LA DOULEUR
PRINCIPES DE TRAITEMENT
en SOINS PALLIATIFS
AE 12-092
Principes :
• Conserver le plus possible l’autonomie du patient privilégier la voie orale
• Ne pas attendre la plainte prévenir : administration à horaires fixes entredoses pour douleur instable
• Prescrire le bon niveau de l’OMS• Penser aux co analgésies• Prévenir les effets secondaires• Informer le patient• Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps
AE 12-093
Traitement de fond : morphine à libération prolongée
Entre dose : morphine à libération immédiate
Douleur de fond
Pics douloureux transitoires
AE 12-094
Classification des antalgiques
AE 12-095
Ordonnances sécurisées
• Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) :– Papier filigrané– Numéro de lot sur chaque ordonnance– Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de l’ordonnance – Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur
commande à usage professionnel
• Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les « carnets de toxiques » délivrés par les Conseils départementaux de l’Ordre des Médecins
• Rédaction :– La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin d’éviter
toute modification par le patient– Les ratures et surcharges sont interdites
• Validité de l’ordonnance :– Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit– Délai de carence– Chevauchement
* fournies par la SS
AE 12-096
Papier filigrané
Numéro de lot (sur chaque ordonnance)
nombre de substances prescrites
AE 12-097
Monsieur Gilles Antal
Skenan LP trente (30)mg gélule
Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours
05/12/09
1
AE 12-098
Monsieur Gilles Antalordonnance complémentaire à la prescription du 05/12/09. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan
Skenan LP soixante (60)mg gélule
Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours
1
10/12/07
Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur l’ordonnance. Ainsi dans le cas d’une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer :
AE 12-099
La MorphineNom commercial ® Dosages et formes Délai d’action
Durée d’action
Action brève Morphine amp. inj. (SC/IV) à 0,5, 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg
5 à 20mn / 4h
amp. buv. à 10 et 20 mg 30mn / 4h
Morphine Aguettant
Sirop à 5mg/ml 30mn / 4h
Actiskenan gél. à 5, 10, 20 et 30mg 30mn / 4h
Sevredol cp à 10 et 20mg (sécables) 30mn / 4h
Oramorph Sol buv à 10, 30 et 100mg/5ml (unidoses de 5ml)
Sol buv à 20mg/1ml (=16 gttes)
30mn / 4h
Action retardée Moscontin LP
Skenan LP
cp à 10, 30, 60, 100 et 200mg 2 à 3h / 12h
Kapanol LP gél. à 20, 50 et 100mg 2 à 3h / 24h
AE 12-0910
• Si la voie orale n’est plus possible :
– Morphine orale / sc = 2 / 1
– Morphine orale / IV = 3 / 1
AE 12-0911
Les autres opioïdesactivité
antalg
/ Morph.
Nom
commercial ®
Dosages et formes Délai d’action
Durée d’actionDurée d’action
fentanyl 100 Durogésic, Matrifen
Actiq
Abstral
patchs à 12, 25, 50,75 et 100µg
cp. avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg
cp. sublinguaux à 100, 200, 300, 400, 600 et 800µg
24 à 72h / 72h72h
15mn / 2 à 4h2 à 4h
15mn / 2 à 4h2 à 4h
buprénorphine 30 Temgésic cp. à 0,2mg
inj. à 0,3mg sc, IM ou IV
15 à 45mn / 6 à 8h
10 à 15mn / 6 à 8h
hydromorphone 8 Sophidone LP gél. à 4, 8, 16 et 24mg 1 à 2h / 12h12h
oxycodone 2 Oxycontin LP
Oxynorm
cp. à 5, 10, 20, 40, 80 et 120mg
gél. à 5, 10 et 20mg
inj. à 12, 20, 50 et 200mg sc, ou IV
2 à 3h / 12h12h
30 à 60mn / 3 à 5h3 à 5h
nalbuphine 1 Nalbuphine inj. à 20mg sc, IM ou IV 2 à 3mn (IV) 15 à 30mn / 3 à 6h
pethidine 0,1 Péthidine amp. IM à 100mg 20 à 60mn / 3 à 4h3 à 4h
AE 12-0912
Opiacés : relation dose - effet
• Agoniste pur :
• Agoniste antagoniste :• Agoniste partiel
% Réponse maximale
Dose
Effet plafond
effet dose dépendant
pas d’effet plafondeffet plafondinteractions avec agonistes purs - risque de sevrage
AE 12-0913
Instauration d’un traitement de morphine per os
Instauration d’un traitement de morphine per os
Posologie initiale : 1 mg/kg/24h(1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée)
• soit pour un patient de 60kg : 60mg= 30mg de morphine LP toutes les 12h
= 10mg de solution de morphine toutes les 4h
AE 12-0914
• En cas d'antalgie insuffisante : – traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI
SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée d’action : 4 heures) – dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4
heures
• Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP
• Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50%
Adaptation des doses : les entredoses
Adaptation des doses : les entredoses
jusqu’à
sédation de
la douleur
AE 12-0915
Effets secondaires des opiacés
FREQUENCE ACCOUTUMANCE TRAITEMENT
Constipation 95% Non Laxatifs
Nausées, vomissements
30% Oui Halopéridol
Métoclopramide
Confusion 20% Non Supprimer les autres sédatifs
Hallucinations 1% Non Rotation morphine
Halopéridol
Rétention aiguë d’urine
? Oui Surveillance
Sonde urinaire
et les autres…
AE 12-0916
La constipations sous opiacés
• Effet secondaire quasi systématique (95%)
• Dose-dépendant
• Pas de tolérance ou habituation
Doit être prévenue systématiquement dés la prescription
AE 12-0917
Constipation : thérapeutiques (1)
• Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant
– Huile de paraffine: Lansoyl ®, Lubentyl ®
– Osmotiques: Duphalac ®, Forlax ®, Importal ®, Lactulose ®, Sorbitol ®, Transipeg ®
• Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion d’eau
