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I°Corso AIGO in Epatologia
La cirrosi virale: prevenzione e terapia.La cirrosi virale: prevenzione e terapia.
EpatocarcinomaEpatocarcinoma: algoritmo diagnostico: algoritmo diagnostico
F.FarinatiF.FarinatiGastroenterologiaGastroenterologia, Padova, Padova
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Gestione dell’HCC: i problemi
1. Sorveglianza? E come?1. Sorveglianza? E come?2. Prevenzione: si o no?2. Prevenzione: si o no?
3. 3. Radiologia o biopsia?Radiologia o biopsia?44. . StagingStaging : : sTCsTC, RMN o , RMN o lipiodollipiodol --TACTAC oo……....5. Resezione, trapianto o trattamento 5. Resezione, trapianto o trattamento
locoregionalelocoregionale ??6. RFA o PEI ?6. RFA o PEI ?7. La Tace 7. La Tace èè utile ?utile ?8. 8. TamoxifeneTamoxifene , , megestrolomegestrolo ,,
octreotideoctreotide , , ……..?..?
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Biopsia. Si o no ?
EASL AISF GENE*
All lesions < 2 cm
Se sCT, RMN, US ed AFP
dubbi
Sempre 50%
All doubtful cases
sTC dubbia 18%
For molecular profile and risk
In caso di ter. aggressive 32%
* GRUPPO collaborativo EPATOCARCINOMA NORD-EST
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Surveillance and recall strategy for HCC
> 1cm Normal AFPIncreased AFP**
Spiral CTUS/3m
< 1cm
Surveillance US+AFP/6m
AFP > 400 ng/mLCT-MRI-Angiography
FNAB
No HCC
* Available for curative treatments if diagnosed with HCC ** AFP levels to be defined
*** Pathological confirmation or non-invasive criteria
HCC***
< 2cm > 2cm
No noduleLiver nodule
Cirrhotic patients * US+AFP/6m
Bruix et al. J Hepatol 2001
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HCC: vascolarizzazione arteriosa
F.P. ???F.N.???
In calo con le nuove tecnologieMacchina-dipendenti !!!Operatore-dipendenti !!!
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AlfaFetoproteinaAlfaFetoproteina nellnell’’HCCHCC
0
10
20
30
40
50
<20 ng 20-200 201-400 >401
AFP ng/ml
Distribuzione di 1158 pazienti con HCC per classi di AFPDistribuzione di 1158 pazienti con HCC per classi di AFP
Italica
%
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aFPaFP nellnell’’HCCHCC
0
20
40
60
< 2 cm 2-3 cm 3-5 cm >5 cm
AFP >400 ng/ml
Distribuzione di 1158 pazienti per classe di Distribuzione di 1158 pazienti per classe di ChildChild--PughPughe dimensioni del nodulo principalee dimensioni del nodulo principale(risultati (risultati validativalidati in serie interne)in serie interne)
0
20
40
60
1 nodulo 2-3 noduli >3 noduli diffuso massivo
AFP >400 ng/ml
p<0,0001p<0,0001 p<0,0001p<0,0001
%
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aFPaFP e sopravvivenza nelle sopravvivenza nell’’HCCHCC
0 30 60 90 1200,00
0,25
0,50
0,75
1,00
Survivor
Times
1
2
3
4
Pazienti non trattati (p<0,0001)
dd
0 50 100 1500,00
0,25
0,50
0,75
1,00
Survivor
Times
1
2
3
4
Pazienti sottoposti a trattamento p <(0,0001)
AFP MEDIANA0-20 ng/ml 12 mesi21-200 ng/ml 13 mesi201-400 ng/ml 10 mesi> 400 ng/ml 5 mesi
AFP MEDIANA 0-20 ng/ml 33 mesi 21-200 ng/ml 26 mesi 201-400 ng/ml 20 mesi > 400 ng/ml 9,2 mesi
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Seeding ???
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Seeding and biopsy
The risk of seeding appears limited according to the currentl y availableepidemiological data; this should be considered. The be st accuracyin the sampling of hepatocellular carcinoma nodules is o btained bycombining smear cytology and microhistology…… .Seeding………… against the risk of false-positive diagnosis of malignancy based on imaging studies alone.
GUT 2004
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Fine-needle biopsy in focal liver lesions: the usefulness of a screening programme and
the role of cytology and microhistology.
When both cytological and microhistological examinations were performed, the positive correlation between the two techniques was 80%, with a slightlyhigher sensitivity for microhistology (93%)
Ital J Gastroenterol. 1995
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HCC diagnosis and staging in the 2000s
��Tumor Tumor yesyes //notnot��Tumor Tumor burdenburden��LiverLiver functionfunction��Tumor Tumor biologybiology ??????
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New staging systems for HCC: any role for tumor biology ?
0
20
40
60
80
100
12 24 36 48 60
p53 - p53 < 10 p53 > 10
p53 overexpression
Months
%
JIM, 2004
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New staging systems for HCC: any role for tumor biology ?
�� CoxCox multiple multiple regressionregression analysisanalysisTNMTNMOkudaOkudaChildChildCD44CD44MIB1 (Ki67)MIB1 (Ki67)GradingGrading
�� p53 single p53 single independentindependent predictorpredictor of of survivalsurvival (p=0.0048)(p=0.0048)
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New staging systems for HCC: any role for tumor biology ?
Parameters n Overall survival rates %
1-year 3-year 5-year
P53 expres. - 110 88.8 66.3 60.6
+ 86 83.5 57.3 42.9
++ 13 60.0 46.7
+++ 13 38.5 12.3
Qin LX, W.J.Gastroenterol. 2002
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New staging systems for HCC: any role for tumor biology ?
0
20
40
60
80
100
12 24 36 48 60
G1 G2 G3
Grading
Months
%
JIM, 2004
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��VascularVascular invasioninvasion and grading and grading determinedetermine outcomeoutcome after after OLTxOLTx forforHCC HCC ……((NeuhausNeuhaus, , HepatologyHepatology2001)2001)
��OLTxOLTx forfor the treatment of the treatment of moderatelymoderately or or wellwell differentiateddifferentiatedHCCHCC…… ((CilloCillo, , AnnAnn SurgerySurgery, 2004), 2004)
Tumor grading ?
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Gestione dell’HCC: i problemi1. Sorveglianza? E come?1. Sorveglianza? E come?2. Prevenzione: si o no?2. Prevenzione: si o no?3. 3. Quando Quando biopsiarebiopsiare ..
4. 4. StagingStaging : : sTCsTC, RMN o , RMN o lipiodollipiodol --TACTACoo…….., come esprimerlo?.., come esprimerlo?
5. Resezione, 5. Resezione, OLTxOLTx , , locoregionalelocoregionale ??6. RFA o PEI ?6. RFA o PEI ?7. La Tace 7. La Tace èè utile ?utile ?8. 8. TamoxifeneTamoxifene , , megestrolomegestrolo ,,
octreotideoctreotide , , ……..?..?
![Page 20: La cirrosi virale: prevenzione e terapia. Epatocarcinoma ... Point/HCC e STAGING.pdf · I°Corso AIGO in Epatologia La cirrosi virale: prevenzione e terapia. Epatocarcinoma: algoritmo](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013018/5c6e1eb909d3f214088c359b/html5/thumbnails/20.jpg)
Staging
EASL AISF GENEUS + sCT sCT
RMN dinamica(contr.paramagn)
sCT/dRMN 32%Solo sCT 50%
Dynamic MRI>< sCT
USdoppler/colorD
power D/levovist
13% lipiodol CT
No angiography or lipiodol-CT
No angiografia,arterioTC,portoTC
or lipiodol-CT
5% laparoscopia
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Classificazione di Barcellona (BCLC)
IPerformance status
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Liver Transplantation (CLT / LDLT)
Symptomatic treatment
Okuda 3, PS >2, Child-Pugh C
Terminal stage (D)
Okuda 1-2, PS 0-2, Child-Pugh A-BSTAGES A - C STAGE D
Normal
Locoreg
Curative Treatments50% - 75% at 5 years
Single 3 nodules <3cm
Portal pressure/ bilirubinAssociated
diseasesIncreased
No Yes
Early stage ( A)Single or 3 nodules < 3cm, PS 0
Intermediate stage (B)Multinodular, PS 0
Chemoemb.New
Agents
Advanced stage (C)Extrahep. HCC, PS 1-2
Extrahepatic disease
No Yes
Randomized controlled trials40% - 50% at 3 yr vs 10% at 3yr
Resection PEI/RF
HCC
BCLC Staging and Treatment Strategy
Semin Liver Dis 1999, Hepatology 2002
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Survival in untreated HCC
patients
Llovet, Lancet 2003
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Life expectancy in untreated earlyHCC
Llovet, Lancet 2003
![Page 25: La cirrosi virale: prevenzione e terapia. Epatocarcinoma ... Point/HCC e STAGING.pdf · I°Corso AIGO in Epatologia La cirrosi virale: prevenzione e terapia. Epatocarcinoma: algoritmo](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013018/5c6e1eb909d3f214088c359b/html5/thumbnails/25.jpg)
Intermediate stage HCC ?
