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La gestione dei cateteri venosi
centrali
Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale
Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi
Direttore Dr. G. Battaglia
centraliDr. F. Milone
XXII Seminario Nazionale A.N.T.E. 31 marzo – 2 aprile 2014
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Stephen Hales (1677 – 1761)
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CVC temporaneo
IRA
IRC
FAV non ancora allestita
FAV non matura
Catetere peritoneale non utilizzabile
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CVC permanente
IRA
Quando si prevedono lunghi tempi di recupero della funzionalità renale
IRC
Quando non è possibile impiantare una Protesi o allestire Fav a breve termine
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Poster 2008/2011
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Choice of Permanent Vascular Access for Dialysis in
Elderly Patients (> 75 yo): A Multicenter Observational
Study
n. AVF % CVC % GRAFT %
Total 1346 51,3 45,2 3,5
Males 811 57,5 39,0 3,5
Females 535 42,1 54,4 3,5
p < 0.001 < 0.005
• Conclusions
• In almost half of prevalent patients
older than 75 years a tunneled CVC
is the dialysis access of choice.
Elderly females, but not diabetics,
are more likely to receive a tunneled
CVC.
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Gauge, French, o .. mm ?
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Quando inizia la gestione
• Sala operatoria
• Reparto (post-impianto)
• Sala emodialisi
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Il management post impianto
1. L’osservazione del paziente
2. Gli interventi standard 2. Gli interventi standard
3. Documentare / Registrare
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L’osservazione del paziente
• Di norma, la possibilità che si manifestino
delle complicanze rientra in un periodo
variabile fra le 24 – 48 ore successive
• Bisogna cogliere quei segni e sintomi • Bisogna cogliere quei segni e sintomi
indispensabili per prevenire e/o per
minimizzare le complicanze conseguenti al
posizionamento del CVC.
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Gli interventi standard
• L’esecuzione di una radiografia del
torace in 2 proiezioni, per escludere
pneumotorace e verificare il corretto
posizionamento del catetere nel caso sia posizionamento del catetere nel caso sia
stato posizionato in assenza di scopia.
• Osservare il punto inserzione del CVC per
verificare eventuale sanguinamento
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• Nella cartella clinica dove si applica il
cartellino di identificazione con il numero
di serie del presidio impiantato
• In un cartellino, da consegnare al
Documentare / Registrare
• In un cartellino, da consegnare al
paziente
• Nel registro dell’Unità operativa o della
sala operatoria
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Complicanze precoci
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![Page 16: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/16.jpg)
Modus Operandi
• FASE NON STERILE
• FASE STERILE
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Non sterile
• Preparazione della zona di lavoro;
• Preparazione del Paziente;
• Preparazione del materiale • Preparazione del materiale
• Lavaggio delle mani
• Rimozione medicazione esterna del CVC
• Smaltimento rifiuti
• Preparazione del paziente
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Sterile
• Indossare guanti sterili;
• Preparazione aree sterili;
• Preparazione catetere
• Collegamento terminali circuito extracorporeo
• Scollegamento terminali circuito extracorporeo
• Chiusura del catetere
• Medicazione finale
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Il materiale presente nel carrello delle medicazioni
• • Guanti non sterili
• Guanti sterili
• Acqua ossigenata
• Soluzione fisiologica fiale
• Disinfettante
• Tamponi per esame microbiologico • Tamponi per esame microbiologico
• Eparina sodica in fiale pronte monouso (5000 U.I./ml)
• Telini sterili e Garze sterili di varie misure
• Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml)
• Cerotto traspirante, per la medicazione in garza e cerotto
• Medicazione in poliuretano trasparente
• Bacinella reniforme
• Sacchetto per rifiuti
• Ago-box
• DIP (dispositivi di protezione individuale)
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![Page 21: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/21.jpg)
Complicanze tardive
![Page 22: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/22.jpg)
Malfunzionamento
fibrin sleeve
(riceve ma non da)
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Trombosi endoluminale
• Inadeguato
riempimento di
eparina o citrato di eparina o citrato di
sodio
• Inadeguato lavaggio
del catetere dopo
l’uso
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Lock del CVC
• Eparina pura o diluita
• Citrato a varie concentrazioni• Citrato a varie concentrazioni
• Fisiologica
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Eparina vs Citrato
![Page 26: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/26.jpg)
Eparina
PRO: Elevato potere anticoagulante
CONTRO: Nessun potere antimicrobico
Rischio di eparinizzazione sistemicaRischio di eparinizzazione sistemica
Sindrome da formazione di anticorpi
antieparina
Favorisce la formazione del biofilm da
Staphilococco Aureus
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Citrato di sodio
PRO:Elevato potere anticoagulante,
Potere antimicrobico
Nessun rischio di eparinizzazione sistemica
CONTRO :Ipocalcemia se infuso
a concentrazioni elevate (sopra il 40%)
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Maneggiare il CVC attenendosi alle
norme di asepsi
• lavarsi le mani con lavaggio antisettico
• Indossare guanti sterili ,
mascherina, cappello
• Utilizzare campo sterile • Utilizzare campo sterile
• Far indossare la
mascherina e cappello
anche al paziente
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![Page 30: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/30.jpg)
Complicanze infettive
Locali infezione dell’exit-site
( periluminale/endoluminale)
Sistemiche febbre, brividi durante e/o
dopo un paio di ore dalla dialisi
![Page 31: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/31.jpg)
La presenza di CVC
• può essere la via di accesso a
microorganismi esterni all’organismo.
infezioneinfezione
rossoredolore
Materiale
purulentoFEBBRE
![Page 32: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/32.jpg)
Infezioni Cvct vs Fav
Le infezioni sono una
importante
complicazione del
CVC tunnellizzato
(CVCt) con incremento (CVCt) con incremento
della morbilità e
mortalità
L’incidenza di batteriemia
è 10 volte superiore
rispetto ai pazienti con
FAV
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Quale medicazione scegliere
• Medicazione in
poliuretano
trasparente
• Medicazione in
garza e cerotto
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• In presenza di medicazione in garza e
cerotto: - osservare lo stato della
medicazione: bagnata, staccata o altro;
L’ispezione della medicazione del sito di
inserzione del CVC
• Procedere alla digito- pressione del sito di
ingresso del catetere, attraverso la
medicazione integra, per evidenziare
dolore o secrezione
![Page 35: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/35.jpg)
L’osservazione si registra in cartella, anche se
negativa. Riferire al medico l’osservazione positiva per
sospetta infezione.
