La constipation et l’encoprésie
chez l'enfant
Dre Julie Castilloux
Gastroentérologue pédiatrique
Centre mère-enfant-soleil CHU de Québec
3 mai 2019
Conflits d’intérets potentiels
J’ai une affiliation ou des intérêts avec
une/des société(s) commerciale(s)
Conférencière pour Janssen 2018
Formation donnée pour Abbvie 2018
Objectifs
Définir la constipation fonctionnelle et l’encoprésie chez
l’enfant
Reconnaître les Sxs et signes physiques suggérant une
cause organique
Identifier les investigations pouvant être pertinentes
Appliquer et prescrire les différents traitements en
pédiatrie
Via
des cas cliniques
La Constipation
15% des enfants qui vont avoir constipation
3% des consultations chez le md
10-25% des consultations chez les Gastro-ped
Une des 10 raisons les plus fréquentes en ped
Levy, Ped Health 2017
Comment définit-on la constipation?
Critères de Rome IV : 2016
Durée x 1 mois
≥ 2 critères
2 selles ou moins / semaine
1 incontinence fécale / semaine
Se retenir
Selles dures ou douloureuses
Fécalome
Bloquer la toilette Hyams gastroenterol 2016
Zeevenhooven Ped Gastr Hep Nut 2017
Les causes
> 95% des cas = Constipation fonctionnelle
NON organique
Chercher l’organicité via le questionnaire et l’E/P
Si absence de Sxs + Sgs Alarme ≠ Tests
Excessivement rare que investigation nécessaire
Tabbers JPGN 2014
Élément clés : Red Flags
Début < 1 mois
Méco > 48h chez bb à terme
Hx fam de hirschsprung
Selles explosives ou en ruban
Rectorragies sans fissure anale
RSP
Ballonnement abdominal sévère
Vo associés
An colonne / ROT-Forces m.inf AN
An anale / Prolapsus rectal
Tabbers JPGN 2014
On va faire différemment !
Cas cliniques
Samuel
2 mois
Samuel 2 mois
Constipation depuis la naissance
Samuel : Hx
Grossesse sp / échos N
Terme
Méconium au 3e jour de vie
Allaité, pas solide
ATCD Fam : sp
Samuel : suite histoire
Selles seulement avec aide
Parfois explosives
Plusieurs petites selles pâteuses/jr (ruban)
Pas de tx essayés
Pas fissure
Mictions / jet urinaire ok
Pas de sxs respiratoires
Samuel : E/P
Courbes croissance : N
ORL / Thyroïde : N
Cœur / Pms : N
Abdo : nettement ballonné
Colonne N
Anus N / TR serré puis selles au bout doigt
ROT m.inf N / pas clonus
Fonctionnelle ?
Normal vu que allaité ?
Intolérance aux prot lait vache ?
FKP ?
Dyschézie infantile ?
Hirschsprung ?
Les selles d’un bébé allaité
Très variable
10x/jr ad 1 selle q 10 jours
Mais cas rapporté ad 32 jours pas selle
Il faut par contre que bb ASX par ailleurs
• Pas Vo, croissance N, pas ballonné, E/P N
• Juste allaité sans solide ni lait formule
• > 2 sem de vie Zeevenhooven PGHN 2017
Tabbers JPGN 2014
Dyschézie infantile
Bb < 9 mois (Rome IV)
Efforts / pleurs
X > 10 min puis selle molle
Bb en bonne santé par ailleurs
Due à immaturité / incoordination pression
abdo et relaxation plancher pelvien Hyams, Gastroenterol 2016
FKP
Bcp + rare de se présenter avec constipation
Versus avec diarrhées / stéatorrhée
Atcd iléus méconial
Retard staturo-pondéral
Infections pulmonaires
Van der Doef, Curr Gastr Rep 2011
Intolérance protéines de lait de vache
Rare que donne seulement constipation
Données controversées
Il faut absence de Red flags
Non IgE médiée : pas de test dispo
Essai de 2-4 semaines hydrolysat
Iacono J Ped 1995. Simeone Arch Dis child 2008.
