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La Maladie Coronaire
en 2014
Jean Marie GIL Cardiologie, HIA Laveran
Formation AMIFORM 2014, Marseille
![Page 2: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/2.jpg)
Une évolution permanente
des recommandations
![Page 3: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/3.jpg)
2011 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology
2012 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal
Definition of Myocardial Infarction
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Epidémiologie Française
150 000 décès /an
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Epidémiologie Française … Les Chiffres
• 1ère cause de Mortalité cardio-vasculaire =
– Cardiopathies ischémiques (25%) : 37 526 décès
(SCA, mort subite, insuffisance cardiaque post IDM)
Inserm 2008
• Syndromes Coronaires Hospitalisés
– 80 à 100 000 personnes
• Mort Subite d’origine coronaire en pré-hospitalier :
– 20 à 30 000 personnes
Danchin et al.; Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2010 Dec;59 Suppl 2:S37-41.
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Petits Rappels
d’histoire Cardiologique
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![Page 8: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/8.jpg)
Nouvelle Classification de la maladie coronaire:
- La maladie Coronaire Stable
- Les Syndromes Coronaires Aigus
(avec ou sans Sus décalage ST)
…qui intègre Troponine et Physiopathologie
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On continue à parler d’infarctus
dans la maladie coronaire lorsque
la Troponine est positive:
SCA ST- Troponine +
SCA ST +
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La (Les) Troponine(s)
Protéines qui interagissent avec le Calcium lors
de la contraction musculaire (muscle squelettique
et cœur).
Plusieurs Types et sous Types :
– Tropo C (non spécifique)
– Tropo I (TnIc spécifique du cœur)
– Tropo T (4 isoformes cardiaques : TnTc)
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Sarcomère
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1
2
3
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Lors de la mort de la cellule
myocardique : Libération de
Troponine Ic et Tc dans la
circulation sanguine
Troponine
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![Page 15: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/15.jpg)
Critère d’infarctus aigu du myocarde
Mouvement de Troponine (préférentiellement)
avec au moins une valeur au-delà de la normale et au
moins un des critères suivants:
- Symptômes d’ischémie
- Modifications ECG ( ST-T, Apparition BBG ou Q)
- Imagerie compatible (ischémie/nécrose récente)
- Présence d’un thrombus intra coronaire lors de la
coronarographie
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Définition de l’IDM
Mort
de cellules myocardiques
à cause d’une
Ischémie Prolongée
Intègre une notion de physiopathologie
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Lésions myocardiques élevant la Troponine
D’origine:
Ischémique IDM ( SCA ST- Tropo+ et ST+)
Non ischémique
Indéterminée / polyfactorielle
Notion d’ischémie prolongée
Évite le diagnostic d’IDM par excès
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Lésion myocardique (Tropo+) non ischémique
= Pas d’IDM= pas de SCA
Contusion myocardique
Pace maker – défibrillation
Rhabdomyolyse
Myocardite
Maladie infiltrative (Amylose, Sarcoidose) – CMH
Trt Cardiotoxique (Anthracycline/Herceptine)
Insuffisance cardiaque
Embolie pulmonaire grave et HTAP
Sepsis / Réanimation
I rénale
AVC et hémorragie sous arachnoïdien
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IDM = Ischémie prolongée
• IDM type I: ++++ – Déstabilisation Plaque Athérome
avec thrombose (+/- occlusive)
Dans le cadre d’un SCA
• IDM Type II: infarctus fonctionnel
– Insuffisance d’apport d’O2 / Besoins :
• Spasme Coronaire
• hypoxie/Anémie/ brady-tachycardie/
hypo-hypertension
• dans un contexte de Coronaires saines ou
d’Athérome stable
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Une nouvelle Terminologie
… qui intègre Troponine et Physiopathologie
Avant
1. Chronique
• Angor
2. Aigue
• Angor Instable
• Infarctus non Q
• Infarctus transmural (Q)
Aujourd’hui
1. Maladie coronaire stable
• Angor
2. Syndrome Coronaire Aigu
– Sans sus décalage ST
• Troponine négative
• Troponine positive
– Avec sus décalage ST
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Physiopathologie
des Syndromes Coronaires Aigus
![Page 22: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/22.jpg)
Risque de rupture !!!
