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"“La Estimulación Cerebral Profunda en la Depresión, la Esquizofrenia o los Trastornos de la Alimentación”
Víctor Pérez Sola INAD Hospital del Mar. CIBERSAM
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Técnica
Colocación guía estereotáxica
Cálculo coordenadas target TC, RM y neuronavegador
Implante electrodo con anestesia local
Microrregistro actividad neuronal
Estimulación intraoperatoria
Implante del generador (anestesia general)
RMN cerebral post-operatoria
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Estructuras cerebrales relacionadas con la enfermedad mental
S.Haber & Rauch. Neupsypharma Reviews (2010) 35, 1–3
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Posibles Indicaciones en Psiquiatría
Trastorno obsesivo - compulsivo
Esquizofrenia
Trastorno depresivo
Anorexia Nerviosa
Tr. por consumo de sustancias
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CRITERIOS SELECCIÓN DE LA DIANA A ESTIMULAR EN AN
. Implicada en circuitos del estado de animo, ansiedad, y motivacion/recomprensa( Estudios de imagen funcional y preclínicos)
. Estructura donde los circuitos neuronales se concentren y convergen ( “Key node”)
. Estructura con facilidad para acceder quirúrgicamente
. Estructura donde haya experiencia previa en otras enfermedades mentales y DBS
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Indicación de DBS y Numero de publicaciones(año)
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DBS en Depresión
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Los estudios de Neuroimagenseñalaron las zonas mas implicadas en la depresión
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Bas
al 1 2 4 8 12 16 20 24
0
10
20
30N = 6
N = 4
Weeks
HA
MD
Mayberg et al., Neuron 2005
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Criterios de inclusión
• Edad entre 18 y 70 años.
Episodio Depresivo Mayor según DSM IV-TR.
Resistentes a tratamiento farmacológico con un nivel 4 del Índice
de Resistencia Thase o en los que esté contraindicada la TEC o
pacientes en los que la mejoría obtenida con TEC no se mantiene.
HDRS igual o mayor de 18.
Los pacientes no deben haber modificado su pauta de tratamiento
antidepresivo en el último mes.
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DEEP BRAIN STIMULATION IN TREATMENT-RESISTANT DEPRESSIVE DISORDERS
Maria J. Portella*, Dolors Puigdemont, Enric Álvarez, Víctor Pérez
Current Psychiatric Reviews
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Pre-implant
DBS implantation
6 months Cross over End
Patients swich-off who relapse go swich-on
A. One patient OFF-ON relapse at the end OFF phaseB. One patient ON-OFF relapse at the beginning OFF phase
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two patients relapsed during the off-stimulation arm
0
5
10
15
20
25
HR
SD
_17
Pre-DBS ON-Stimulation OFF-Stimulation
Baseline Baseline
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DBS en Esquizofrenia
Prevalencia 1%
30% Resistente a tratamiento actual
Esperanza de vida < en 15-20 años
10 % de los pacientes se suicidan
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Estudio tolerancia y eficacia ECP en Esquizofrenia
resistente (PI12/00042)Centro coordinador: Hospital de Sant Pau
Psiquiatría: Dra. I. Corripio, Dra A. Roldán, M. Rabella, A. Alonso, Dr. E. ÁlvarezNeurocirugía: Dr Rodrigo Rodríguez; Dr Joan Molet
Centro coordinado: FIDMAG
Peter Mackennan, Edith Pomarol, Salvador Sarró
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Diseño
• 8 patients with DSM-IV-TR diagnosis of schizophrenia that are:
- RESISTANT to at least two different atypical antipsychotics - Non-responders to CLOZAPINE in monotherapy/combination
- Non responders to electroconvulsive therapy
• Study design:
• Assessment:- Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)
- The Clinical Global Impression Scale (CGI)- Personal and Social Performance (PSP) Scale
- Global Assessment of Functioning (GAF)- Neuropsychological battery
- Stimulation parameters
• Symptomatic response to DBS is defined as having an improvement ≥25% on PANSS total score.
Estimulación Cerebral Profunda (ECP) en Esquizofrenia Resistente al Tratamiento (ERT)
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Corripio et. al.
