS ja EAS 2019
• 914 ema
• 3 vaba vastusega küsimust
• Mis oli kõige parem kogemus?
• Mis oli kõige halvem kogemus?
• Kas on midagi veel, mida te sooviks meile ütelda?
• 300 naist mainis epiduraali
Attanasio L et al. A&A 2015
![Page 24: Koolitused - Neuraksiaalne analgeesia 2019. Karjagin - Neuraksiaalsed... · 2019-11-16 · .xlgdv p}mxe v qqlwxvhoh" , shulrrgl nhvwxv xxulqjxw 1 plq ² ,, shulrrgl nhvwxv xxulqjxw](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050116/5f4ce204a2cf1a7a1827c353/html5/thumbnails/24.jpg)
Kokkuvõtte
Neuraxial is the BEST
Pikendab sünnitust, aga pikenemine on valuvaba
Alustamiseks vajalikud sünnitegevus ja ema soov
Alustamise tehnika on tavades kinni
väga tugev valu – CSE
DPE on veel täpsemalt uurimata
Loote südamelöökide sagedus ja spinaalne manustamine
Jälgi, ravi ema hüpotensiooni
Oksütotsiin kinni protseduuri ajaks, eriti spinaal manustamise puhul
Jätkamine rohkem sünnitaja kätte ja boolustena
Kui ei tööta, kutsu anestesioloog tagasi
Kui minek keisrile, kasuta töötavat epiduraaliJuKarENS ja EAS 2019
24