Trigger Physique – Chimique - Psychologique
Plaque d’athérome
![Page 23: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/23.jpg)
Plaque Ulcérée
![Page 24: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/24.jpg)
Flux Coronaire Normal
Ulcération de plaque : Exposition de matériel thrombogène intra
plaque dans la circulation sanguine
RISQUE DE THROMBOSE ++++
![Page 25: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/25.jpg)
SCA sans Sus décalage ST : SCA non ST
Flux Coronaire Diminué
Thrombus
Fibrino plaquettaire
Douleurs intermittentes
![Page 26: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/26.jpg)
SCA sans Sus décalage ST : SCA non ST
Embolies coronaires distales
TROPONINE +
Bouchent des artérioles «mort cellulaire très localisée»
SCA non ST Tropo +
Si « des petits caillots »
se détachent du thrombus …
![Page 27: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/27.jpg)
SCA avec Sus décalage du segment ST
IDM Sus ST
Flux Coronaire Aboli
Obstruction Complète de l’artère
Nécrose du territoire d’aval = Troponine +
![Page 28: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/28.jpg)
Syndromes
Coronaires
Aigus
![Page 29: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/29.jpg)
Bref Bulletin épidémiologique
des SCA
SCA Sus ST
+ Jeune : 64 ans
+ Inaugural: (80%)
+ Mortalité Hospitalière:7%
Mortalité à 6 mois 12%
SCA non ST
Versus 70 ans
Versus 58%
Versus 4%
+ Fréquent
+ de co-morbitités
Mortalité à 6 mois 13%
Yeh et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010
![Page 30: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/30.jpg)
Évolution de la Mortalité à 30 jours
des Infarctus avec Sus ST (en France) :
- 50% en 10 ans (1995-2005)
Trt invasifs
Trt médical :
Double AAP
Béta Bloquant
IEC
Statines
2010 Etude FAST MI : 4.5% de décès à 30 jours dans le SCA sus ST
(3.3% dans le SCA non ST)
![Page 31: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/31.jpg)
Importance de la prévention
secondaire
Registre CNAM
Récidive ou décès à 30 mois d’un SCA
– 7.3% si patients adhérents au traitement
– 17.3 % si patients non adhérents
Tuppin P et al. Characteristics and management of diabetic patients hospitalized for
myocardial infarction in France. Diabetes Metab 2010;36(2):129-36.
![Page 32: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnostic
des Syndromes Coronaires
![Page 33: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/33.jpg)
Etapes Diagnostiques Des SCA
1. Etablir une probabilité Clinique
ATCD + FDR + Caractéristiques de la Douleur
Examen Clinique
2. Passer de la suspicion clinique au diagnostic
1. ECG +/- Test TNT
2. Biologie
3. Examens non Invasifs
4. Coronarographie
Tentent
de confirmer
le diagnostic
![Page 34: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/34.jpg)
Première étape :
Etablir une Probabilité clinique
1. Facteurs de risque + ATCD (vasculaires/coronaires +++)
2. La Douleur : Interrogatoire ULTRA PRECIS
(c’est 75% du Diagnostic !!!!!!!!!!)
Suspicion / Probabilité de SCA
3. Examen éliminer un diagnostic différentiel
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LES FACTEURS DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRES
![Page 36: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/36.jpg)
Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Sexe
![Page 37: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/37.jpg)
Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Age :
+ 50 ans pour les Hommes
+ 60 ans pour les Femmes
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Hérédité :
Parents du premier degré
- 65 ans pour une Femme
- 55 ans pour un Homme
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Tabac
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Diabète Parmi les SCA :
21% diabétiques connus
17 % découverte de diabète
15% Glycémie > 6.1mmol/l
53%
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Hypertension
Arterielle
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaire
Dyslipidémie
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaire
Obésité IMC > 30
Surpoids IMC > 25
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Les Facteurs de risque Cardiovasculaire
Sédentarité
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Un Melting Pot à Haut risque :
le syndrome métabolique
• Patients ayant une Insulinorésistance
Présence de 3 facteurs sur 5 :
– Obésité Abdominale (102 cm H, 88 cm F)
– Glycémie à jeun élevée (> 5.6 mmol/l, > 1 g/l)
– PA > 130/85
– HDL bas (< 1 mmol/l , 0.4 g/l H; < 1.29mmol/l, 0.5 g/l F)
– TG élevés (> 1.7 mmol/l, 1.5 g/l)
![Page 46: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/46.jpg)
Les Facteurs de risque Cardiovasculaires
Insuffisance Rénale sévère
![Page 47: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/47.jpg)
Première étape :
Etablir une Probabilité clinique
1. Facteurs de risque + ATCD (vasculaires/coronaires +++)
2. La Douleur : Interrogatoire ULTRA PRECIS
(c’est 75% du Diagnostic !!!!!!!!!!)
