Entrevista clínica
1. Construir la relación
2. Abrir la conversación
3. Recoger la información
4. Comprender la perspectiva del paciente
5. Compartir la información
6. Alcanzar acuerdos
7. Realizar un cierre
Hª clínica
Conjunto de datos clínicos recogidos por el médico
durante la entrevista clínica, utilizados para la
formulación del diagnóstico y la toma de decisiones
clínicas
Se trata de un proceso interpretativo, en el que
está esencialmente implicada la persona que
interpreta
Elementos de la Hª clínica
Subjetivos: registro de lo que nos cuenta el paciente Datos de identificación
Motivo de consulta (queja principal)
Enfermedad actual o Anamnesis Qué le pasa?
Desde cuándo le pasa?
A qué lo atribuye?
Antecedentes personales Desarrollo
Somáticos
Psiquiátricos
Hábitos tóxicos
Antecedentes familiares
Las 3 preguntas
Hipocráticas
Elementos de la Hª clínica
Objetivos: datos o hechos
Exploración psicopatológica?: síntomas
Pruebas de psicometría?
Examen físico: signos
Pruebas de laboratorio, incluyendo tóxicos
Imagen cerebral
Signos y síntomas
Signos: lo objetivo –datos y hechos-, que se puede
percibir a través de algún sentido. Lo FIABLE
Inspección: vista
Palpación: tacto
Percusión: tacto y oído
Auscultación: oído
Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. Poco
FIABLE
Elementos de la Hª clínica
Valoración
Diagnóstico provisional
Diagnóstico diferencial
Plan terapéutico
Investigaciones o pruebas complementarias a realizar
Tratamiento
Exploración psicopatológica
“Estetoscopio” del cerebro, es un componente
esencial para realizar el diagnóstico y monitorizar
el curso del cuadro clínico
Serie de preguntas, relativamente estructuradas,
sobre
Las características de los trastornos mentales
Las funciones psicológicas
Objetivo: determinar el estado mental del paciente
Áreas de la exploración psicopatológica
Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo
Nivel de conciencia
Orientación a tiempo, lugar y persona
Atención y concentración
Funciones intelectuales superiores
Pensamiento abstracto
Áreas de la exploración psicopatológica
Comportamiento durante la entrevista
Apariencia
Psicomotor: agitación vs inhibición
Grado de cooperación con la entrevista
Áreas de la exploración psicopatológica
Pensamiento: a través del lenguaje
Contenido: qué dice el paciente?
Ideación delirante
Ideación obsesiva
Ideación suicida u homicida
Conciencia de enfermedad
Forma y curso: cómo lo dice?
Áreas de la exploración psicopatológica
Sensopercepción
Alucinaciones
Ilusiones
Afectividad
Ansiedad
Psíquica
Somática
Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad
Pruebas complementarias mas utilizadas
en Psiquiatría
Biológicas
Antropometría y ctes vitales
Hematimetría
BQ sangre
BQ orina
ECG
Determinación consumo de sustancias
EEG
Neuroimagen
Estructural: TAC, RNM
Funcionales: RNMf, PET, SPECT
Pruebas complementarias mas utilizadas
en Psiquiatría
Psicométricas
Entrevistas estructuradas (eje I y II)
Escalas de intensidad clínica
Personalidad
Cognición
Nivel de funcionamiento, participación social
Calidad de vida
Habilidades básicas para la entrevista (1)
No es una conversación, sino un periodo activo de
preguntas y observaciones
Estar alerta! Atender y profundizar en las
sugerencias, insinuaciones, ..
Mostrar una actitud neutral, tranquila y objetiva
La información más sensitiva (sexual, drogas, ...) debe
obtenerse sin emitir juicios
Actitud de interés y empatía
Habilidades básicas para la entrevista (2)
Ser flexible, acompasar al paciente
Ajustar el tono, vocabulario y las preguntas al paciente
A intervalos regulares asegurarse con el paciente
de que estamos entendiendo lo que sucede
Reglas del Dr. PSI (1)
No existe ningún test de sangre ni orina que mida
la función mental. Probablemente nunca lo habrá
La entrevista es el inicio del tratamiento
Deje al paciente divagar al menos 5 minutos:
Aprenderá un montón
Escuche lo que el paciente NO le cuenta
La última frase que el paciente dice cuando está
saliendo de la consulta es muy importante