KTM SchneiderFrauenklinik rechts der IsarTechnische Universität München
Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon
I.Trimenon Ultraschall
Mutterschaftsrichtlinien 2011
Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft
I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung 9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW)
Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften
geforderter Standard
DGGGARGUSDEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui
www.AWMF-online.de 7/2008
Monochorial ja/nein
Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008
Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ?
Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ?
Ist der Embryo vital ?
Wieviele Embryonen ?
Wie alt ist der Embryo ?
Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen
Festlegen des Gestationsalters
Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse
intrauterin
intakt
Frühschwangerschaft Ultraschall
Trisomie 18Triploidie
Herzfehler
Trisomie 13 Turner
Hyett 1996, Liao 2000, Huggon 2004
Herzfrequenz I.Trimenon
Extreme Abweichung
schlechte Prognose
detaillierte anatomische Evaluierung
- Mutterschaftsrichtlinien- Leitlinien zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online 7/2008
„Körperliche Integrität“
I. Trimenon (bis 14+0 SSW)
„Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen“
geforderter Standard
4 GliedmaßenknospenAusschluss generalisierter Hydropsgeschlossene Schädelkalottegeschlossene Bauchwand intraabdominelle zystische Raumforderung > 2,0 cm
Ultraschall im I. Trimenon
Anamnestische Risiken Auffälligkeiten Indikation zur frühen Fehlbildungsdiagnostik path. I.Trim. Screening
progressive obstruktiveUropathie
Chromosomale Aberrationen v.a. T 13 , T18
20 %
Chromosomen oB
MegacystisBlasendurchmesser longitudinal>= 7mm
7 -15mm
> 15mm Chromosomale Aberrationen(T 13 , T18) 10 %
Chromosomen oB
LR( T13 u T18) 6,7 Liao 2003
Normalisierung 90 %
Harnblase
T 13
Echogene dilatierte Niere
Nieren
Gemini
Monochorial
DichorialFehlbildungenPraeeklampsie
2-3 x höher = Einlingen
4 x 4 x
Missed abortion 11/13. -24.SSW
10 % 2 %1%
Feto-Fetales Transfusions-syndrom
6 - 17%
Schwer 16-24.SSW
Gemini
Wachstumsdifferenz (CRL)
Ductus venosus
je früher desto früher FFTS
El Kateb A, Ville Y Prenat Diagn 2007
Monochorial
Feto-fetales Transfusionssyndrom 6-17%
Nackentransparenz
Rezipient
30% der FFTS
VentrikeldiskordanzKontraktilitätVentrikelfüllung
4-Kammerblick
HerzachseUmgebung
4-Kammerblick
Zwerchfellhernie
Ultraschall im I. Trimenon
Vor Untersuchung: Aufklärung über die Aussagekraft der Methode Einwilligung
Befundbesprechung: ausführlich, individuell durch Untersucher
zusätzliche Marker: erhöhen Entdeckungsrate, verringern FPR
I. Trimesterscreening Risiko gen. Störung, Herzfehlbildung, Skelettdysplasie
II. Trimesterscreening wird hierdurch nicht ersetzt
NackentransparenzChromosomale
Anomalien
0,08 0,53
2,89
9,09
19,5
3,1
0
5
10
15
20
25
< 95.Perzentile
> 95.Perzentile
3,5 - 4,4mm 4,5 - 5,4mm > 5,5mm
schwere Herzfehler
Hyett 99, Allan 2008, e.a.