Suspicion / Probabilité de SCA
3. Examen éliminer un diagnostic différentiel
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La Douleur: Localisation/ Type
Pas Punctiforme
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La Douleur Thoracique :
Où/Quand/Comment ?
• Localisation / Type ?
• Ancienneté Ancienne : Maladie coronaire stable ? SCA ?
Récente: SCA ? Intermittente ou Persistante ?
• Durée ? (> 20min +++)
• Relation à l’exercice ? Facteurs déclenchants/atténuants?
• Signes associés : Nausée / Syncope / Dyspnée….
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La douleur thoracique
Atypique - Très atypique - Absente
> 75 ans
Femmes
Diabète
Insuffisance rénale sévère
Démence
![Page 51: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/51.jpg)
Première étape :
Etablir une Probabilité clinique
1. Facteurs de risque + ATCD (vasculaires/coronaires +++)
2. La Douleur : Interrogatoire ULTRA PRECIS
(c’est 75% du Diagnostic !!!!!!!!!!)
Suspicion / Probabilité de SCA
3. Examen Clinique
éliminer un diag différentiel
![Page 52: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/52.jpg)
L’examen Clinique
• Tenter d’Éliminer
Péricardite
Embolie Pulmonaire
Dissection Aortique
Maladie Valvulaire (Rao)
Cause Pulmonaire
Masse Abdominale
….
![Page 53: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/53.jpg)
Etapes Diagnostiques Des SCA
1. Etablir une probabilité Clinique
ATCD + FDR + Caractéristiques de la Douleur
Examen Clinique
2. Passer de la suspicion clinique au diagnostic
1. ECG +/- Test TNT
2. Biologie
3. Examens non Invasifs
4. Coronarographie
Tenter
de confirmer
le diagnostic
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L’électrocardiogramme
• Peut confirmer le diagnostic de SCA (ECG per-critique ++ / Comparaison Tracé antérieur)
Si troubles de la repolarisation systématisés
• Négativation des ondes T
• Sous Décalage
• Sus décalage ( +/- Image en Miroir)
• Ou ne permet pas de confirmer le SCA
– Si Normal ou « Non concluant »
Traiter le SCA
Rôle de la Biologie / Répéter ECG (H3, 6, 9, 24) / Echo Cœur
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Indication de la Trinitrine ?
• Si Douleur Persistante
• Ou Anomalie ECG sans Douleur
• Condition : Si PAS > 90 mmHg
• Test Contributif si:
– Disparition douleur / Modification ECG
– En moins de 5 min
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Rôle de la Biologie / Répéter l’ECG ( H3,6,9,24) /
Echo Coeur
• A L’HOPITAL
• Pas de TROPONINE EN VILLE
exception DT il y a 72h avec ECG non contributif
Début d’élévation Troponine à H4 • Nouveau dosage à H6
H1 avec Tropo ultrasensible
• Nouveau dosage à H3
TROPONINE ELEVEE = SCA ?
![Page 57: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/57.jpg)
TROPONINE =
Thrombus dans une Artère Coronaire ?
NON, Contexte « Clinico+/-Électrique »
SCA
Douleur Thoracique + Troponine :
Dissection Aortique
Embolie pulmonaire
Myocardite
Souffrance cellulaire :
Insuffisance cardiaque
Crise Hypertensive
Tachy / Brady Arythmie
HTAP
CMH
Maladie Valvulaire
Contusion Myocardique
Stimulateur cardiaque
SEPSIS
Chimiothérapie
Maladies infiltratives
Faux Positifs :
AVC / Hémorragie méningée
Hypothyroïdie
Brûlure > 30%
Rhabdomyolyse
Insuffisance Rénale > 220umol/l
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Et si la Troponine ne s’élève pas ?
