La gestione dei cateteri venosi
centrali
Ospedale S. Marta e S. Venera di Acireale
Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi
Direttore Dr. G. Battaglia
centraliDr. F. Milone
XXII Seminario Nazionale A.N.T.E. 31 marzo – 2 aprile 2014
Stephen Hales (1677 – 1761)
CVC temporaneo
IRA
IRC
FAV non ancora allestita
FAV non matura
Catetere peritoneale non utilizzabile
CVC permanente
IRA
Quando si prevedono lunghi tempi di recupero della funzionalità renale
IRC
Quando non è possibile impiantare una Protesi o allestire Fav a breve termine
Poster 2008/2011
Choice of Permanent Vascular Access for Dialysis in
Elderly Patients (> 75 yo): A Multicenter Observational
Study
n. AVF % CVC % GRAFT %
Total 1346 51,3 45,2 3,5
Males 811 57,5 39,0 3,5
Females 535 42,1 54,4 3,5
p < 0.001 < 0.005
• Conclusions
• In almost half of prevalent patients
older than 75 years a tunneled CVC
is the dialysis access of choice.
Elderly females, but not diabetics,
are more likely to receive a tunneled
CVC.
Gauge, French, o .. mm ?
Quando inizia la gestione
• Sala operatoria
• Reparto (post-impianto)
• Sala emodialisi
Il management post impianto
1. L’osservazione del paziente
2. Gli interventi standard 2. Gli interventi standard
3. Documentare / Registrare
L’osservazione del paziente
• Di norma, la possibilità che si manifestino
delle complicanze rientra in un periodo
variabile fra le 24 – 48 ore successive
• Bisogna cogliere quei segni e sintomi • Bisogna cogliere quei segni e sintomi
indispensabili per prevenire e/o per
minimizzare le complicanze conseguenti al
posizionamento del CVC.
Gli interventi standard
• L’esecuzione di una radiografia del
torace in 2 proiezioni, per escludere
pneumotorace e verificare il corretto
posizionamento del catetere nel caso sia posizionamento del catetere nel caso sia
stato posizionato in assenza di scopia.
• Osservare il punto inserzione del CVC per
verificare eventuale sanguinamento
• Nella cartella clinica dove si applica il
cartellino di identificazione con il numero
di serie del presidio impiantato
• In un cartellino, da consegnare al
Documentare / Registrare
• In un cartellino, da consegnare al
paziente
• Nel registro dell’Unità operativa o della
sala operatoria
Complicanze precoci
Modus Operandi
• FASE NON STERILE
• FASE STERILE
Non sterile
• Preparazione della zona di lavoro;
• Preparazione del Paziente;
• Preparazione del materiale • Preparazione del materiale
• Lavaggio delle mani
• Rimozione medicazione esterna del CVC
• Smaltimento rifiuti
• Preparazione del paziente
Sterile
• Indossare guanti sterili;
• Preparazione aree sterili;
• Preparazione catetere
• Collegamento terminali circuito extracorporeo
• Scollegamento terminali circuito extracorporeo
• Chiusura del catetere
• Medicazione finale
Il materiale presente nel carrello delle medicazioni
• • Guanti non sterili
• Guanti sterili
• Acqua ossigenata
• Soluzione fisiologica fiale
• Disinfettante
• Tamponi per esame microbiologico • Tamponi per esame microbiologico
• Eparina sodica in fiale pronte monouso (5000 U.I./ml)
• Telini sterili e Garze sterili di varie misure
• Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml)
• Cerotto traspirante, per la medicazione in garza e cerotto
• Medicazione in poliuretano trasparente
• Bacinella reniforme
• Sacchetto per rifiuti
• Ago-box
• DIP (dispositivi di protezione individuale)
Complicanze tardive
Malfunzionamento
fibrin sleeve
(riceve ma non da)
Trombosi endoluminale
• Inadeguato
riempimento di
eparina o citrato di eparina o citrato di
sodio
• Inadeguato lavaggio
del catetere dopo
l’uso
Lock del CVC
• Eparina pura o diluita
• Citrato a varie concentrazioni• Citrato a varie concentrazioni
• Fisiologica
Eparina vs Citrato
Eparina
PRO: Elevato potere anticoagulante
CONTRO: Nessun potere antimicrobico
Rischio di eparinizzazione sistemicaRischio di eparinizzazione sistemica
Sindrome da formazione di anticorpi
antieparina
Favorisce la formazione del biofilm da
Staphilococco Aureus
Citrato di sodio
PRO:Elevato potere anticoagulante,
Potere antimicrobico
Nessun rischio di eparinizzazione sistemica
CONTRO :Ipocalcemia se infuso
a concentrazioni elevate (sopra il 40%)
Maneggiare il CVC attenendosi alle
norme di asepsi
• lavarsi le mani con lavaggio antisettico
• Indossare guanti sterili ,
mascherina, cappello
• Utilizzare campo sterile • Utilizzare campo sterile
• Far indossare la
mascherina e cappello
anche al paziente
Complicanze infettive
Locali infezione dell’exit-site
( periluminale/endoluminale)
Sistemiche febbre, brividi durante e/o
dopo un paio di ore dalla dialisi
La presenza di CVC
• può essere la via di accesso a
microorganismi esterni all’organismo.
infezioneinfezione
rossoredolore
Materiale
purulentoFEBBRE
Infezioni Cvct vs Fav
Le infezioni sono una
importante
complicazione del
CVC tunnellizzato
(CVCt) con incremento (CVCt) con incremento
della morbilità e
mortalità
L’incidenza di batteriemia
è 10 volte superiore
rispetto ai pazienti con
FAV
Quale medicazione scegliere
• Medicazione in
poliuretano
trasparente
• Medicazione in
garza e cerotto
• In presenza di medicazione in garza e
cerotto: - osservare lo stato della
medicazione: bagnata, staccata o altro;
L’ispezione della medicazione del sito di
inserzione del CVC
• Procedere alla digito- pressione del sito di
ingresso del catetere, attraverso la
medicazione integra, per evidenziare
dolore o secrezione
L’osservazione si registra in cartella, anche se
negativa. Riferire al medico l’osservazione positiva per
sospetta infezione.
