LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE
SANITARIE:
METODI E STRUMENTI
Enrico Mazzoli
Azienda USL di Ferrara
L’esperienza è il nome che diamo ai nostri errori
Oscar Wilde
CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE
E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA
VERIFICATO.
(REASON 2000)
RISK MANAGEMENT
PROCESSO SISTEMICO
AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE
METODI, STRUMENTI E AZIONI X
IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E
TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI.
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
APPROCCIO SISTEMICO
MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA
MODIFICA DEI COMPORTAMENTI
PROMUOVERE UNA CULTURA DELL’IMPARARE DALL’ERRORE EVITANDO INVECE DI
NASCONDERLO.
MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE
E DELLA FORMAZIONE
ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI
CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELL’ERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE
PROFONDE E RIMUOVENDOLE
CAMBIO DI PARADIGMAERRORE COME FONTE DI
APPRENDIMENTO
ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE
MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI
VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARIIMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.
METODI E STRUMENTI
PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
PRINCIPALI STRUMENTI
APPROCCIO REATTIVOINCIDENT REPORTING
SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
…
APPROCCIO PROATTIVOFMEA –FMECA
VISITA REFERENTI SICUREZZA
FOCUS GROUP
AUDIT CLINICO
SEA
REVISIONE CARTELLE CLINICHE
CHECK LIST IN SALA OPERATORIA
INCIDENT REPORTING
Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee
da parte degli operatori sanitaridi eventi significativi
per la sicurezza dei pazienti
SCHEDA DI INCIDENT REPORTING
DATA BASE REGIONALE
Lo scopo
Disporre di informazioni sulla naturadegli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere e intervenire con
leappropriate misure preventive e, più in
generale, per diffondere le conoscenze e
favorire la ricerca specifica nelle aree amaggior criticità.
COSA SEGNALARE?
NEAR MISSES
NO HARM EVENTS
EVENTI AVVERSI
EVENTI SENTINELLA
EVENTI SENTINELLA
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione
si renda opportuna
• un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito
• e l’implementazione delle adeguate misure correttive.
È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per
eliminarle
RCAROOT CAUSE ANALYSIS
RCA
Raccolta informazioni
Cronologia narrativa e descrizione temporale
Individuare i fattori contribuenti
Gruppo multiprofessionale
RCADiagramma di Ishikawa
Diagramma di Ishikawa
Principio di Pareto
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
- FUNZIONI FORZATE- AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE- SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE- PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK- REGOLE E VERIFICHE- FORMAZIONE- INFORMAZIONEDOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE
INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE
BIBLIOGRAFICA, L’ANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE
INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.
Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi
FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis
Quali sono i punti critici del mio PROCESSO?
In che punto del processo di lavoro è più probabile che si verifichi un errore?
per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti
attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate
costruzione dell’Indice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente)
Quale modifica è la più urgente?
Quale la più conveniente/fattibile?
FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis
AUDIT CLINICO
L’Audit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dell’infermieristica moderna. Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dell’infermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854.
Prestando servizio come infermiera presso l’ospedale di Scutari, nell’attuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne l’alta mortalità (42,7%).
Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso.
Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità.
Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011
AUDIT CLINICO
“L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli
esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza, tramite criteri precisi e la
realizzazione del cambiamento.
NICE 2002
3
MISURAZIONE DEI RISULTATI
4
PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E
AZIONI DI MIGLIORAMENTO
5SOSTENERE I
CAMBIAMENTI
1IDENTIFICARE
L’AMBITO E LO SCOPO
2SCELTA E ADOZIONE
DELLE RACCOMANDAZIONI
SIGNIFICANT EVENT AUDIT
1. Cosa è accaduto?
2. Perché è accaduto?
3. Cosa si è imparato?
4. Cosa è stato cambiato?
Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti all’incontro
QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA
DI POSITIVO… L’EQUIPE DOVREBBE POTER
CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI
UN ULTIMO ASPETTO…
NON MENO IMPORTANTE…
COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE
EVIDENZE SCIENTIFICHE
LINEE GUIDA
COMPETENZE PROFESSIONALI
Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo
NUOVE COMPETENZE INFERMIERI
Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come
esseri-indipendenti.
Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il
conflitto tra autocoscienze.
G.W.F. Hegel
• CONOSCENZA E ANALISI DELL’ERRORE
• INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE
• ANALISI DEL PROCESSO
• MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELL’ERRORE
• IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN
SINTESI
• RACCOLTA /ANALISI DATI
• RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI
Non importa che se ne parli bene o male,
l’importante è che se ne
parli! Oscar Wilde
STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA