Download - Kuesioner Penelitian Word
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Trisakti Hamdi Ibrahim, Friyoga Syahril, dan Fransisca Stephanie dengan judul Faktor- faktor yang Berhubungan Dengan Konsumsi Buah dan Sayur Pada Laki- laki Usia 30 sampai 59 tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Pela 1 Mampang. Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa unsur paksaan.
Jakarta,
Tanda Tangan (Nama)
KUESIONER PENELITIAN KONSUMSI BUAH DAN SAYUR PADA PRIA USIA 30 SAMPAI 59 TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PELA 1 MAMPANG Nama :
Umur :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Pendapatan per bulan:
PERTANYAAN TENTANG BUAH
a1 pengetahuanJawaban
a11Mengapa kita perlu memakan buah setiap hari? 1. Supaya tidak mudah sakit 2. Supaya pintar 3. Supaya otot kuat 4. Tidak tahu
a12Zat gizi apakah yang paling banyak terdapat dalam buah? 1. Karbohidrat dan protein 2. Vitamin dan mineral 3. Protein dan lemak 4. Tidak tahu
a13 Jeruk banyak mengandung vitamin 1. A 2. C 3. E 4. Tidak tahu
a14Fungsi vitamin D adalah 1. Membantu pertumbuhan tulang dan gigi 2. Membantu penglihatan 3. Meningkatkan kekebalan tubuh 4. Tidak tahu
a15Kekurangan vitamin A dapat mengakibatkan 1. Sariawan 2. Gangguan pertumbuhan 3. Rabun senja 4. Tidak tahu
a16Berapa porsi buah minimal (paling sedikit) yang harus dimakan setiap hari? 1. 0-1 porsi per hari 2. 1-2 porsi per hari 3. 2-3 porsi per hari 4. Tidak tahu
a2 Kesukaan Jawaban
A21Apakah anda suka memakan buah setiap hari? 1. Sangat suka 2. Suka 3. Kurang suka 4. Tidak suka 5. Sangat tidak suka
A22Menurut anda , apakah semua buah rasanya enak? 1. Sangat enak 2. Enak 3. Kurang enak 4. Tidak enak 5. Sangat tidak enak
a3. Keyakinan diri Jawaban
a31Menurut anda, apakah anda yakin bisa memakan buah setiap hari? 1. Sangat yakin 2. Yakin 3. Ragu-ragu 4. Tidak yakin 5. Sangat tidak yakin
a32Jika anda mengalami kenaikan gaji, apakan anda akan mengalokasikan untuk mencukupi kebutuhan buah keluarga? 1. Sangat yakin 2. Yakin 3. Ragu-ragu 4. Tidak yakin 5. Sangat tidak yakin
a4. Kebiasaan keluarga Jawaban
a41Apakah anda pernah melihat istri nada memakan buah? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
a42Apakah anda pernah melihat anak- anakmu memakan buah? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
a43Apakah anda sekeluarga pernah makan buah bersama? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A5. Dukungan keluarga
A51Apakah istri anda pernah menyuruhanda untuk makan buah? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A52Apakah istri anda pernah menyiapkan buah untuk bekal dibawa ke tempat kerja? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A53Apakah istri anda pernah memotong buah agar bisa langsung kamu makan? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A6. Ketersediaan Jawaban
A61Apakah di rumah anda selalu tersedia berbagai jenis buah ? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A62Apakah buah di rumah anda cukup untuk dimakan seluruh anggota keluarga? (paling sedikit 1 anggota keluarga mendapatkan 1 porsi buah) 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A63Apakah anda pernah melihat penjual buah atau jus di sekitar rumah dan tempat kerja? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A7. Pengaruh teman Jawaban
A71Apakah anda pernah melihat teman anda memakan buah? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A72Apakah teman anda pernah mengajak atau menyarankan anda untuk memakan buah? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
