1
Kronik diyareKronik diyare
Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
2
Diyarenin tanımıDiyarenin tanımı
Günlük gayta miktarında artışla tanımlanır
Erişkinlerde >200 gr/günÇocuklarda >10-20 gr/kgKronik diyare > 2 haftadan uzun
süren diyare
3
SIVI (ml/kg/gün)
Diyet 100
Tükürük 70
Mide sıvısı 70
Pankreas+ Safra 45
TOPLAM 285
Gayta 5-10 gr/kg/gün
Gayta Na 25±5 meq/L
K 60 ±5 meq/L
Cl 25 meq/L
GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi : Giren sıvılar Emilen Çıkan
İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Dışkı 0.1
Tükrük 1 Kolon 1.9
Mide özsuyu 2
Pankreas özsuyu 2
Safra 1
Üst İB sekresyonu 2
Toplam 10 9.9 0.1
5
Sindirim ve emilimSindirim ve emilim
Sindirim: (tükürük, mide, ince bağırsak, kolon)– Besin maddelerinin hidrolizi (tükürük, mide,
barsak lümeni, enterosit membranı)– ENZİM (mide, pankreas,enterosit membranı)– SAFRA ASİTLERİ (karaciğer)
Besin emilimi: Proksimal ve distal ince barsak
Su emilimi: Kolon, ince bağırsak
İshal değişik şekillerde sınıflandırılabilir : Süresine Göre Sınıflandırma :
Akut ishal : 15 günden kısa süren ishal.Kronik ishal : 15 günden uzun süren ishal.
İshale sebep olan mekanizmalar 4 gruptur:1-Osmotik ishal ,2-Sekretuvar ishal,3-Mukozal hasara bağlı ishal,4-Motilite bozukluğuna bağlı ishal.
Fizyopatolojisi iyi anlaşılmamış diğer ishal sebepleri: İlaçlar : Diüretikler, kalb glikozidleri, methotrexate, colchicine vb. Endokrin hastalıklar: Addison ve hipoparatiroidi. Nörolojik hastalıklar: Tabes dorsalis, MS ve myotonik distrofi. Kurşun ve civa zehirlenmesi.
7
Diyare mekanizmaları: Ozmotik Diyare mekanizmaları: Ozmotik diyarediyare
KarbonhidratMalabsorbsiyonu
Glukoz-galaktoz malab.Disakkaridaz eksikliği
Kısa-zincirli Organik asitler
Ozmotik yük artar
Lümene su çekilir
Kolon bakteri Aşırı miktarda
Şekerli içecektüketimi
Emilmeyen maddelerLaktuloz
Açlıkta dururDüşük pHRedüktan madde pozitiftir
Karbonhidratlar
1- Osmotik İshaller : Barsak lümeninde aşırı miktarda, osmotik aktif ve
emilmeyen maddelerin birikmesine bağlı, barsak
içeriğinin hiperozmolar özellik kazanması ile
meydana gelen ishallerdir.
Normal dışkı osmolalitesi, plazmanınkine yakın ve
280-310 mOsm civarındadır.
İntestinal lümende bulunan osmotik aktif maddenin
lümen içine çektiği sıvı, ince ve kalın barsakların
absorbsiyon kapasitesinin üzerinde ise çıkan su
fazla olacağı için, ishal meydana gelecektir.
Osmotik Diyare;
Emilmeyen maddelerin alınması, Alınan gıdaların iyi sindirilemeyişi,Mukozal transporttaki bozukluktan dolayı
meydana gelirler.
Osmotik Diyarede 3 Özellik Vardır :Açlıkta durur.Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi
arasında 100 Osm’den fazla bir “osmotik gap” (dışkı osmolalitesi daha fazla) vardır.
Dışkı pH’sı asid yöne (5.5) kaymıştır.
