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LA LOMBALGIE
CHRONIQUE : Facteurs de risque, diagnostic,
prise en charge thérapeutique
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• Douleur localisée entre la 12e côte et la partie
inférieure de la fesse, avec ou sans irradiation au MI
• Persistance des symptômes > 3 mois, ou rechutes
sur une période de < 6 mois
• Prévalence ponctuelle de la lombalgie est de 27 %
• Prévalence cumulée de 60 à 90 %
• Evolution vers la chronicité : 6-8 % des cas
LA LOMBALGIE CHRONIQUE : LE « MAL DU SIÈCLE » ?
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FACTEURS DE RISQUE
DE CHRONICITÉ
• Difficultés méthodologiques des études
• 6 ordres de facteurs impliqués dans le
passage à la chronicité
Lombalgie chronique : facteurs de passage à la chronicité
Nguyen et al. Revue du Rhumatisme 76 (2009) 537-542
Personnel
Propres à la maladie
Professionnels
Socio-économiques
Médico-légaux
Psychologiques
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LES FACTEURS INDIVIDUELS :
• Médicaux : âge élevé, absentéisme
professionnel, médicalisation
• Cliniques : sévérité de l’incapacité
fonctionnelle, présence d’une sciatique, durée
de l’épisode lombalgique à l’inclusion
• Psychologiques : mauvais statut psychologique
global, dépression, coping
• Socioculturels : statut social non satisfaisant
• Facteurs professionnels : insatisfaction au
travail
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LA PRISE EN CHARGE INITIALE :
• Durée d’invalidité corrélée :
– au nombre de visites chez les professionnels de santé
– au recours au spécialiste
– au recours à l’imagerie précoce
– et à la positivité de l’imagerie
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DIAGNOSTIC D’UNE LOMBALGIE
• Lombalgies symptomatiques (5 % des
lombalgies consultant en MG).
Causes :
Traumatiques
Tumorales
Infectieuse
Inflammatoire
• Lombalgies communes d’origine
microtraumatique ou dégénérative.
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( groupe européen Cooperation in field of scientific and Technical Research, Action B13 en 2006)
1. Âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans
2. Antécédent récent de traumatisme violent
3. Douleur constante et progressive, non mécanique
4. Douleur dorsale
5. Antécédent de tumeur maligne
6. Utilisation prolongée de corticoïdes
7. Toxicomanie, immunodépression, HIV
8. Mauvais état général, amaigrissement inexpliqué
9. Atteinte neurologique étendue
10. Déformation structurale
11. Fièvre
En l’absence de signes d’alerte : pas d’examens d’imagerie
dans les 7 premières semaines d’évolution sauf évolution
manifestement défavorable.
SIGNES D’ALERTE EN FAVEUR D’UNE LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE
(RED FLAGS)
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• L’interrogatoire et l’examen clinique doivent
éliminer :
– Les causes non rachidiennes : urologiques,
gynécologiques, digestives, aorte, zona
– Une lombalgie symptomatique : fracture,
spondylodiscite, tumeur osseuse ou intra-canalaire,
SPA
– Une atteinte neurologique
DIAGNOSTIC D’UNE LOMBALGIE
DE L’ADULTE
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• Age, profession, activités physiques
• Atcd. pers.: K, Hémopathie, ostéoporose, trt corticoïde,
infection, entérocolopathie, psoriasis, talalgies, uvéite,
neurofibromatose…
• Atcd. Familiaux : scoliose, spondylarthropathie…
• Siege douleur +/- irradiations (radiculalgie ?)
• Caractéristiques de la douleur +++
LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE - INTERROGATOIRE
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• Horaire ++ ( rythme )
• Mécanique : effort, marche, mv. rachidiens; max. fin
journée ; calmées par le repos
• Inflammatoires : nocturnes + réveil (2ème partie
nuit),lever, raideur matinale > ½ heure
• Intensité : quantification par EVA, EN ou échelle verbale
suivi de l’efficacité des trts
LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE Caractéristiques de la douleur 1
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• Caractère impulsif (hernie discale ???…)
• Retentissement socioprofessionnel et psycho-affectif
• Effet des trts (antalgiques, AINS...)
• Association symtomatique :
Altération de l’état général, fièvre
Claudication artérielle des MI (anévrysme...)
Pathologie viscérale associée (K, infection….)