14%14%28%28%47%47%J.I.MJ.I.MITALICAITALICA
17%17%27%27%63%63%BCLC IIBCLC II
50%50%65%65%80%80%BCLC IBCLC I
III III yearyearsurvivalsurvival
II II yearyearsurvivalsurvival
I I yearyear
survivalsurvival
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CLIP scoring systemScore
Variable 0 1 2
Child-Pugh A B C
Tumormorphology
Uninodular< 50%
Multinodular< 50%
Massive or> 50%
AFP (ng/dL) < 400 ng/dL > 400 ng/dL
Portalthrombosis
No Yes
Add each individual value, score 0 to 6
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CLIP score: a new prognostic system
Median Range
CLIP 0 43 37-48 CLIP 1 32 25 – 38 CLIP 2 17 14 - 19 CLIP 3 5 4 – 5 CLIP 4 3 1.5 – 4
CLIP 5-6 1 1 – 1
CLIP group, Hepatology 1998
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Survival curves by CLIP staging
0
20
40
60
80
100
12 24 36 48 60
CLIP O CLIP I CLIP 2CLIP 3 CLIP 4 CLIP 5
Farinati, Cancer, 2000
Months
%
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BCLC o CLIP?
++--20052005GUTGUTTateishiTateishi
====20032003EJGHEJGHRabeRabe
--++20042004J.HepatJ.HepatCilloCillo
====20042004JIMJIMGianniniGiannini
====20042004DMWDMWCaselitzCaselitz
--++20052005GUTGUTGriecoGrieco
CLIPCLIPBCLCBCLCYearYearJournalJournalAuthorAuthor
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TNM forOLTxPTS TNM
15 I
19 II
11 IIIa
13 IVa
2 recurrences, 1 in stage I end1 in stage 3a
Llovet, Hepatology 1998
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1)bilobarity2) size of the greatest tumor (2 to 5 cm and > 5 cm)3) vascular invasion(micro/macroscopic). Prognostic risk score (PRS) was calculated
from the relative risks of multivariateanalysis.
Tumor recurrence risk:
grade 1: PRS = 0 to < 7.5;
grade 2: PRS = 7.5 to < or = 11.0;
grade 3: PRS > 11.0 to 15.0;
grade 4: PRS > or = 15.0; and
grade 5: positive node, metastasis, or margin.
Iwatsuki, J.Am.Coll.Surg, 2000
Staging
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New staging systems for HCC
�� GroupeGroupe EtudeEtude et et TraitmentTraitment CarcinomeCarcinomeHepatocellulaireHepatocellulaire ::
KarnovskyKarnovsky
BilirubinBilirubinAlkalineAlkaline phosphatasephosphatase 3 3 riskrisk --groupsgroupsAFPAFPPortalPortal thrombosisthrombosis
J. Hepatol, 1999
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New staging systems for HCC: the surgical patients
Stage DescriptionStage 1 Single, no vascular invasion
Stage 2 Solitary or multiple,segmental portal thrombosis
Stage 3 Major vessel involved,LN +
Stage 4 Distant metastasis
Izumi, Gastroenterology, 1994Staudacher, Tumori, 2000 ?
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Gestione dell’HCC: i problemi
1. Sorveglianza? E come?1. Sorveglianza? E come?2. Prevenzione: si o no?2. Prevenzione: si o no?
3. 3. Quando Quando biopsiarebiopsiare ? Sempre (?)? Sempre (?)4. 4. StagingStaging : : sTCsTC, RMN , RMN CLIP e/o BCLCCLIP e/o BCLC5. Resezione, trapianto o trattamento 5. Resezione, trapianto o trattamento
locoregionalelocoregionale ??6. RFA o PEI ?6. RFA o PEI ?7. La Tace 7. La Tace èè utile ?utile ?8. 8. TamoxifeneTamoxifene , , megestrolomegestrolo ,,
octreotideoctreotide , , ……..?..?
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Surveillance and recall strategy for HCC
> 1cm Normal AFPIncreased AFP**
Spiral CTUS/3m
< 1cm
Surveillance US+AFP/6m
AFP > 400 ng/mLCT-MRI-Angiography
FNAB
No HCC
* Available for curative treatments if diagnosed with HCC ** AFP levels to be defined
*** Pathological confirmation or non-invasive criteria
HCC***
< 2cm > 2cm
No noduleLiver nodule
Cirrhotic patients * US+AFP/6m
Bruix et al. J Hepatol 2001
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Surveillance and recall strategy for HCC
Any size, any aFP
Treatable Normal AFPIncreased AFP**
Spiral CTCT scan
Large size, untreatable, aFP> 400
Surveillance US+AFP/6m
CT-MRI
FNAB
TREATMENT
Contra for FNAB
No noduleLiver nodule
Cirrhotic patients * US+AFP/6m
Modified from Bruix et al. J Hepatol 2001
HCC
STOP
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What about tomorrow ?
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Diagnosi-staging-(trattamento)
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HCC diagnosis and staging in the 2000s
��Tumor Tumor burdenburden��LiverLiver functionfunction��Tumor Tumor biologybiology
www.gastropadova.itwww.hcc-infohelp.org