Osmotik İshal Sebepleri:
1- Emilmeyen veya az emilen maddelerin alınması (antiasid, laksatif veya yiyeceklerle) :
Mg SO4, Mg hidroksit, Na SO4, Na sitrat, Na fosfat, Polyethylene glycol (PEG), Salin katartikleri,Mannitol, sorbitol, laktüloz.
2- Gıdaların iyi sindirilmeyişi (maldigesyon) :Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-isomaltoz), Gastrokolik fistül, Jejunoileal bypass, Kısa barsak sendromu, postgastrektomi, postvagotomi
3- Mukozal transport defektleri:Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu,
11
Diyare mekanizmaları: Sekretuar diyareDiyare mekanizmaları: Sekretuar diyare
cGMP aktivasyonu
cAMP aktivasyonu
Kript hücrelerinden aktif Cl salgılanmasıNaCL transportunun engellenmesi
Sıkı bileşke hasarı
Bakteriyel toksinler
Hormonlar (VIP, gastrin, sekretin)
Safra asitleri
İon taşıyıcı proteinlerde mutasyon
(Konjenital klor diyaresi)
2-Sekretuvar İshaller (Emilim Bozukluğu) :
Esas olarak İB’da kriptalardan sekresyonun artmasıdır.
Ayrıca; İntestinal mukoza üzerine,
İntestinal lümene sıvı-elektrolit sekresyonunu arttırıcı,
Sıvı-elektrolit absorbsiyonunu azaltıcı şekilde,
Uyaran sekretuvar ishale neden olabilir.
Uyaranlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilir.
Sekretuvar Diyarenin Özellikleri :
Açlıkta da devam eder.
Büyük hacimli ve bol suludur.
Dışkı kan, yağ ve cerahat (lokösit) içermez.
Emilim normal olduğu için yemek yenmesi ishali
arttırmaz.
Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasındaki
“osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır (düşük osmotik
gap’li).
Sekretuvar İshal Sebepleri :A- Eksojen Sebepleri:
a-Laksatifler : Phenolphthalein, anthraquinone, bisacodyl, oxyphenisatin, senna,
ricinoleic asit
b-İlaçlar : Diüretikler, teofilin, antitiroidler, kolinerjikler, kinidin, kinin,
colchicine, ACE inhibitörleri, ranitidin, antidepresanlar, misoprostol, olsalazin, altın.
c-Toksinler : Arsenik, mantar, organik fosfor bileşikleri, deniz ürünleri, kahve, çay,
kola, alkol.
d-Bakteriyel toksinler : S. aureus, C. Perfringes, C. Botulinum, B. Cereus, V. cholera,
Enterotoksijenik E coli, C. Jejuni, Y. Enterocolitica, K. Pneumoniae, C.difficile, Giardiazis, Strongiloidozis.
e- Histolojik anormallik olmadan barsak allerjisi :
B- Endojen Sebepler :a- Konjenital :
Mikrovillus inkluzyon hastalığı, konjenital chloridorrhea,
b- Endojen Laksatifler : Dihidroksi safra asitleri, uzun zincirli yağ asitleri.
c- Hormon salgılayan tümörler: Tiroid medülller karsinomu, Pankreatik kolera sendromu (VIPoma), Ganglionöroma, glucagonoma, mastocytosis, v Villöz adenom, Zollinger-Ellison sendromu, Karsinoid sondrom
d- Hipertiroidi :e- Kollajen vasküler hastalıklar :f- Gluten enteropatisi, g- Lenfoma, h- İltihabi barsak hastalığı,
i- İleokolik rezeksiyon.
16
Ozmotik ve sekretuar diyare karşılaştırmasıOzmotik ve sekretuar diyare karşılaştırması
Ozmotik diyare
Sekretuar diyare
Gayta miktarı
Açlık sırasında
Gayta Na+
Gaytada Redüktan madde
Gayta pH
<200 mL/24 saat >200 mL/24 saat
Diyare durur Diyare devam eder
<70 meq/L >70 meq/L
Pozitif Negatif
<5 >6
17
Diğer diyare mekanizmalarıDiğer diyare mekanizmaları
Anatomik yüzeyin azalması
Kısa barsak sendromu
Çölyak hastalığı
Motilite değişikliği
Hipertiroidi
3- Mukozal Hasara Bağlı İshaller
(İnflamatuvar Diyare) :
İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması hem emilimin bozulmasına (malabsorbsiyon), hemde sekresyona yol açarak ishali ortaya çıkartır.
