LA CARTELLA INFORMATIZZATA
Laura LombardiElena ValeriUmberto Tulli
U.O.C. “Nefrologia e Dialisi”P.O. “San Giovanni E.”
Tivoli (Rm)
32° Corso di Aggiornamentoper Infermieri di Nefrologia e Dialisi
Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013
Cartella Clinica: DOCUMENTO ufficiale e
legalmente riconosciuto che registra le azioni cliniche effettuate sul paziente ricoverato in ospedale.
Documento: entità su cui sono impressi segni significanti di una realtà, giuridicamente rilevante o suscettibile di divenirlo, a suo mezzo esternata e di cui serba memoria.
COMPONENTI DI UN DOCUMENTO:
• Il contenuto• Il supporto materiale (cartaceo ed elettronico)• La forma: fisica (inchiostro, scrittura),
intellettuale (testo, immagine, struttura logica, annotazioni successive).
CARTELLA CLINICA: “strumento informativo individuale finalizzato
a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero”
FUNZIONI:• Fornire una base informativa per decisioni
clinico-assistenziali appropriate• Garantire continuità assistenziale• Tracciare le attività svolte• Facilitare l’integrazione tra i diversi
professionisti• Costituire una fonte di dati
LIMITI della CARTELLA CLINICA CARTACEA:• non disponibile durante la visita (30% dei casi;
TUFO, 1971)• non sempre riporta dati essenziali (età del paziente
nel 10% dei casi, diagnosi principale nel 40% dei casi, trascrizione dei farmaci nel 30% dei casi; DAWES, 1972)
• non sempre contiene i referti degli esami effettuati• il tempo richiesto per trovare l’informazione
necessaria può essere causa di ritardi o di mancati approfondimenti (ZIMMERMAN, 1978; PORIES, 1990).
CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:
sistema informatico integrato a disposizione delle Aziende Ospedaliere che consente la condivisione, l’aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente ricoverato in ospedale
OBIETTIVI:• Acquisire, aggiornare, consultare e condividere in
tempo reale tutte le informazioni relative ad un paziente
• Avere a disposizione tutti i dati di un paziente in maniera strutturata
• Standardizzare le modalità operative esistenti
PROBLEMI:1. Protezione dei dati personali
LINEE GUIDA COMMISSIONE EUROPEA
CODICE IN MATERIADI PROTEZIONE
DEI DATI PERSONALI (D.Lgs 196/2003)
2. Natura giuridica della Cartella Clinica Informatizzata
Legge n°59 del 1997DPR 445/2000
CODICE PENALE(Art. 476, 478, 479)
3. Scarsa disponibilità di TECNOLOGIE ADEGUATE
4. Resistenza del Personale
GESTIONE INTEGRATA DEI DATI CLINICI:
• Affidabilità• Efficienza• Tempestività• Amichevolezza
UTILIZZO DEI DATI RACCOLTI:
FINALITA’ PRIMARIE FINALITA’ SECONDARIElegate al paziente e politica sanitariaal personale educazione sanitaria ricerca
PROBLEMA CARTACEA INFORMATIZZATA
Fisicità della Cartella Originale e copia esistono solo dove conservate
Accessibilità da più punti remoti
Risorse E’ più economica Richiede investimenti iniziali che vengono ripagati dalle prestazioni
Manutenzione NO SI ma con benefici in termini di sicurezza e organizzazione
Addestramento Minimo Minimo
Identificazione del paziente
Possibilità di errore Nessuna possibilità
Accessi indesiderati Non evidenzia accessi di persone non autorizzate
Accessibilità previa identificazioneTracciabilità
PROBLEMA CARTACEA INFORMATIZZATA
Integrità Facilmente modificabile Accesso e manomissione difficili
Attribuzione Firma e grafia spesso illeggibili
Garanzia della firma elettronica
Immissione dei dati Semplice SempliceRicerca rapida
Consultazione e immissione dei dati
Recupero indaginoso Recupero e consultazione agevoli
Interpretazione dei dati
Ambiguità Univocità
Accuratezza dei dati Avviene per lettura e verifica mnemonica
Affidata ai sistemi elettronici
Archiviazione e Stoccaggio
Necessità di spazi notevoli Impegno di piccoli spazi
DISTRIBUZIONE DELL’USO DELLA CARTELLA CLINICA IN ITALIA
Indagine condotta dal CINEAS (Consorzio Universitario per l’Ingegneria nelle Assicurazioni del Politecnico di Milano) nel 2008 nelle Asl e negli Ospedali
LA NOSTRA ESPERIENZA
GEPADIAL
Organizzazione Controllo ClinicoRicerca Scientifica
GEPADIAL permette di:• Gestire integralmente le informazioni cliniche• Controllare la qualità delle prestazioni• Avere una “visione d’insieme” dello stato di
salute del paziente• Condividere le informazioni
CARATTERISTICHE DI GEPADIAL:
Sicurezza e Riservatezza
Elaborazioni e Report
Integrazione con altri applicativi
LA NOSTRA ESPERIENZA
SISTEMA INFORMATIZZATO PER LA GESTIONE
DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Sperimentazione da giugno a dicembre 2012
nell’ambito di un progetto aziendale di RISK
MANAGEMENT
CARATTERISTICHE:• Codice univoco di identificazione per il
paziente• Braccialetto identificativo• Controllo della somministrazione mediante Lettura Codice AIC• Controllo degli accessi del personale mediante password
CONCLUSIONI:
INFORMATIZZAZIONE
RIDUZIONE DEI COSTI
MIGLIORE QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
MEDICO
PAZIENTE INFERMIERE
INFORMATIZZAZIONE
“Senza la ricerca scientifica e senza la
tecnologia d’avanguardia, un ospedale è
ancora soltanto un lazzaretto”
….Grazie!!!!!!