LOMBALGIES : ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE Caractéristiques de la douleur 2
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(Catégories diagnostiques retenues par l’International Paris task force on back pain, 2000)
Catégorie 1 : lombalgie n’irradiant pas au dessous du pli fessier, sans signe neurologique. La plupart des lombalgies appartiennent à cette catégorie. Les symptômes peuvent être
constants ou intermittents, d’intensité variable, et presque toujours aggravés par les contraintes
mécaniques.
Catégorie 2 : lombalgie n’irradiant pas au dessous du genou, sans signe neurologique. Dans cette catégorie, la douleur irradiée au segment proximal du membre inférieur peut être
d’origine neurologique, mais provient plus probablement des structures profondes du rachis
(vertèbres et structures périarticulaires).
Catégorie 3 : lombalgie irradiant au dessous du genou, sans signe neurologique Contrastant avec la catégorie 2, la douleur dans cette catégorie est probablement d’origine
neurologique, bien qu’elle puisse provenir des structures profondes du rachis (vertèbres et
structures périarticulaires)
Catégorie 4 : lombalgie irradiant selon un dermatome précis et complet du membre inférieur, avec ou sans signe neurologique. Cette catégorie comprend les atteintes radiculaires
classiques telles que la sciatique, qui, bien que le plus souvent liées à une hernie discale,
peuvent aussi résulter d’autres atteintes mécaniques du rachis
DISTINCTION ENTRE LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES
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CRITÈRES RADIOLOGIQUES
• En cas de signes d’alerte :
– Rx simples en 1ère intention
• Éliminer pathologies spécifiques
• Décrire troubles de la statique lombopelvienne, anomalies
transitionnelles
signes de dégénérescence discale ++, arthrose post, lyse
isthmique
+/- IRM > TDM
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• Signes radiologiques peu spécifiques :
La dégénérescence discale est aussi fréquente chez les lombalgiques que chez les non lombalgiques
• L’IRM est plus contributive :
Signaux des plateaux vertébraux de type Modic I chez 5-20 % des lombalgiques : signification physiopathologique
Étude des muscles para-vertébraux
Bursite inter-épineuse (maladie de Baastrup)
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LOMBALGIES PAR LOMBALGIE
COMMUNE
• Grande majorité des rachialgies
• Lombaires > cervicales > dorsales
• Détérioration éléments rachidiens et péri-rachidiens ;
mécanisme mal connu
• 2 situations :
– Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable
– Lombalgies chroniques : >3 mois
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LOMBALGIES CHRONIQUES
ASPECTS CLINIQUES
• Définition : lombalgie > 90 j. (inquiétudes si persistance
> 6 sem. ou récidives)
• Lombalgie aigue lombalgie chronique = 5 à 10 %
des patients
• Coût des lombalgies chroniques = 85 % de
l’ensemble des lombalgies
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LOMBALGIES CHRONIQUES
ETIOLOGIES
• > 50 % des cas : pas de Dg lésionnel trt purement
symptomatique
• Dg lésionnel : intérêt si trt spécifique
• Lombalgies purement fonctionnelles : exceptionnelles
• Aggravation par dépression, anxiété, hystérie,
hypochondrie : fréquente
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LOMBALGIES CHRONIQUES
ETIOLOGIES
• Discopathie, discarthrose : notion lumbagos,
impulsivité, contracture.
• AAP : F. > 60 ans, hyper extension douloureuse, point
douloureux infiltration (sous rx)
• A. interépineuse (Baastrup) : hyperlordose
douloureuse infiltration
• Σ de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crête
iliaque + cellulalgie manipulation ou infiltration
articulaire post. D12-L1
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LOMBALGIES CHRONIQUES
ETIOLOGIES
• Spondylolisthésis (dégénératif ou lyse) : douleurs par
corset rigide (exceptionnellement arthrodèse)
• Déformation rachidienne (scoliose) : tractions ?
Chirurgie ?? (exceptionnelle)
• Lombalgies post-discectomie, post-nucléolyse
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• EVALUATION INITIALE :
– Evaluation de la douleur : interrogatoire, évaluation
fonctionnelle, évaluation de la composante
anxieuse/dépressive
– Description du contexte professionnel
– Analyse des facteurs psychosociaux
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PRISE EN CHARGE
THÉRAPEUTIQUE
• Considérer un modèle biopsychosocial :
– Reconnaitre nature non spécifique de la lombalgie
– Identifier facteurs psychosociaux sous-jacents
associés à un retard de guérison (croyances,
perception d’incapacité élevée, kinésiophobie, anxiété,
somatisation, dépression, stress, insatisfaction au
travail…)
– Donner du pouvoir et une responsabilité au patient
dans sa prise en charge
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LOMBALGIES CHRONIQUES Traitements
• Traitement préventif : éducation personnes exposées,
conditions de travail… Sport, renforcement musculaire,
lombostat systématique = pas d’effet protecteur
• Trt symptomatique : antalgiques, antidépresseurs. Port
intermittent coutil baleine.
• Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré,
renforcement abdominal, étirements m. sous-pelviens.
Programmes de réadaptation intensive + réadaptation
physique et psychologique.
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LOMBALGIES : L’ESSENTIEL
• Prise en charge = analyse clinique +++
• 3 situations particulières :
– Pas de Σ rachidien : Pathologie extra-rachidienne ?
– Σ rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie
symptomatique ?
– Σ rachidien + douleurs mécaniques : tassement
vertébral ?
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LOMBALGIES : L’ESSENTIEL
• Lombalgies « communes »
– Mécanismes mal définis
– Corrélation clinique-rx souvent abusive
– F. aigues : évolution rapidement favorable
– F. chroniques (lombaires++) : rebelles
• AT prolongés, incapacité, coûts santé…
• Message positif sur bénignité, récupération
possible, absence nécessite Rx, inactivité nocive,
intérêt reprise activité.
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MÉDICAMENTS
• Antalgiques : Paracétamol++ (accord professionnel) puis niveau II si échec (grade B). Opioïdes forts au cas par cas
(grade C)
• AINS (grade C) en tt de courte durée
• Corticostéroïdes non indiqués (accord professionnel)
• Myorelaxants : Tetrazepam (grade B)
• Antidépresseurs tricycliques (grade C), IRS sans effet
• Infiltrations épidurales de corticoïdes : effet antalgique à court terme (grade B), AP effet antalgique non démontré
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EXERCICES
• L’inactivité physique engendre un tableau de
déconditionnement
• Modifications musculaires
• Outils de rééducation :
– Mobilisations passives : assouplissement des régions
lombaire, fessière, fémorale
– Pratique d’exercices physiques : renforcement
musculaire ms spinaux++
• Efficacité sur la douleur et l’incapacité à long terme
• Efficacité antalgique de la stimulation électrique
transcutanée pendant l’application (Grade C)
• Balnéothérapie peut avoir effet antalgique à court terme
(Grade C)
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THÉRAPIE COGNITIVE
ET COMPORTEMENTALE
• Objectif : réduire l’incapacité en modifiant les
processus cognitifs et les comportements des
patients
– Techniques de restructuration des cognitions et des
croyances inadaptées
– Réduction de la tension musculaire (relaxation)
– Techniques de renforcement positif, apprentissage de
stratégies de coping, réassurance
En comparaison aux ttt usuels la TCC augmente le
retour au travail
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PROGRAMMES MULTIDISCIPLINAIRES
• Incluent une prise en charge médicale, physique,
psychologique, comportementale et parfois professionnelle
• Centres spécialisés
• Destinés aux lombalgiques chroniques invalidés en voie
d’exclusion professionnelle pour lesquels une option mono
disciplinaire a échoué
• Petits groupes de patients sur 3-6 sem
• La progression se fait par contrat
• Concepts de ttt reposant sur l’acceptation de la douleur, le
management, les stratégies actives de coping, la
progression par contrat
• Objectifs : effet reconditionnant sur les muscles, réduire la
douleur en réduisant les craintes et les comportements
inadaptés face à la douleur.
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INDICATIONS CHIRURGICALES
• Spondylolisthésis par lyse isthmique en L4-L5 ou L5-S1 :
dlr lombaires associées à irradiations aux MI
décompression par résection de l’arc post mobile associée à
la réduction de l’antelisthésis + arthrodèse des 2 vertèbres
concernées.
• Canal lombaire étroit avec compression de la queue de
cheval ou des racines nerveuses décompression
chirurgicale par laminectomie +/- associée à une résection
des AP+/- arthrodèse
• Prudence vis-à-vis des indications chir pour les
lombalgies chroniques sans trouble neuro (atteinte
discale)
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AU TOTAL
• Une pathologie très fréquente
• Rares cas de lombalgie symptomatique à
dépister précocement
• Examens complémentaires facultatifs
• Nécessité d’une prise en charge globale
précoce
• Éviter la chronicisation à tout prix