Genellikle dışkıda mukus, kan ve cerahat bulunur.
Miktarı patolojinin yerine göre değişir.
Genellikle küçük volümlü bir ishaldir.
İnflamatuvar İshal Sebepleri (Mukozal Hasara Bağlı İshaller) :
1- Hafif- Orta derecede inflamasyonlu olanlar :a-İnfeksiyonlar : Bakteriler (enteropatojenik E. coli), Viruslar (rotavirus, Norwalk virusu, HIV virusu), Parazitler (Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris,
Trichinella),Mikst organizmalar (intestinal bakteriel aşırı gelişim, tropikal
şupru)
b-Sitostatik (anti-kanserojen) ajanlar : Kemoterapötikler (mukozit), Radyoterapi (akut-kronik radyasyon enterokoliti)
c-Hipersensitivite:Nematod infestasyonları, Gıda allerjisi
d-İdiopatik-immunolojik :Mikroskopik (lenfositik) ve kollajenöz kolit, Graft-versus-host hastalığı
2- Ülserasyonlu veya ülserasyonsuz orta-ciddi inflamasyonla birlikte olanlar :
a-İnfeksiyonlar :
Enterositleri yıkanlar
Shigella, Enteroinvazv E. coli, E.histolytica.
b-Mukozal penetrasyon yapanlar :
Salmonella, C. Jejuni,
Y. Enterocolitica, M. Avium,
Whipple hastalığı).
c-Hipersensitivite:
Gluten enteropatisi,
Eosinofilik gastroenterit,
Nematod infestasyonları,
İlaca bağlı (altın, metildopa) kolit.
d-İdiopatik-immunolojik :
ÜK, Crohn, lenfoma.
e-Barsak tümörleri :
Villöz adenom, habis tm.’ler.
4- Motilite Bozukluğuna Bağlı İshaller :Üç tip anormallik ile ishal meydana gelir :
Azalmış peristaltizim ile İB’da bakteri artar.
İB motilitesinin artmasından dolayı intestinal
mukoza ile lümendeki içerik emilim için yeterli
temas süresini bulamaz.
Kolonik motilitedeki artıştan dolayı, kolon
mukozası ile lümendeki içerik, emilim için yeterli
temas süresini bulamaz.
Motilite Bozukluğuna Bağlı İshal Sebepleri :
İrritabl barsak sendromu Habis karsinoid sendrom Postgastrektomi, postvagotomi sendromları Diabetik nöropati Hipertiroidi (tirotoksikoz) İleoçekal rezeksiyon İnfeksiyonlar Kör lup sendromu
Skleroderma İdyopatik psödoobstrüksiyon
23
Kronik diyare etiyolojisiKronik diyare etiyolojisi
İntraluminal faktörlerİntraluminal faktörlerPankreas hastalıkları
Kistik fibrozis İzole pankreas enzim eksiklikleri Kronik pankreatit
Safra asidi bozuklukları Kronik kolestaz Bakteriyel aşırı çoğalma Terminal ileum rezeksiyonu Primer safra asidi malabsorbsiyonu
İntestinal bozukluklar Karbonhidrat malabsorbsiyonu Konjenital ya da edinsel sükraz-izomaltaz, laktaz eksiklikleri Aşırı gazlı içecek alımı Aşırı laktuloz alımı
