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Corsi della Scuola Nazionale di Anatomia Patologica
La patologia neoplastica del sistema emo-linfopoietico: attualità e prospettive
Linfoma follicolare
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Il linfoma follicolare o i linfomi follicolari ?Tipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi
LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente
LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
Linfomi riconosciuti come “separate entity” nella classificazione WHO 2008
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Il linfoma follicolare “classico”: Meccanismi patogenetici
• >85% dei casi di linfoma follicolare ha la traslocazione t(14;18)(q32;q31) che giustappone il proto-oncogene BCL2 sul cromosoma 18 e l’allele IGH non espresso sul cromosoma 14
• La traslocazione si verifica nelle cellule pre-B, nel midollo osseo, per un errore durante il ri-arrangiamento V(D)J.
• >50% degli individui sani ha cellule circolanti con t(14;18); la maggior parte delle cellule traslocate hanno già avuto un contatto con l’antigene
• Soltanto <0.03% dei soggetti con t(14;18) sviluppa un FL, che quindi è un evento raro.
• Il processo di trasformazione neoplastica dura almeno 7-9 anni come indicato dallo sviluppo di un FL originato dallo stesso clone in donatore e ricevente di trapianto di midollo.
• L’intervallo di tempo è necessario affinchè numerose altre alterazioni genomiche possano aver luogo nella progenie di cellule con t(14;18)
• Si è ipotizzato che l’aumentata produzione di Bcl-2 possa allungare la sopravvivenza cellulare e quindi favorire l’ulteriore danneggiamento del genoma.
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In una fase iniziale le cellule dei linfomi follicolari richiedono il supporto del microambiente per sopravvivere
Kridel et al. J. Clin. Inves.t 122; 3424, 2012
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Le cellule del linfoma follicolare hanno la stessa funzionalità delle cellule B del centro germinativo: Intraclonal diversity and ongoing mutations:
• Le cellule dei LF presentano mutazioni puntiformi intraclonali (intraclonal diversity) che sono il risultato della somatic hypermutation (ongoing mutations) normalmente presente nei centri germinativi
• Il cambiamento di isotipo (IgM → IgG) è presente in circa il 40% dei casi di LF
• E’ verosimile che “antigeni” presenti all’interno del “centro germinativo neoplastico” contribuiscano alla patogenesi del linfoma guidando il processo di selezione clonale
• Ad oggi non sono stati identificati antigeni specificamente associati al LF
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La trasformazione neoplastica nei linfomi follicolari richiede il contributo del microambiente
Kridel et al. J. Clin. Invest. 122; 3424, 2012
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I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi
LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente
LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
Prec
urso
rles
ions
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Linfoma follicolare in situ (FLIS)
• Si riconosce per l’espressione di Bcl-2/CD10 in un centro germinativo altrimenti normale, posizionato in zona corticale, in un linfonodo con architettura conservata
• La FISH conferma la presenza di t(14;18)• FLIS sono presenti in circa il 2% dei linfonodi aumentati di volume, non
sospetti per linfoma (3/132 linfonodi immunocolorati per Bcl-2)• La probabilità di evolvere in un linfoma follicolare invasivo è di circa il 5%
nei 7 anni successivi (scarso significato clinico)• Il processo di trasformazione neoplastica è già iniziato in quanto la altre
alterazioni genomiche sono presenti (EZH2, CREBBP, TNFRSF14)
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Compromissione “parziale” da linfoma follicolare (PFL)
• Nel PFL l’architettura del linfonodo è alterata • I follicoli compromessi sono più grandi e spesso raggruppati in un’area del
linfonodo• Il 53% dei pazienti con PFL non-trattato sviluppa un linfoma follicolare
franco nei 14 anni successivi• In alcuni casi le cellule CD10+/Bcl-2+ possono essere al di fuori dei follicoli-
PFL• I dati disponibili suggeriscono che i PFL non costituiscono una
colonizzazione parziale del linfonodo ad opera di un linfoma follicolare “franco”, ma piuttosto uno stadio precoce dell’evoluzione tumorale