– Anthraquinoniques: Tamarine ®, Modane ®
– Bisacodyl: Contalax ®, Dulcolax ®
– Docusate de Na: Jamylène ®
• Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation
– Eductyl ®, Microlax ®, Rectopanbiline ®
• Lavements– Normacol ®
• Autres : – PEG : Colopeg ®, Klean-Prep ® , Fortrans ®
– X-Prep ®, Prepacol ® , – Cholinergiques : Mestinon ®, Prostigmine ®
– Naloxone per os: Relistor ®
AE 12-0918
Constipation : thérapeutiques (2)
• Principes– TT préventif régulier– Hydratation– Activité (si possible)– Doses à adpater
• Exemple de protocole (réseau « Quiétude »)– J1: laxatifs osmotiques– J3 : suppositoires + laxatifs stimulants– J5 : lavement
doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques
AE 12-0919
Douleur : les faits
• 200 000 nouveaux cas de K par an– 30 à 45% des patients vont souffrir aux
stades précoces et intermédiaires de la maladie
– 75 à 90% au stade avancé– Chez 60% d’entre eux, la douleur est
instable.• (Riley J, et al. Sydney 2005)
AE 12-0920
La résistance à la morphine
Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades,
dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples :– Facteurs mécaniques– Association à des douleurs de déafférentations– Anxiété– Mauvaise tolérance– Résistance au produit
Rotation des opioïdesRotation des opioïdes
AE 12-0921
La rotation des opioïdes (1)
• Pour les deux dernières causes , on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients.
97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde
AE 12-0922
La rotation des opioïdes (2)
• Bases physiologiques :– Théorie des récepteursThéorie des récepteurs: il existe des sous types
de récepteurs µ pour lesquels les différents types de morphine n’auraient pas la même affinité. Le changement d’opioïde pourrait entrainer la mise au repos de certains et l’activation d’autres.
– Théorie des métabolitesThéorie des métabolites: déplacement des métabolites actifs des récepteurs µ par des métabolites inactifs activité antalgique
AE 12-0923
La rotation des opioïdes en pratique :
• Changement de produit -> tables d’équivalence))
AE 12-0924
AE 12-0925
La rotation des opioïdes en pratique :
• Changement de produit -> tables d’équivalence)
– Morphine orale– Hydromorphone– Fentanyl– Morphine à la
Pompe(PCA)– Oxycodone
AE 12-0926
La rotation des opioïdes en pratique :
• Changement de produit -> tables d’équivalence)
– Morphine orale– Hydromorphone– Fentanyl– oxycodone
• Changement de voie d’administration– per os– transdermique– sous-cutanée– IV (à la pompe)
AE 12-0927
Arrêt des opioïdes
! attention au syndrome de sevrage
Diminuer progressivement les
posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours
! attention au syndrome de sevrage
Diminuer progressivement les
posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours
AE 12-0928
Les douleurs neurogènes
• En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux.
• Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés.
• On distinguer les douleurs neurogènes :– d’origine périphérique
– d'origine centrale :
• par déafférentation
• dystrophiques
AE 12-0929
Tt des douleurs neurogènes• Traitement opiacé
– monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration)
– Les doses sont souvent élevées , témoignant d’une résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas , pas de réponse thérapeutique.
• Médicaments adjuvantsleur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés
rencontrées dans ces douleurs persistantes.• antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl™) , imipramine (Tofranil™), desipramine (Pertofran)
paroxetine (Deroxat™), maprotiline (Ludiomil™), gabapentine (Neurontin™),
• anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil™), flecaïnide (Flecaïne ™),
• anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol™), phenytoïne (Di-hydan™), acide valproïque (Dépakine™) gabapentine(Neurontin)
• Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan™)
• anesthésique : ketamine (Ketalar™),
• Approche anesthésiqueblocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires
ou radiculaires
• Techniques de neuro-stimulation.• Techniques chirurgicales
Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie).
AE 12-0930
30,00€
AE 12-0931
L’Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®)
• X 2 / morphine ou doses de morphine /2 ???• Biodisponibilité per os élevée : 60-80% (30%
M)• Métabolite présent en petite qté utilisation
possible en cas IR légère à modérée• Tt départ : 10mg Oxycontin® tt les 12h + si
besoin 5mg Oxynorm® tt les 4 à 6h
AE 12-0932
Hydromorphone (Sophidone LP® )
• X 5 à 10 / morphine ou doses de morphine /5 à 10 ??
• Biodisponibilité per os : 35-60% (30% M)
• Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR
• Tt départ: 5 à 7,5 fois doses de M, tt les 3 j + si ADT interdoses M.
AE 12-0933
Fentanyl (Durogésic®, Actiq®)
• X100 / morphine ou morphine /100 ??• Pas de métabolite actif utilisation possible en cas IR
• Pour le patch (Durogésic®) :– Délai d’action 18 h, temps d’équilibre plasmatique 3j, au retrait du
patch il faut 17h pour diminuer de 50% le Con plasmatique– Biodisponibilité en patch 92% (30% M)– Tt départ: pour 30 à 90 mg de M ,patch 25 µg– Personne âgée , patch de 12,5 µg
• Pour la forme buccale (Actiq®) :– Délai d’action 5 à 15mn, durée 1 à 3h– Biodisponibilité 50% si frotté mais pas sucé– Pas de corrélation avec dose d’opioïde de fond quotidienne démarrer
par + petit dosage (200 µg)
AE 12-0934
Effets pharmacologiques des opiacés