Hinweis auf Entwicklungsstörun
gen
I. Trimester Screening
Chromosomale Anomalien
Risikoevaluierung
Gendiagnostikgesetz 1.2.2010„Vorgeburtliche Risikoabklärung auf genetische Erkrankung“
Qualifizierte Aufklärung: Inhalt und KonsequenzenEinwilligungQualitätskontrolle
Mutterschaftsvorsorge nicht als Routineleistung vorgesehen
I. Trimester Screening
Chromosomale Anomalien
Risikoevaluierung
Likelihoodratio (Nackentransparenz)
I. Trimester Screening
(11+0 - 13+6 SSW)
RisikoberechnungTrisomie 21
Altersrisiko der Patientin x LR (Nackentransparenz) = Risiko
≥ 1:300
PAPP-A Freies ß-HCG
x LR (weitere Faktoren) = RisikoLikelihoodratio
Entdeckungsrate T 21
40
9590
25
60
76
0
20
40
60
80
100
Alter Alter + Quadrupletest
Alter + NT Alter + NT +Biochemie
Alter + NT+Biochemie+Nasenbein
%
Falsch pos. Rate 5%
Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000
Zusätzliche Marker
DR
Unabhängige RisikofaktorenZusätzliche Marker
Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3
Nasenbein
Zusätzliche Marker
Trikuspidalinsuffizienz
Unabhängige Risikofaktoren
LR 49,3
LR 12,9
hypoplastisch ?
vorhanden ?
Nasenbein
Zusätzliche Marker
TrikuspidalinsuffizienzDuctus venosus
Unabhängige Risikofaktoren
LR 49,3
LR 12,9
LR 16,5A wave reverse /absent ?
vorhanden ?
hypoplastisch ?
Nasenbein
Zusätzliche Marker
hypoplastisch ? LR 49,3
Trikuspidalinsuffizienz
vorhanden ?
Ductus venosus A wave reverse /absent ?
Fronto Maxillary Facial FMF - angle
LR 16,5
LR 12,9
Unabhängige Risikofaktoren
91°
Präeklampsie
2 (-5) % weltweit
Afro-Caribisch: Risiko Europa / Nordamerika < 1%
Zu 2 häufigsten mütterlichen Todesursachen50.000 mütterliche Todesfälle / Jahr weltweit
> 50 % ohne anamnestischen Risikofaktoren!
Präeklampsie - SGA
SGA – small-for-gestational age < 10. PerzentileEntbindungszeitpunkt
Frühe / schwere Praeeklampsie
Späte Präeklampsie
Yu 2008N= 614 von 30639
Trophoblastinvasion
Remodelling
A. uterina niederer Widerstand
deziduale Gefäße mit endovaskulärer
Trophoblastinvasion
Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9
I. Trimester screening
IGFBP -4 -5 protease
PAPP-APregnancy associated plasma protein
MOM
Korrektur: Afro-Karibisch Raucher Ovulationsauslösung
Multiple Of Median
Mehrfache des erwarteten normalen Median für eine Schwangerschaft gleichen Gestationsalters
Korrektur nach Ethnizität, Niktionabusus, Gewicht
I. Trimenon II. Trimenon
Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138N= 3107
Praeeklampsie
PI Arteria uterina
Frühe Präeklampsie
Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138
BMI
Afro-Karibisch
Chron. Hypertonus
Vorangegangene Präeklampsie 7 fachFA: Präeklampsie 4 fach
Parität
PI Arteria uterina + mütterliche Faktoren
0 0.5 1 1.5
0
10
20
30
40
50
Risk
%
Early PET
Spencer et al 2007
0
2
4
6
8
10
12
Likel
ihoo
d ra
tio fo
r FG
R
.1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.11.2
<10th
<3rd<5th
Fetal growth restriction
PAPP-A MoM
0
5
10
15
20
0 .2 .3 .6 .8 1.0 1.2
Risk
(%)
.4
Maternal serum PAPP-A @11-13Maternal serum PAPP-A @11-13+6+6 wks wks
Fetal death >24 wks
54,722 singleton pregnancies
Spencer et al 2006
Fetal death <24 wks
.1
55%