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DBS en Anorexia Nerviosa
0-7 % de la población
40% se cronifican
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ANOREXIA NERVIOSA
1950 1970 2011
DBSLeucotomias y lobotomias prefontales
17 pacientes
Procedimientos ablativosExtereotaxia
Comites ética
6 pacientes ( 4 publicaciones)
. Talamolomía dorsomediales. Capsulotomía anterior
. Leucotomía limbica ( cingulo anterior)
24 pacientes ( 6 publicaciones)
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![Page 37: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/38.jpg)
Beca Instituto Carlos lll (FIS2016):“ Estimulación cerebral profunda en el cíngulo subgeniculado
y en el núcleo accumbens como tratamiento en pacientescon anorexia nerviosa cronica, severa y refractaria”
Nuestra ExperienciaServicio Psiquiatría Parc de Salut Mar
Servicio Neurocirugía Parc de Salut Mar
ITA
![Page 39: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/39.jpg)
Complejidad AN:
. Hetereogeneidad enfermedad, cormobilidades asociadas
. Subtipos
. Varias etiologías
. Cíngulo subgeniculado: AN restristiva, DM, patrón afectivo
. Núcleo accumbens: AN atracón/purga, TOC
![Page 40: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/40.jpg)
Criterios de inclusión1. Edad entre 18-60 años2. Diagnóstico de AN, tanto del tipo restrictivo como del tipo compulsión/purga definido por el DSM-V-TR3. Cronicidad : mínimo de 10 años de enfermedad.4. Resistencia al tratamiento, mostrado por uno o ambas de las siguientes situaciones:
. Mínimo de un periodo de 7 años en los que haya aceptado voluntariamente más de un programa de tratamiento hospitalario pero que no haya sido capaz de finalizar o que si que haya finalizado pero haya mostrado recaíal alta.
.SIituación clínica de inestabilidad médica, acompañado por el rechazo a participar en ningún programa de tratamiento, o poca respuesta a una ayuda medica intensiva, en un período mínimo de 2 años e incluyendo como mínimo 2 episodios de ingreso para alimentación involuntaria.
5. De gravedad extrema (IMC inferior a 15), o grave (IMC entre 15-15,99)6. Capacidad para firmar el consentimiento informado7. Capacidad para poder someterse a todas las pruebas y seguimientos del estudio
Criterios de exclusión1. IMC inferior a 13 en el momento de reclutamiento para el estudio.2. Psicosis en el momento actual o en el pasado.3. Enfermedad neurológica actual.4. Abuso y dependencia de sustancias o alcohol en el último año.5. Contraindicaciones para realizar una RM cerebral6. Presencia de arritmias cardíacas u otras afectaciones cardíacas, respiratorias, renales o endocrinas, como resultado de laAN o no, que comporte riesgo para el procedimiento quirúrgico.
7. Embarazo
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Pre-tto visita Aleatorizacion
Implantación
6 meses
Tt On
Tt Off
9 meses
Cruzado Fin estudio
Tt Off
Tt On
12 meses
Los pacientes en off que recaigan saldran de estudio y pasaran a fase on, los pacientes que recaigan en fase on saldran del estudio y se ajustaran los parametros
8 PACIENTES, seguimiento de estudio mínimo de 1 añoFase doble ciego
Resultado: peso y cormobilidades asociadas
![Page 42: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/42.jpg)
Reflexiones
![Page 43: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/44.jpg)
Antecedentes de la Psicocirugía
En 1960 ya se habían hecho (sólo en Estados Unidos)100.000, incluída la hermana de John F. Kennedy.
Walter Freeman, psiquiatra nortemericano,demostrando su técnica (lobotomíatransorbital).
![Page 45: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/45.jpg)
Lozano&Lipsman, Neuron 2013
![Page 46: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/47.jpg)
Lozano&Lipsman, Neuron 2013
![Page 48: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/48.jpg)
F. Gilbert, J Med Ethics 2012
![Page 49: “La Estimulación Cerebral Profunda - psiquiatria](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081606/62c3a5bd8e18f2246b6ba6ac/html5/thumbnails/49.jpg)
Aun faltan muchas respuestas….