24
Kronik diyare etiyolojisiKronik diyare etiyolojisi
Mukozal faktörlerMukozal faktörlerBarsak bütünlüğünün bozulması İnfeksiyonlar
İnek sütü proteini intoleransıİnflamatuar barsak hastalığı
İmmün fonksiyonun değişmesi Otoimmün enteropatiEozinofilik gastroenteropatiAIDSİmmün yetersizlikler
Fonksiyonun değişmesi Cl− /HCO3 − , Na+ /H+ taşınmasında
değişiklikler
Sindirim fonksiyonunun değişmesi Enterokinaz eksikliği
25
Mukozal faktörlerMukozal faktörler
Yüzey alanının değişmesi Çölyak hastalığıPostgastroenterit sendromuMikrovillüs inklüzyon hastalığıKısa barsak hastalığı
Sekretuar fonksiyonun değişmesi Enterotoksin-üreten bakteriVazoaktif intestinal peptid (VİP) üreten tümörler
26
Hastanın değerlendirilmesi-1Hastanın değerlendirilmesi-1
Öykü – Hastanın gerçekten ishali var mı?– Başlangıç zamanı– Aşırı gazlı içecek tüketimi var mı? >150
mL/24 saat)– Beslenme öyküsü (sakız, diş macunu)– Gayta özellikleri, içeriği
Fizik muayene– Boy, kilo
Kronik İshal İse : Ne kadar süredir devam ediyor?
Devamlı mı yoksa, aralıklı mı olarak ortaya çıkıyor ?. Devamlı diyare;
ÜK, CH, barsak fistülleri, aşırı laksatif kullanılması ve mide hast. görülür.
Aralıklı diyare; İBS, allerji, bazı malabsorbsiyon sendromları ve divertikülitlerde
görülür.
Diyare arada kabızlık dönemleri oluyor mu?. Kolon CA, İBS, divertiküliti akla getirir.
Kilo kaybı var mı? İştah normalken kilo kaybının olması, malabsorbsiyon ve
hipertroidizmi düşünür. Ateş, halsizlik ve kilo kaybının olması İnflamatvar BH’nı
düşündürür. İshalden önceki dönemde kilo kaybı varsa pankreas kanseri,
diğer maliğn hastalıklar, DM, hipertroidi ve barsak TBC’ni düşündürür.
Mide-barsaklar başta olmak üzere karın içi organlarınızdan ameliyat geçirdiniz mi?
Diyet alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? GİS allerjisi, Gıda intoleransı ve malabsorbsiyon düşünülmeli.
Gece uyanıp büyük tuvaletinizi yapmaya gidermisiniz ?. Gece uyandıran diyare daima organik bir hastalığa bağlıdır. Fonksiyonel bozuklukta ise, genelde gece diyaresi yoktur.
Dışkının Özellikleri Nelerdir?. Kronik kanlı diyare, kolon CA, ÜK, CH’ nı, Yarı şekilli, hacimli, yağlı dışkı malabsorbsiyonu, Sık, yağsız ve yumuşak kıvamda dışkı gastrojenik diyareyi, Fazla miktarda muküslu dışkı fonksiyonel BH’nı, Fazla hacimli, yeşilimtrak ve sarı rekli, sulu dışkı enfeksiyöz ve
aşırı laksatif kullanımını akla getirir.