0.1
PAPP-A MoMPAPP-A MoM
IUFT IUGR Frühe PE
PAPP-A
Maternal serum PAPP-A @11-13Maternal serum PAPP-A @11-13+6+6 wks wks
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
EarlyPE
LatePE
Normal
PAPP
-A M
oMA
B
CA
B
C
05
101520253035404580
Risk
of e
arly
pre
-ecla
mps
ia (%
)
0.2 0.4 0.6 0.8 1.00PAPP-A MoM
A = previous PEB = no previous PEC = Nulliparous
BlackWhite
Präeklampsie
Spencer 2008, 2006, Auilinagn
Biochemische Marker
ADAM12sA Disintegrin And Metalloprotease
PlGFPlazentarer growth faktorVaskulärer endothelialer growth factor
sLTF1 löslicher Rezeptor
Angiogenetische Faktoren
Hohe spez (95%) und sens für early praeeklampsie
PP 13 Placenta Protein 13
Mütterlicher Blutdruck
Diastolischer RR + (Systolischer RR- Diastolischer RR) / 3
Mittlerer Arterieller Blutdruck (MAP)
Blutdruck - MAP- Automatisches Blutdruckgerät- Im Sitzen, Arm auf Herzhöhe- Armumfang < 22 cm kleine
22-32 cm normale Manschette33-42 cm große
- Nach 5 Minuten Ruhezeit
- an beiden Armen simultan: bis Differenz zwischen Armen <10mm Hg in Systole
< 6mm Hg in Diastole
- MAD: 2 letzen stabilen Werte je Armder Arm mit dem höchsten MAD
Präeklampsie
A priory risk: (Ethnizität, Parität, Vorausgegangene PE ….)Spezifische mütterliche Riskofaktoren
multipliziert
Likelihoodratio (A. uterina, PAPP-A, MAD)
In Zukunft (PlGF, PP13, cardiac output) ???
Berechnung des Patienten spezifisches RisikoA priory risk
Likelihoodratio
5% 10% 5% 10% 5% 10%Maternal factor 37.0 47.0 28.9 41.4 20.7 30.7Maternal factor plus
Uterine artery L-PI 64.9 81.1 32.0 45.3 17.9 35.0 MAP 48.6 75.7 39.8 52.3 36.4 47.9 PAPP-A 45.9 59.5 31.7 45.2 - - Uterine artery L-PI, MAP 78.4 89.2 42.2 57.0 35.7 50.0 Uterine artery L-PI, PAPP-A 67.6 81.1 - - - - MAP, PAPP-A 64.9 73.0 38.9 52.4 - - Uterine artery L-PI, MAP, PAPP-A 83.8 94.6 - - - -
Screening test
Detection rate (%) for fixed false positive rate
Early preeclampsiaLate preeclampsia Gestational
hypertension
83,8
64,9
45,9 48,6
37
78,4
0
20
40
60
80
100
mütterlicheFaktoren
+ A. uterina
+ PAPP-A
+ MAD
+ A. uterina
+ MAP
+ A. uterina
+ MAP +PAPP-A
Poon, Nicolaides 2009
DR
Frühe Präeklampsie - Detectionsrate
Mütterliche Faktoren +
Mütterliche Faktoren +A. uterina
Falsch pos. Rate 5%
N= 7797
A priori-Risiko für frühe Praeeklampsie – mütterliche Faktoren
Mäßiger Effekt bei später GabePE < 34.SSW (10 %)
low-dose ASS
Vit C / Vit E
CalciumHofmeyr G. Cochrane database Syst Rev 2006
????Rumbold A.Cochrane database Syst Rev 2008
Keine Risikoreduzierung
Prophylaktische Behandlungim Risikokollektiv
Askie Metaanalyse Lancet 2007,369:1791
Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS
im Risikokollektiv
Cochrane database Syst Rev 2011
N: 36500 51 trials
Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW
Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PEPE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%
N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010
Erstes Trimenon was ist möglich?• Vitalität, Anzahl der Embryonen• Körperliche Integrität• Risikoerkennung
– Chromosomen– Herzfehler– Skelettdysplasie– Präeklampsie– IUFT– IUGR, FG
• Risikoreduktion durch ASS- PE, IUGR, FG