Suspicion Clinique isolée (Patient à bas risque)
Techniques Non invasives :
• Épreuve d’effort, Echo d’effort
• Echo de stress
• Scintigraphie Myocardique
• Scanner Coronaire / IRM cardiaque
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Épreuve d’effort / Écho d’effort
![Page 60: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/60.jpg)
Écho de stress à la Dobutamine
![Page 61: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/61.jpg)
Scintigraphie Myocardique
![Page 62: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/62.jpg)
Scanner Coronaire
![Page 63: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/63.jpg)
IRM Cardiaque
![Page 64: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/64.jpg)
Traitement des SCA
« Artère bouchée responsable d’une souffrance »
• Déboucher l’artère REVASCULARISATION
• Empêcher qu’elle ne se bouche plus, éviter qu’elle ne se rebouche
ANTI PLAQUETTAIRES ET ANTI COAGULANTS
• Diminuer la souffrance
ANTI ISCHEMIQUE +/- ANTALGIQUES
![Page 65: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/65.jpg)
Sus Décalage ST Absence de sus-décalage ST
SCA
REVASCULARISATION
URGENTE
Hospitalisation Urgente
USIC
• Coronarographie selon le risque
Dans les 2h / 24h / 72h
ou
• Traitement Conservateur
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« TIME IS MUSCLE ! »
![Page 67: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/67.jpg)
Délai de revascularisation :
Angioplastie vs fibrinolyse?
Pinto & al. Circulation. 2006;114:2019-2025
![Page 68: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/68.jpg)
Prise en Charge du SCA ST +
Douleur thoracique suspecte de SCA
1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes
SCA ST +
Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur > 12 heures ou Choc
Angioplastie Primaire
Délai pour Coro > 2 heures et douleur < 12 heures
Thrombolyse dans les 30 min
Contrôle par Coronarogaphie
![Page 69: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/69.jpg)
ANGIOPLASTIE ET STENT
![Page 70: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/70.jpg)
Coronarographie Normale
![Page 71: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/71.jpg)
Sub occlusion CD1
![Page 72: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/72.jpg)
Sus Décalage ST Absence de sus-décalage ST
SCA
REVASCULARISATION
URGENTE
Hospitalisation Urgente
USIC
• Coronarographie selon le risque
Dans les 2h / 24h / 72h
ou
• Traitement Conservateur
![Page 73: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/74.jpg)
Traitement des SCA
« Artère bouchée responsable d’une souffrance »
• Déboucher l’artère REVASCULARISATION
• Empêcher qu’elle ne se bouche plus, éviter qu’elle ne se rebouche
ANTI PLAQUETTAIRES ET ANTI COAGULANTS
• Diminuer la souffrance
ANTI ISCHEMIQUE +/- ANTALGIQUES
![Page 75: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/75.jpg)
Antiplaquettaires
Aspirine 250mg PO ou IV
• Puis 75mg/j à vie
• NB : Pas d’AINS chez les coronariens sous Aspirine
Clopidogrel 600mg : 8 cp/75mg Puis 2cp/j une semaine (ou +)
Puis 1/j un An
Ou
Brilique
(Ticagrelor 180mg puis
90 mg* 2/j pendant 1 ans)
Autre Prasugrel (Efient 10mg)
DOUBLE ANTIAGREGATION PENDANT 1 AN
![Page 76: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/76.jpg)
Antiplaquettaires: Antagonistes des récepteur à l’ADP
• Thienopyridines :
– Ticlid
– Plavix (Clopidogrel)
– Efient (Prasugrel)
• Cyclopentyl-triazolo-pyrimidine
– Brilique (Ticagrelor)
![Page 77: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/77.jpg)
Différences Plavix / Efient / Brilique
en quelques mots…
• Plavix (Clopidogrel) : prodrogue 2 étapes d’activation
• Efient (Prasugrel) : Prodrogue 1 étape activation Même site d’action
Action plus rapide (6h)
Plus efficace (75% inhibition plaquettaire vs 50%)
Moins de « résistance » (3% vs 12-30%)
• Brilique : Action directe/ site action différent
98% d’inhibition plaquettaire en 1 heure
![Page 78: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/78.jpg)
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
Days
En
dp
oin
t (%
)
12.1
9.9
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
Prasugrel
Clopidogrel 1.8
2.4
138
events
35
events
Balance of
Efficacy and Safety
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds
NNT = 46
NNH = 167
![Page 79: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/79.jpg)
Net Clinical Benefit Death, MI, Stroke,
Major Bleed (non CABG)
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Days
En
dp
oin
t (%
)
HR 0.87
P=0.004
13.9
12.2
Prasugrel
Clopidogrel ITT= 13,608
-23
6
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
Events per 1000 pts
MI Major Bleed
(non CABG)
+ All Cause
Mortality
Clop 3.2%
Pras 3.0 %
P=0.64
![Page 80: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/82.jpg)
STEMI K
-M e
sti
mate
d r
ate
(%
per
yea
r)
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
10
8
6
4
2
0
Months No. at risk
Ticagrelor
Clopidogr
el
4,1653,431 3,254 3,137 2,440 1,786 1,640
4,1813,430 3,297 3,159 2,441 1,804 1,635
Clopidogrel
Ticagrelor 9.0
9.3
Primary safety event: major bleeding
(“engageant le pronostic vital”)
HR 0.96 (95% CI = 0.83–1.12), p=0.63
« Pas de différence mais
+ saignement globalement dont intra cranien »
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Différences Plavix / Efient /
Brilique en quelques mots…
• Plavix: 1 prise /j vs 2 prises/j pour Efient/Brilique
• + de saignement avec Efient : A ne donner que
chez les patients à haut risque après
coronarographie (Diabétique -75 ans + 60kg)
• Brilique ou Plavix si SCA Sus ST et ST –
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Brilique ou Plavix ? Savoir relativiser les infos des Labo Etudes!
• Brilique : – EII dyspnée / Pause cardiaque >3s / élévation Créat
– Avis HAS : différence efficacité modeste / Plavix
– Points faibles de l’Etude PLATO :
• 20% groupe Clopidogrel à une dose de charge 600mg
• 46% groupe Ticagrelor à reçu une dose de charge de Plavix
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Traitement des SCA
« Artère bouchée responsable d’une souffrance »
• Déboucher l’artère REVASCULARISATION
• Empêcher qu’elle ne se bouche plus, éviter qu’elle ne se rebouche
ANTI PLAQUETTAIRES ET ANTI COAGULANTS
• Diminuer la souffrance
ANTI ISCHEMIQUE +/- ANTALGIQUES
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Anticoagulants
IDM Sus ST
HEPARINE
Bolus IV 60 Ui/kg
100 Ui/kg si pas d’Anti GPIIb/IIIa
….Puis HBPM SC
« en prévention de la phlébite » !
Lovenox ou Arixtra 2.5mg IV si thrombolyse puis SC
Autre: AntiGp2b3a
SCA Non ST
ARIXTRA 2.5mg SC/j
ou Lovenox / heparine
Jusqu’à la fin de l’hospitalisation
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Anti-ischémiques
• Trinitrine :
– Test Thérapeutique si douleur persistante (ECG)
– IV si OAP / Récidive de Douleur
• Béta Bloquant :
– si HTA / Tachycardie en l’absence d’Insuf card
• Inhibiteur Calcique : Angor Spastique
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Traitement de la Douleur
Morphine 3-5 mg
IV ou Sous Cut +/- 2mg à 10 min
Pas d’AINS
+/- Anxiolytiques
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Rôle du Médecin Traitant
• Evoquer le SCA +/- ECG dans les 10 minutes
• Identifier SCA non ST vs IDM sus ST
+/- SAMU (Coro/USIC)
• Aspirine 250mg +/- Pose d’une VVP
• Morphine 3 mg si douleur intense/ Anxiolytique
• ECG branché
• Gestion des Complications
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Quand Appeler le SAMU ?
• Si Suspicion de SCA Sus ST
• Si Suspicion de SCA ST – avec modif ECG
• Si Suspicion de SCA sans modif ECG …
• Si Instabilité
![Page 91: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/91.jpg)
Complications immédiates
de l’IDM
Complications Mécaniques
Trouble du Rythme : TV + FV / FA
Trouble de la Conduction : BAV 3
Insuffisance Cardiaque
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L’Insuffisance cardiaque aigue
• Origine Mécanique :
– Altération FEVG, Infarctus VD
– Insuffisance mitrale Aigue (Dysfonction/Rupture Pilier)
– Rupture Septale
• Sur trouble du rythme :
– Arythmie supraventriculaire (FA)
– Arythmie Ventriculaire
• Sur Trouble conductif : BAV 3
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OAP / Choc cardiogénique
• Semi Assis
• O2 pour sat > 95%
• Lasilix 40mg IV ( même si Hypotension)
• Dérivés nitrés
– > Attention si PA < 90mmHg
• Si choc Amine : Dobutamine
• Traitement de la cause : Angioplastie / Chir/
SEES/ Assistance circulatoire/ CEE
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Choc et Infarctus VD
• Triade
– Hypotension / TJ / Auscultation Pulm normale
• Infarctus Inférieur + V4 R (sus St)
Remplissage
Pas de Vasodilatateur (Nitrés, morphine, IEC) ni de
Diurétiques
Risque de FA ++ (la réduire car diminue le remplissage VD)
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Les Complications Mécaniques
• Rupture Paroi libre
==> Tamponnade ==> Dissociation électromécanique
• Rupture septum IV
==> CIV ==> Tableau droit/bas débit systémique
– 2-5 ème Jour
– Chirurgie immédiate après CPIA
• Insuffisance Mitrale aiguë
==> Rupture ou ischémie d'un pilier
• Thrombus VG Anticoagulation 3 à 6 mois (contrôle Echo)
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Rupture paroi libre
![Page 97: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/97.jpg)
Thrombus VG
![Page 98: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/98.jpg)
Troubles du Rythme et de la
conduction post IDM
• A 15 jours post IDM avec Altération FEVG :
– FA : 28%
– TVNS : 13%
– BAV haut degré : 10% (Fc <40/min pdt 8s)
– Bradycardie sinusale < 40/min : 7%
– Pause sinusale 5 secondes : 5%
– TV soutenue 3%
– Fibrillation ventriculaire 3%
Bloch Thomsen et al. CARISMA study; Circulation 2010
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Trouble de la conduction et
Bradycardie
• IDM inférieur :
– Bradycardie sinusale , Mobitz I
– Mobitz II ou BAV III Vagal ++ (QRS fin / Fc > 40/min)
• IDM Antero-septal :
– Apparition d’un Bloc de Branche
– BAV II mobitz II et BAV III : Grave ++
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BAV 3
• Faire Tousser le Patient
• Coup de poing sternal
• SAMU
• Atropine 0.5mg jusqu’à 2mg
• Isuprel
• Massage Cardiaque … Adrenaline
• SEES +/- stimulateur Cardiaque définitif
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Les Troubles Du rythme post IDM
Fibrillation Auriculaire – Ralentir
• Digoxine IV ou Amiodarone préférentiellement
• BB ou calcique bradycardisant si pas d’insuf Cardiaque / TA ok
– Cardioversion
• Si Echec trt ralentisseur et IC / Choc / ischémie
• Cordarone IV
– Anticoagulation au long cours (CHA2DS-VASC à 1 min)
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![Page 103: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/104.jpg)
TDR Ventriculaire et IDM
• ESV sont systématiques
• Savoir reconnaitre RIVA
– Signe de reperfusion, <120/min, QRS large
• TVNS (< 30sec): ne majore pas le risque de FV
Pas de Traitement
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RIVA
![Page 106: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/106.jpg)
Tachycardie ventriculaire
![Page 107: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/107.jpg)
Tachycardie Ventriculaire soutenue
« LA REDUIRE !»
– Pas toujours syncopale
• CEE après brève AG
• AMIODARONE (25% succès)
1 amp (150mg) sur 10min
– Si Syncope : MCE + CEE
![Page 108: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/108.jpg)
Fibrillation ventriculaire
![Page 109: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/109.jpg)
• Insuffisance cardiaque
• Trouble du rythme
(Défibrillateur si FEVG < 35% à 40 jours post IDM)
• Récidive
• Anévrysme cardiaque (Sus décalage ST persistant / Echo)
– Thrombus
– Tb du rythme / Rupture
• Péricardite (exceptionnelle si revascularisation)
Les complications + tardives de l ’IDM
![Page 110: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/110.jpg)
Traitement au long cours
post SCA
1. Règles Hygieno dietétiques
2. Trt médical
B A S I C
Beta bloquant
Antiagrégants Statine IEC/ARA2
Contrôle des FDR
![Page 111: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/111.jpg)
RHD & Prévention Secondaire
• Arrêt du Tabagisme
• Exercice, Rééducation cardiovasculaire
• Gestion du stress
• Régimes +/- Traitement médical :
– HBA1c < 6.5% … plutôt < 7%
– LDL < 0.7g/l (↓ 50% si impossible)
– IMC < 30
– PA ≤ 130/80mmHg
![Page 112: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/112.jpg)
Arrêt du tabac
• Parmi les SCA : les tabagiques font plus de SCA
Sus ST Rôle procoagulant probable
Mesure la Plus Efficace Diminue de 50% la mortalité post IDM
• OK pour Nicotine / Zyban / ATD
![Page 113: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/113.jpg)
Activité physique et maladie Coronaire
• Réduit anxiété et Majore estime de soi
• ↓ Mortalité de 26% chez les coronariens
• Réduit les événements CV : 1. Améliore la fonction endothéliale
2. Ralentie la progression de l’athérome
3. Réduit le risque de thrombose
4. Développe une collatéralité
• Programme de réhabilitation : 30min*5/semaine
à intensité modérée
![Page 114: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/114.jpg)
Gestion du stress
• Thérapie comportementale: Gestion du stress
– 1 petite étude
– 362 patients de -75ans
– ↓ 45% récidive IDM sur 94 mois (7.8 ans)
Gullikson et al. SUPRIM study Arch Intern Med 2011
![Page 115: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/116.jpg)
Ordonnance Type Post SCA
• Bi-antiagregation plaquettaire
(1 an, 6 mois min si stent Actif, 1 mois min si stent « nu ») Kardegic+Plavix / Duoplavin / Kardegic+Efient / Kardegic + Brilique
• IEC (si intolérance ARA2) Surtout si FEVG < 40% , Diabète, HTA
• Béta Bloquant Si FEVG < 40%, Post IDM , Angor … + HTA
• Statine (+/- Ezetrol)
• Eplerenone (Inspra) (post IDM si Insuf Card ou diabete et FEVG <
40% en l’absence I renale, hyperkaliemie)
![Page 117: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/117.jpg)
La maladie coronaire stable
![Page 118: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/118.jpg)
Maladie coronaire Stable
Caractérisée par : – Déséquilibre épisodique et réversible entre apport
et besoin en O2 du myocarde
– Origine Ischémique ou Hypoxique
– Induit par Exercice / Emotion ++++
…. Parfois au Repos
– +/- Gêne thoracique = Angine de poitrine
– Inclut également les patients asymptomatiques ayant
un antécédent de SCA
![Page 119: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/119.jpg)
Apports en O2
FC
Pression VG
Besoins en O2 du
myocarde
Inotropisme Tension
pariétale
Taille VG
Flux
coronaire Extraction
myocardique
O2
Résistances
coronaires
Pression de
perfusion
Physiopathologie
![Page 120: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/120.jpg)
Différents mécanismes coronaires
1. Sténose coronaire athéromateuse stable
2. Spasme coronaire
3. Atteinte microvasculaire
![Page 121: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/121.jpg)
N’inclut pas les causes Ischémiques
fonctionnelles
• Anémie
• Hypoxie
• Valvulopathie : Rao++
• CMH et HTA
• Arythmies Rapides
![Page 122: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/122.jpg)
Coronarographie pour suspicion
Angor stable
53 % Atteinte Coronaire Athéromateuse
12% spasme coronaire 14% atteinte microvasculaire
20% ???