30
Hastanın değerlendirilmesi-2Hastanın değerlendirilmesi-2
Gayta incelemesi – Direkt inceleme (yağ, lökosit, eritrosit)
– Parazit
– Gayta pH
– Redüktan madde– Kültür– Fekal kalprotektin
Kan tetkikleri– Hemogram, sedimentasyon, elektrolitler, BUN,
kreatinin
31
Hastanın değerlendirilmesi-3Hastanın değerlendirilmesi-3
2. Basamak testlerTer testi72 saatlik gayta incelemesi (yağ
atılımı için)Gayta elektrolitleriSoluk H2 testi
32
Hastanın değerlendirilmesi-4Hastanın değerlendirilmesi-4
3. Basamak testlerEndoskopiİnce barsak biyopsisiSigmoidoskopi, kolonoskopi
4. Basamak testlerHormon düzeyleri (gastrin, VİP,
sekretin)
33
Kronik diyare: EtiyolojiKronik diyare: Etiyoloji
En sık nedenler (çocuk)– İnfeksiyöz gastroenterit – Disakkaridaz eksiklikleri (edinsel)– İnek sütü, soya proteini alerjisi – Çölyak hastalığı – Kronik nonspesifik diyare (%90)
34
Kronik nonspesifik diyare (toddler’s Kronik nonspesifik diyare (toddler’s diarrhea)diarrhea)6 ay- 2 yaş arasında görülürGünde 4-10 kez gaytaKilo alımı normaldir**Etiyolojisinde düşük yağlı ve yüksek
karbonhidratlı diyetler ve aşırı karbonhidrat tüketimi rol oynar
Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar
Antibakteriyel tedavi• Shigella, Salmonella, E.coli
Antiprotozoal tedavi• E. Histolytica, Giardia
Glukokortikoid tedavisi• Ü. Kolit• Crohn
Kolestiramin• Safra a.’in fazlalığı
• P.kolit
Pankreas enzimleri
Asetilsalisilik asit• Gluten enteropatisi
• Besin alerjisi
Propronolol• Hipertiroidizm
SIK GÖRÜLEN KRONİK İSHAL NEDENLERİSIK GÖRÜLEN KRONİK İSHAL NEDENLERİ
İnek sütü alerjisi Süt proteini antijenleri yol açar. Çocukluk
çağındaki sıklığı %1-7’dir. Bu hastalığı olan çocukların %50 sinde soya proteini alerjisi de vardır. Annenin beslenmesindeki antijenler anne sütüne geçerek bebekte alerjiye yol açabilirler. Klinikte reflü, yumuşak dışkılama, infantil kolik ile karışarak yanlış tanı konabilmektedir. En tipik bulgusu dışkıda kan ve büyüme geriliğidir. Deri döküntüleri, hışıltı eşlik edebilir.
36
Çölyak Hastalığı Buğday, arpa, çavdar gibi tahıllarda bulunan
protein yapısındaki bir antijen olan glutene karşı bağışıklık yanıtı sonucu proximal ince barsakta ağır mukozal hasar ile karakterize bir hastalıktır. Tipik olarak ishal, iştahsızlık, büyüme geriliği, Fe eksikliği, emilim bozukluğu, vit-mineral eksikliği gibi durumlarından biri veya hepsi görülebilir. Biyopsi yapılmadan diyet başlanmamalıdır.
37
İrritabl Barsak Sendromu Klinikte ara ara ishal (14 güne kadar süren ishal),
aşırı gaz oluşumu, ara ara kabızlık ile karakterize bir hastalıktır. Ani başlayan karın ağrısı krampları vardır. Hasta yumuşak dışkılama sonrası rahatlar. Çevre ve duygusal stresle ilişkili (psikolojik) olabilir. Kesin tanı koydurucu klinik veya tanı yöntemi yoktur. Hastalar yüksek lifli beslenme ve davranış tedavisinden yarar görürler.
38
Kronik Nonspesifik İshal 6 ay-3 yaşlar arası çocuklarda görülen, altta yatan hiçbir
patolojinin saptanmadığı, açıklanamayan inatçı ishaldir. Günde 5-10 kez yumuşak dışkılama olabilir. Beslenme tipinden etkilenebilir. Çocuk aktif, sağlıklı, büyüme gelişmesi normaldir. Dışkı sulu, yumuşak, çoğu zaman pis kokulu olup içinde sindirilmemiş yiyecek artıkları bulunabilir. Hiç tedavi edilmese bile olguların % 90’ında 4 yaşına kadar ishalin kaybolacağı, büyümenin etkilenmediği veya etkilenmeyeceği çocuğun büyüme eğrisi yardımıyla aileye anlatılmalıdır.
39
Kaynaklar
Doç.Dr. Gökhan Baysoy Doç.Dr. Ahmet UYGUN