El Hodhod Ped all Immunol 2010. Irastorza JPGN 2010
Mx de Hirschsprung
Défaut de migration des cell ganglionnaires
Défaut de relaxation du sphincter interne
Wordpress.com
Mx de Hirschsprung
3 Sxs classiques
Retard d’évacuation du méconium > 48h
• Mais 50% des hirschsprung ont méco N
Ballonnement
Vomissements
Mx de Hirschsprung
Tests diagnostiques
Lavement baryté
• Aide si AN / zone transition
• r/o autres causes
Manométrie Ano-rectale
• Dès âge de 1 mois / 3-4 kg
Biopsie rectale
• Succion ou chx
Researchgate.net
Samuel 2 mois
Manométrie Ano-rectale
AN : absence du RRAI
• Réflexe recto-anal inhibiteur
Confirmation par biopsie rectale Chx
Absence de cellules ganglionnaires
Samuel = Mx de Hirschsprung
Tx : Chx : Abaissement colo-anal + résection
Complications post-op
Dermatite fessière
Entérocolite
• Diarrhées, ballonnements, fièvre, rectorragies
Incontinence fécale / diff entraînement propreté
2e cas
Nathan
Nathan
Garçon de 8 ans qui consulte
pour des diarrhées dans ses bobettes
Dépister l’encoprésie
L’émission involontaire de selles chez
un enfant ≥ 4 ans d’âge développemental
Rome IV
X 1 mois
Par rétention ou non
Non expliqué par Mx organique
Hyams gastroenterol 2016
Zeevenhooven Ped Gastr Hep Nut 2017
Nathan : Hx
Grossesse N : terme
Aucun ATCD perso
TDAH suspecté (pas Rx)
Selles dures lors entraînement propreté
S’est retenu ++
Depuis entrée école : selles ds ss-vêtements
Nathan : Hx
# selles /jr - texture: ??? (parents ignorent)
Nathan dit : pas à chaque jour… forme ?
Refuse d’utiliser toilette école
Ne s’essuie pas seul
Sent envies défécation : intermittente
Préfère jouer à l’écran que d’aller à la toilette
Ça ne le dérange pas !
Échelle
de
Bristol
Nathan Type 1 ou 2 (ds toilette)
Nathan 8 ans : Hx
Urines : incontinence diurne et nocturne
Bon jet / urine debout
Pas de sxs neurologiques m.inf
Pas de trauma médullaire
Alimentation variées : fibres ok
Hydratation ok
RDS : négative
Nathan E/P
Courbes croissance N
Gorge / cou thyroïde N
Cœur-pms : N
Abdo selles +++ Flanc G
Colonne : N
ROT m.inf N, pas clonus
Anus :
réflexe anal + / position N
TR : tonus N / selles +++ pâteuses ds ampoule rectale distendue
/ absence de masse pré-sacrée
Toucher rectal à tous ???
NON
Sauf si Sxs / Sgs d’alarme
Constipation intractable
MAIS : Important de regarder l’anus
Lien de confiance avec enfant / lui expliquer
Tabbers JPGN 2014
Encoprésie
et Énurésie diurne + nocturne
2re à constipation d’allure fonctionnelle
et inattention
Investigation pour Nathan?
Pas de sxs et sgs d’alarme
Pas besoin d’investigation
RX abdo ?
Si enfant non examinable
• Doute fécalome / très obèse / Abus / Anxiété
Parents qui ne croient pas au dx
Inquiétude du md (rare)
Constipation fonctionnelle
Pas de mx organique sous-jacente
Périodes clés
Intro solides bb
Entraînement propreté
Entrée scolaire
Stresseurs / selles douloureuse ++
Tabbers JPGN 2014
Associé à Constipation fonctionnelle
Tr développemental:
TDA, Tr cognitif, TSA, DI
Situationnel
Attitude parentale, phobie toilette, etc.