![Page 123: La Maladie Coronaire en 2014 - AMIFORM...Douleur thoracique suspecte de SCA 1er contact Médical : ECG en moins de 10 minutes SCA ST + Délai pour Coro < 2 heures Ou douleur >](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071501/61210768f0d95356151b8be7/html5/thumbnails/123.jpg)
La Douleur thoracique
• Localisation
• Caractère
• Durée
• Relation à l’exercice et facteurs prédisposants
Angor < 10 minutes en général
Si Quelques secondes Angor peu probable
Pour mémoire : Angor
pression, lourdeur, brulure, constriction…
Demander si « Gêne thoracique » ?
Y Penser si blockpnée isolée
Fatigue …
Le seuil Angineux varie d’un jour à l’autre
…
D’un moment à l’autre
…
Efficacité de la Trinitrine
….
Angor Atypique
plus fréquent
Que l’Angor typique
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Classification des douleurs
thoraciques
• Douleur Angineuse Typique : 3 caractéristiques
– Gêne retrosternale en caractère et en durée
– Provoquée par l’exercice ou une émotion
– Calmée par repos et/ou Trinitrine
• Douleur Atypique : 2 de ces caractéristiques
• Douleur non Angineuse: aucune ou 1 seule des
caractéristiques
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Diagnostic paraclinique
de la
maladie coronaire stable
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ECG de repos
Echographie transthoracique +/- TSAO
Bilan biologique: Hb, Clairance créatinine
Bilan Lipidique, Glycémie, HbA1C
Bilan paraclinique initial
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Démarche diagnostique
Intérêt de la probabilité pré test
avant la réalisation du bilan paraclinique non invasif du malade suspect de maladie coronaire stable
Maladie Coronaire Stable Recommandations 2013
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Probabilité pré test de maladie coronaire
Age / Sexe / Symptômes
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Sensibilité / Spécificité des différents tests diagnostics
Moyenne = 85% 15% de faux diagnostic
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Probabilité pré test de maladie coronaire
< 15%: envisager une autre origine pour symptôme
15-85%: Tests non invasifs
>85%: Diagnostic de Maladie coronaire → Coronarographie
Age / Sexe / Symptôme
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Quand prescrire une Epreuve d’effort ?
Epreuve d’effort recommandée si probabilité pré test 15-65%
Si probabilité pré test 66-85%
Préférer si possible un test d’ischémie avec Imagerie
Echo d’effort / Echo dobutamine / Scintigraphie
EE ininterprétable si Bloc de Branche Gauche / WPW / Pace Maker
De la même façon préférer un test d’ischémie avec imagerie
si trouble de la repolarisation sur ECG / HVG ou alteration FEVG
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Quand prescrire un coroscanner ?
• Artefacts lié aux calcification coronaires ++ /Age
• En seconde intention si test d’ischémie douteux
• Première intention : sujet Jeune avec probabilité pré-
test peu importante car bonne VPN (98%)
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Traitement Maladie Coronaire Stable
Traiter Symptômes / Ischémie Traiter Maladie Coronaire
‘éviter SCA futurs’
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Traitement Anti ischémique
• Première ligne :
– Beta Bloquant
– Inhibiteur calcique
• Deuxième ligne
– Patch nitrés
– Procoralan
– Ikorel
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Traitement ‘Anti ischémique’
- Si symptômes ou ischémie > 10%
-NE PAS OUBLIER TNT SPRAY
- Première ligne: Bétabloquant ou AntiCa2+
- Seconde ligne: Nitrés patch, Ivabradine, nicorandil
Béta bloquant pas de preuve sur la morbimortalité dans la maladie
coronaire stable : extrapolation des études sur IDM et Insuffisance cardiaque.
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Traitement ‘Anti SCA futurs’
- Aspirine à vie
- Statines
+/- IEC surtout si diabète/ HTA /I rénale /FEVG <40%
Prévention secondaire après identification maladie coronaire stable afin
d’éviter les formes instables
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Suivi du coronarien stable
• Consultation Cardio :
– Tous les 4 à 6 mois la première Année
– Puis Tous les ans (+ ECG)
• Test ischémique :
– Si symptômes (Apres avoir éliminer un SCA)
– Asymptomatique : selon jugement clinique
2 ans en fonction des FDR
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Dépistage du patient
asymptomatique ?
• ECG si Diabète / HTA
• si risque intermédiaire (cf SCORE)
– Doppler TSAO.
– Score Calcique /scanner coronaire
– Mesure des IPS
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Merci de votre attention