![Page 36: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/36.jpg)
Basta il sospetto…
• Il sospetto di infezione deve fare scattare
la segnalazione al medico che darà l’avvio
al protocollo specifico ( emocoltura, al protocollo specifico ( emocoltura,
terapia antibiotica, rimozione, ecc…)
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COMPLICANZE INFETTIVE
• TIPO DI CATETERE
• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE
• FATTORI ASSOCIATI AL PAZIENTE
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Gravi complicanze
• Le batteriemie correlate al CVCt se non trattate adeguatamente e velocemente velocemente possono determinare gravi complicazioni settiche la più pericolosa delle quali è l’endocardite.
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FONTI DI INFEZIONI
• COLONIZZAZIONE DEL CATETERE
• CONTAMINAZIONE DELLE INFUSIONI
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Emocoltura e antibiotico
• Nelle infezioni CVC correlate è indicata
la terapia antibiotica (numerosi protocolli)
• Prima di iniziare la terapia antibiotica • Prima di iniziare la terapia antibiotica
eseguire emocolture da entrambe le
branche del CVC e da vena periferica
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![Page 42: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/43.jpg)
BIOFILM
La batteriemia frequente
complicanza del Central
Venous Catheter (CVCt), è Venous Catheter (CVCt), è
spesso dovuta alla formazione
del biofilm.
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Biofilm
![Page 45: La gestione dei cateteri venosi centrali - ANTE ... Riccione 2014.pdf · La gestione dei cateteri venosi centrali Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale Unità Operativa Complessa](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013018/5c6b72de09d3f262278b9e02/html5/thumbnails/45.jpg)
Il biofilm è una membrana
• Formata da:
fibrinogeno, fibrina, fibronectina e
polisaccaridi extracellulari che polisaccaridi extracellulari che
coprono la superficie interna del
CVC
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Formazione del biofilm
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• Il biofilm è insensibile ai dosaggi
terapeutici dell’antibiotico, è
sensibile in vitro a dosaggi sensibile in vitro a dosaggi
almeno 100 volte superiori
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Gli organismi comunemente isolati
dai biofilms dei cateteri
• Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Candida albicans, P. aeruginosa, K.
pneumoniae, and Enterococcus faecalis.
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La nostra esperienza
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Protocollo prevede
• Immediata emocoltura
• Somministrazione di due antibiotici • Somministrazione di due antibiotici
(teicoplanina 400mg and tobramycina
150mg)
• Potenziale somministrazione di trombolitici
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Procedura 1
1. Pulire il CVCt con
fisiologica
2. Teicoplanina diluita in 2
siringhe da 20 ml e siringhe da 20 ml e
applicate ai due accessi del
CVCt, somministrare 2 ml
in ognuno. Lasciare in situ
per 4/5 minuti e continuare
infusione di altri due ml,
ripetendo la procedura fino
alla fine.
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Procedura 2
3 Lavare il cvct con fisiologica
3 Tobramycina diluita in 2 x 10 ml e
ripetere la procedura, 2ml ogni voltaripetere la procedura, 2ml ogni volta
4 Lavare il cvct con soluzione fisiologica
posizionare l’anticoagulante.
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Quando?
• Ripetere la
procedura per
tre giorni
consecutivi, e consecutivi, e
alla fine delle
seguenti 4
sedute
dialitiche
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Il ns protocollo
• Ci permette di
raggiungere all’interno
del CVCt concentrazioni
da 200/300 volte piu da 200/300 volte piu
alte dei normali dosaggi
terapeutici,
riproducendo in vivo le
condizioni che in vitro
distruggevano il biofilm
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Teicoplanina & Aminoglycoside
I due antibiotici
usati presentano
una azione
sinergica contro lo sinergica contro lo
Staphylococcus
aureus and
enterococcus
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Trombolisi
• Se dopo la seconda
somministrazione
persiste ipertermia, la
terza somministrazione
deve essere preceduta deve essere preceduta
dallo stazionamento
all’interno del CVCt del
Trombolitico
(tenecteplase/alteplase)
per circa 40 minuti
(seguito da aspirazione).
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discussione
I tempi di intervento e comunque il tempo di attesa
dell’emocoltura,è una decisione che il nefrologo
deve prendere,tenendo conto di tre fattori:
• La frequenza di batteriemie in dialisi• La frequenza di batteriemie in dialisi
• La presenza di individui con alto rischio di
infezione. (diabetici,anziani, CVCt femorali,
pazienti con ricorrenti infezioni….)
• Possibili manovre al CVCt nei giorni precedenti
le ipertermia
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CONCLUSIONE
I nuovi CVC rivestiti con: clorexidina/argento
sulfadiazine,carbonio, minociclina
,rifampicina ……. Dovrebbero facilitarne la
gestione, ma il progresso scientifico e gestione, ma il progresso scientifico e
tecnologico non potrà mai sostituire il
ruolo dell’igiene e della asepsi nella
prevenzione delle infezioni e quindi nella
gestione dei CVC
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