Dépression
Abus sexuel
Tendance familiale
Tabbers JPGN 2014
Tx Constipation et Encoprésie
Explications !!!
Tx constipation avec Rx
***Routine ***
The Poo in You : site web du Naspghan
Expliquer et dessiner
Vidéo sur le web
Selle
rectale
Étire rectum
Envie
(cerveau)
Prise de décision
Défécation ou
attendre
Physiopathologie de l’encoprésie
Selles dans rectum étiré
Aucune sensation
Débordement des selles
***ROUTINE ***
Profiter du reflexe gastro-colique
(après les repas)
3-5 minutes bid-qid
Chronomètre
Rappel (parents/montre)
Concentré : pas écran !
♂ : URINER ASSIS
Banc pour les pieds
Doit vouloir guérir ! Odeur
Doit s’essuyer seul
Doit accepter de s’asseoir à la
toilette de l’école et ailleurs
Ne pas cacher les sous-
vêtements souillés
Tx NON médicamenteux
Alimentation N en fibres
Fibres : 0.5 g/kg
ou 5g + nb années d’âge (25-30g)
Pas succès juste avec ceci
Hydratation N
Éviter déshydratation
Exercice N
Pas efficacité probiotiques
Tabbers JPGN 2014
Traitement de la constipation
Tx de désimpaction
Peg3350 ou lavements ir
Multiples protocoles de tx
Peg3350 : 1.5 g/kg die x 3 à 6 jours
Tx i.r. q 2-3 jours x 5 doses ou die x 3-6 jours
microlax, fleet, bisacodyl suppo
et commencer tx osmotique p.os
Tx alterné répété x 5 cycles
Jr1 : Lavement fleet huileux
Jr2 : Bisacodyl i.r
Jr3 : Bisacodyl p.os
Tabbers JPGN 2014
Protocole de ste-justine
Tx i.r. à l’urgence
Sodium phosphate (Fleet)
Microlax
Suppo bisacodyl
Lavement évacuant NaCl 0.9% 6-12 ml/kg ad 500ml
Seul : idéal chez < 2ans
Avec Huile minérale 30 à 60 ml
Prudence avec acétylcystéine et savon
Pas sécuritaires en pédiatrie
• Lavement de peroxyde
• Mélasse et lait, air, café, etc.
DANGER de colite
ischémique, Choc
hypovolémique et allergie
Pas de lavements
osmotiques si < 2ans
Walker JPGN 2003
Tx d’entretien
Avec un laxatif osmotique
Tx laxatifs p.os
Osmotiques
Peg3350 :
• 0.7-1 g/kg/jr div die
Lactulose :
• 1-3 cc/kg/jr div die ou bid
Lait de magnésie : environ 1 cc/kg die ou divisé
• 2-5 ans : 5-15 cc/jr (si 400mg/5ml)
• 6-11 ans : 15-30 cc/jr
• >12 ans : 30-60 cc
On ajuste la quantité de laxatifs selon la
texture et nb de selles DANS LA TOILETTE!
Gordon Cochrane database 2016,
Tabbers JPGN 2014
Tx laxatifs p.os
Émolients
Huile minérale ou lansoyl :
• 1-3 cc/kg/jr (>1an / déglutition ok)
Colace : rare : environ 5 mg/kg/jr bid
Stimulants
Senné: (5cc = 8.6mg = 1 co)
• 2-6 ans: 2.5-5cc/jr
• 6-12 ans: 5-10cc/jr
• > 12 ans : 5-20cc/jr
Bisacodyl :
• 5 mg si <50 kg ou 3-10 ans
• 5-10 mg si >50kg ou >10 ans
Gordon Cochrane database 2016
Tabbers JPGN 2014
Tx laxatifs i.r.