A8. Konsumsi buah
A81Berapa hari dalam seminggu biasanya anda memakan buah (termasuk jus)? 0 1 2 3 4 5 6 7
A82Berapa porsi buah (termasuk jus) dalam sehari yang biasanya anda makan? 1 1 2 2 3 > 3 (lebih dari 3)
PERTANYAAN TENTANG SAYUR
B1. Pengetahuan Jawaban
B11Mengapa kita perlu memakan sayur setiap hari? 1. Supaya tidak mudah sakit 2. Supaya pintar 3. Supaya otot kuat 4. Tidak tahu
B12Zat gizi apakah yang paling banyak terdapat dalam sayur? 1. Karbohidrat dan protein 2. Vitamin dan mineral 3. Protein dan lemak 4. Tidak tahu
B13Bayam paling banyak mengandung 1. Zat besi 2. Kalsium 3. Natrium 4. Tidak tahu
B14Fungsi zat besi dalam sayur adalah 1. Membantu pertumbuhan tulang dan gigi 2. Membantu penglihatan 3. Meningkatkan kekebalan tubuh 4. Tidak tahu
B15Kekurangan kalsium dalam sayur dapat mengakibatkan 1. Sariawan 2. Gangguan pertumbuhan 3. Rabun senja 4. Tidak tahu
B16Berapa porsi sayur minimal (paling sedikit) yang harus dimakan setiap hari? 1. 0-1 porsi per hari 2. 1 -2 porsi per hari 3. 2-3 porsi per hari 4. Tidak tahu
B2 kesukaan Jawaban
B21Apakah anda suka memakan sayur setiap hari? 1. Sangat suka 2. Suka 3. Kurang suka 4. Tidak suka 5. Sangat tidak suka
B22Menurut anda, apakah semua sayur rasanya enak? 1. Sangat enak 2. Enak 3. Kurang enak 4. Tidak enak 5. Sangat tidak enak
B3. Keyakinan diri Jawaban
B31Menurut anda, apakah anda yakin bisa memakan sayur setiap hari? 1. Sangat yakin 2. Yakin 3. Ragu-ragu 4. Tidak yakin 5. Sangat tidak yakin
B32Jika anda mendapat kenaikan gaji akankan anda mengalokasikannya untuk kebutuhan sayur keluarga? 1. Sangat yakin 2. Yakin 3. Ragu-ragu 4. Tidak yakin 5. Sangat tidak yakin
B4. Kebiasaan keluarga Jawaban
B41Apakah anda pernah melihat istri anda memakan sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B42Apakah anda pernah melihat anak-anak anda memakan sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B43Apakah anda sekeluarga pernah makan sayur bersama? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B5. Dukungan keluargaJawaban
B51Apakah istri anda pernah menyuruh anda untuk makan sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B52Apakah istri anda pernah menyiapkan sayur untuk bekal dibawa ke tempat kerja? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B53Apakah istri anda pernah memasak sayur agar bisa langsung kamu makan? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B6. Ketersediaan Jawaban
B61Apakah di rumah anda selalu tersedia berbagai jenis sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B62Apakah sayur di rumah anda cukup untuk dimakan seluruh anggota keluarga? (paling sedikit 1 anggota keluarga mendapatkan 1 porsi sayur) 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B63Apakah anda pernah melihat penjual sayur di sekitar rumah dan tempat kerja? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B7. Pengaruh teman Jawaban
B 71Apakah anda pernah melihat teman anda memakan sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B72Apakah teman anda pernah mengajak atau menyarankan anda untuk memakan sayur? 1. Ya, setiap hari 2. Ya, hampir setiap hari (5-6 hari/minggu) 3. Kadang-kadang (3-4 hari/minggu) 4. Jarang (1-2 hari/minggu) 5. Tidak pernah
B8. Konsumsi Jawaban
B81Berapa hari dalam seminggu biasanya anda memakan sayur? 0 1 2 3 4 5 6 7
B82Berapa porsi sayur dalam sehari yang biasanya anda makan? 1 1 2 2 3 > 3 (lebih dari 3)