KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKANNAMA SEKOLAH:ALAMAT

:

..

KAB/KOTA

: ..PROVINSI

: ..NOPERTANYAANYATIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir & menggunakan sabun?

(observasi fasilitas cuci tangan)

Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?

(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah) Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah ?

(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan?

(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap murid/siswa)*)Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I: Jika Jumlah jawaban ya 1-2

Klasifikasi II: Jika Jumlah jawaban ya 3-4

Klasifikasi III: Jika Jumlah jawaban ya 5-6

Klasifikasi IV: Jika Jumlah jawaban ya 7-8