Fleet : pas avant 1 à 2 ans
2.5 cc/kg : < 10 ans : fleet ped (65 cc)
>10 ans : fleet adulte (130 cc)
Bisacodyl suppo :
5 mg si 2-12 ans / 10 mg >12 ans
Microlax :
> 3ans : 5cc (demi-dose avant)
Huile minérale (fleet huile 130ml)
2-11 ans : 30-60 ml / > 11 ans : 60-150 ml
Tabbers JPGN 2014
Tx constipation / encoprésie
Importance du suivi
Calendrier
Ça va être long : Patience
Parfois besoin d’aide psycho ou T.E.S
Nathan : suite
Explications ++ à toute la famille
Dessin + dépliant
*** ROUTINE ***
Apprendre à s’essuyer seul
Doit uriner assis
Tx ir : fleet ir q 2-3 jours x 4-5 doses
Peg 3350 17g p.os die x plusieurs mois
À ajuster selon texture et fréquence selles toilette
Avec un suivi rapproché nécessaire
Chloé
15 ans
Chloé 15 ans
Constipation sévère x 2 mois
Pas évènement déclencheur
Bonne santé
Aucun Rx
ATCD fam sp
Rappel pour HMA
Selles
1 x / sem et moins, dures et douloureuses
Fissures
Pas blocage toilette
Dlr abdo, nausée, perte appétit, perte pds
Difficulté miction / pas incontinence U + F
Absence de menstruations x 3 mois
Fibres et hydratation ok
Suite HMA
Tx essayés
Suppo glycerine
Laxaday 17 g die x 1 mois
* ORGANICITÉ *
Chloé E/P
↓ IMC 10e Perc / poids 5e / Taille 10e
Thyroïde un peu augmentée
Cœur-Pms N
Abdo : ballonnée / selles +++ 2 flancs / sensible
ROT m.inf : difficile mais 1+ / pas clonus
Colonne N
Anus : N / Tonus ↓?
Chloé 15 ans
Abus sexuel?
Trouble médullaire?
Hypothyroïdie?
Masse abdominale?
Enceinte?
Coeliaque?
TCA?
Tr. Métabolique?
Hx
IRM lombo-sacrée
TSH
Écho abdo
B-HCG
TTG + IgA totaux
Hx
Ions / Ca
Chloé
Hx : pas de TCA ni Abus sexuel
βHCG + TTG + IgA + TSH + Ca + ions = N
RX abdo
Masse ovarienne
Echo abdo : tératome ovarien effet compressif
• Référée en gynéco
Causes de constipation en pédiatrie
Fonctionnelle
Malformation congénitale
Anus antérieur, imperf anale, sténose anale
Métabo : Mx coeliaque, hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie
An médullaire : moelle ancrée, myeloméningocèle, syringomyélie,
Rx : chimiotx, fer, diurétiques, sucralfate, anticholinergiques, etc.
Hirschsprung
FKP
Neuropathie, myopathie, POIC, Mx mitochondriale, ganglioneuromatose (MEN2b)
IPLV
An tissu conjonctif : Ehler-Danlos, sclérodermie, LED
Masse abdomino-pelvienne : tératome pré-sacré, NBL, Néo, etc.
An paroi abdo : Gastroschisis / Prune-Belly
Grossesse / Tr conduite alimentaire / Abus sexuel
Quand référer ?
Si red flag
Si suspicion organicité
Si constipation réfractaire
En Gastro-ped
Si étiologie chirurgicale suspectée : chx-ped
Avons-nous atteint nos objectifs ?
Définir la constipation fonctionnelle et l’encoprésie chez l’enfant
Reconnaître Sxs et signes physiques suggérant cause organique
Identifier les investigations pouvant être pertinentes
Appliquer et prescrire les différents traitements en pédiatrie
Messages clés
La constipation s’investigue par Hx et E/P
Bien expliquer aux parents + enfants
C’est la clé du succès !