Download - Kuisioner Kelompok x Fix
-
7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix
1/16
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINA!"1#
1$ LEMBAR KUISI%NER
Pe&'nj' Waan*ara1 Ucapkan salam2 Sampaikan maksud kedatangan Anda pada responden.3 Mulai memberikan pertanyaan pada responden setelah responden siap.4 Beri tanda cek (! pada "a#aban yang dipilih dan ditulis dengan "elas untuk
"a#aban terbuka.$ Ucapkan terima kasih dan mohon kesediaan untuk di#a#ancarai kembali
apabila ada data yang kurang.
I+en&,&a- Re-p.n+en
1 %omor &esponden2 %ama 'epala 'eluarga
3 &1. ) * &.2. ) * &.
4 %omor rumah
I+en&,&a- Peaan*ara
1 %ama +e#a#ancara 1. ...............................2. ...............................
2 anggal ,a#ancara -uni 213
3 ,aktu ,a#ancara ,/A
A$ Kara&er,-&, Re-p.n+en
-
7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix
2/16
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINA!"1#
B$ A+m,n,-&ra-, Ke/,jaan Ke-e0a&an
A Pelaanan Ke-e0a&an
K.+
e
Var,a/el 2aa/an
A1%amaresponden
A2 -enis 'elamin1. ) * 0akilaki2. ) * +erempuan
A3 Umur ........ tahun
A4 Status1. ) * ka#in2. ) * belum ka#in
3. ) * cerai hidup4. ) * cerai mati
A$ Suku
1. ) * Bugis2. ) * Ban"ar
3. ) * -a#a4. ) * ayak5. ) * 'utai
. ) * Madura
55. ) * 0ainlainsebutkan.........
A Agama1. ) * /slam2. ) * 'risten +rotestan3. ) * 'risten 'atolik
4. ) * hindu$. ) * budha. ) * idak tahu6 tidak"a#ab
A7+endidikanerakhir
1. ) * S2. ) * SM+ 6 sedera"at3. ) * SMA 6 sedera"at
4. ) * Akademi. ) * idak sekolah
A8 +eker"aan
1.
) * %elayan2. ) * %/ 6 +olri3. ) * +ensiunan4. ) * +etani
55) * 0ainlainSebutkan ........
$. ) * +%S. ) * s#asta7. ) * #iras#asta. ) * idak beker"a
A5Besarpendapatansetiap bulan
/bu 9 &p. .........................Bapak 9 &p. .........................
A1+endapatantambahan
1. ) * :a -ika :a Sebutkan "enis peker"aannya;;.................................................................
. ) * idak
A11-umlah anak(yang hidup!
;;.. orang
A12
-umlah anggotakeluarga yangditanggung 6tinggal serumah
;...... orang
-
7/24/2019 Kuisioner Kelompok x Fix
3/16
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL 1)FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINA!"1#
B1 Apakah Bapak6ibu sering menggunakan pelayanan kesehatan$ ari mana bahan makanan tersebut Bapak 6 /bu peroleh2 Apakah ibu mendapatkan asupan Fe atau Cat besi pada saat hamil21 imana /bu mendapatkan asupan Fe atau Cat giCi