Basta il sospetto…
• Il sospetto di infezione deve fare scattare
la segnalazione al medico che darà l’avvio
al protocollo specifico ( emocoltura, al protocollo specifico ( emocoltura,
terapia antibiotica, rimozione, ecc…)
COMPLICANZE INFETTIVE
• TIPO DI CATETERE
• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE• FREQUENZA DI MANIPOLAZIONE
• FATTORI ASSOCIATI AL PAZIENTE
Gravi complicanze
• Le batteriemie correlate al CVCt se non trattate adeguatamente e velocemente velocemente possono determinare gravi complicazioni settiche la più pericolosa delle quali è l’endocardite.
FONTI DI INFEZIONI
• COLONIZZAZIONE DEL CATETERE
• CONTAMINAZIONE DELLE INFUSIONI
Emocoltura e antibiotico
• Nelle infezioni CVC correlate è indicata
la terapia antibiotica (numerosi protocolli)
• Prima di iniziare la terapia antibiotica • Prima di iniziare la terapia antibiotica
eseguire emocolture da entrambe le
branche del CVC e da vena periferica
BIOFILM
La batteriemia frequente
complicanza del Central
Venous Catheter (CVCt), è Venous Catheter (CVCt), è
spesso dovuta alla formazione
del biofilm.
Biofilm
Il biofilm è una membrana
• Formata da:
fibrinogeno, fibrina, fibronectina e
polisaccaridi extracellulari che polisaccaridi extracellulari che
coprono la superficie interna del
CVC
Formazione del biofilm
• Il biofilm è insensibile ai dosaggi
terapeutici dell’antibiotico, è
sensibile in vitro a dosaggi sensibile in vitro a dosaggi
almeno 100 volte superiori
Gli organismi comunemente isolati
dai biofilms dei cateteri
• Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Candida albicans, P. aeruginosa, K.
pneumoniae, and Enterococcus faecalis.
La nostra esperienza
Protocollo prevede
• Immediata emocoltura
• Somministrazione di due antibiotici • Somministrazione di due antibiotici
(teicoplanina 400mg and tobramycina
150mg)
• Potenziale somministrazione di trombolitici
Procedura 1
1. Pulire il CVCt con
fisiologica
2. Teicoplanina diluita in 2
siringhe da 20 ml e siringhe da 20 ml e
applicate ai due accessi del
CVCt, somministrare 2 ml
in ognuno. Lasciare in situ
per 4/5 minuti e continuare
infusione di altri due ml,
ripetendo la procedura fino
alla fine.
Procedura 2
3 Lavare il cvct con fisiologica
3 Tobramycina diluita in 2 x 10 ml e
ripetere la procedura, 2ml ogni voltaripetere la procedura, 2ml ogni volta
4 Lavare il cvct con soluzione fisiologica
posizionare l’anticoagulante.
Quando?
• Ripetere la
procedura per
tre giorni
consecutivi, e consecutivi, e
alla fine delle
seguenti 4
sedute
dialitiche
Il ns protocollo
• Ci permette di
raggiungere all’interno
del CVCt concentrazioni
da 200/300 volte piu da 200/300 volte piu
alte dei normali dosaggi
terapeutici,
riproducendo in vivo le
condizioni che in vitro
distruggevano il biofilm
Teicoplanina & Aminoglycoside
I due antibiotici
usati presentano
una azione
sinergica contro lo sinergica contro lo
Staphylococcus
aureus and
enterococcus
Trombolisi
• Se dopo la seconda
somministrazione
persiste ipertermia, la
terza somministrazione
deve essere preceduta deve essere preceduta
dallo stazionamento
all’interno del CVCt del
Trombolitico
(tenecteplase/alteplase)
per circa 40 minuti
(seguito da aspirazione).
discussione
I tempi di intervento e comunque il tempo di attesa
dell’emocoltura,è una decisione che il nefrologo
deve prendere,tenendo conto di tre fattori:
• La frequenza di batteriemie in dialisi• La frequenza di batteriemie in dialisi
• La presenza di individui con alto rischio di
infezione. (diabetici,anziani, CVCt femorali,
pazienti con ricorrenti infezioni….)
• Possibili manovre al CVCt nei giorni precedenti
le ipertermia
CONCLUSIONE
I nuovi CVC rivestiti con: clorexidina/argento
sulfadiazine,carbonio, minociclina
,rifampicina ……. Dovrebbero facilitarne la
gestione, ma il progresso scientifico e gestione, ma il progresso scientifico e
tecnologico non potrà mai sostituire il
ruolo dell’igiene e della asepsi nella
prevenzione delle infezioni e quindi nella
gestione dei CVC