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Il linfoma follicolare “classico”: Caratteristiche cliniche
• Costituisce il 30% dei casi di linfoma• Presentazione extra-nodale nel 9-20% dei casi (milza, tonsilla,
tratto gastro-intestinale)• Non è stata dimostrata alcuna associazione con agenti infettivi• La malattia ha una progressione lenta ed indolente, è spesso
asintomatica ed è generalmente diagnosticata in uno stadio avanzato (III/IV)
• Il 10% circa dei pazienti sono francamente leucemici• La sopravvivenza mediana è di circa 14 anni; rimane
virtualmente una malattia incurabile, che al meglio può essere cronicizzata
• In una minoranza di pazienti la malattia può progredire rapidamente ed aggressivamente in <1 anno
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Linfoma follicolare Bcl-2+: diagnosi e stadiazione
• Generalmente Ki67 < 15%• Compromissione midollare nel 40% circa dei casi• Rischio di trasformazione in DLBCL pari a circa il 20% negli 8 anni successivi alla diagnosi
E&E CD20 Bcl-2
CD3 CD10 E&E
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Le cellule Bcl-2+ devono essere numerose ed avere l’aspetto morfologico del centrocita/centroblasto
• I linfociti T del centro germinativo sono Bcl-2+• Cellule B mantellari presenti all’interno del centro germinativo sono Bcl-2+
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Grading istologico dei linfomi follicolari
Grado Definizione
Grado 1 – 2 (Basso grado) 0-15 centroblasti/10hpf
Grado 1 0-5 centoblasti/10hpf
Grado 2 6-15 centroblasti/10hpf
Grado 3 >15 centroblasti/10hpf
Grado 3A Con presenza di centrociti
Grado 3B Nidi solidi di centroblasti
Pattern di crescita dei linfomi follicolari
Pattern di crescita Proporzione della quota follicolare (%)
Follicolare >75%
Follicolare e diffuso 25-75%
Focalmente follicolare <25%
Diffuso 0%
Le aree diffuse con >15 centroblasti /hpf si considerano già DLBCL evoluto da un linfoma follicolare
E. Jaffe et al. Hematopathology, 2011
Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract202020abstract11false1
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Linfoma follicolare floret-variant
IgD
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E&E CD79a
CD3 IgD
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CD10 Bcl-2
CD21 Ki67
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Diagnosi differenziale con iperplasia follicolare reattiva
• Variabilità nelle dimensioni dei centri germinativi (CG)
• Assenza di back to back nei noduli• Zone mantellari conservate• CG con macrofagi con corpi tingibili• Elevata attività proliferativa (Ki-67) nei CG• CG orientati in zona chiara e zona scura• Plasmacellule poli-tipiche (kappa + lambda)
all’interno dei CG
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Linfoadenite follicolareE&E Ki-67
CD3 Bcl-2
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E&E Ki-67
CD79a Bcl-2
Linfoadenite follicolare
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CD3 CD10
kappa lambda
Linfodenite follicolare
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Linfoma follicolare trasformato
• La maggior parte dei casi si trasforma in DLBCL• Possono comparire traslocazioni di Myc e/o mutazioni di p53• E’ possibile anche una trasformazione in linfoma B non classificabile, ad
alto grado, con caratteristiche intermedie tra il DLBCL ed il linfoma di Burkitt
• Raramente, il LF può essere preceduto, può associarsi, o può essere seguito da un linfoma di Hodgkin con identico riarrangiamento IGH
Area nodulare Area diffusa
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Linfoma follicolare trasformato
CD20 CD3 CD10
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22 di 240 casi di FL (9%) grado 1/2 erano negativi per Bcl-2 con l’anticorpo 100/D5 (Dako); 12 dei 22 casi negativi avevano la traslocazione t(14;18)
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11 dei 12 casi 100/D5-negativi con traslocazione diventavano positivi se colorati con gli anticorpi E17 o SP66
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BCL-6
CD10
Bcl-2 100D5
Bcl-2 E-17
Adam et al Hum Pathol 44, 1817, 2013
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Perché a seconda del punto di rottura la t(14;18) può causare singole sostituzioni aminoacidiche nella proteina Bcl-2 che modificano l’epitopo
riconosciuto da uno specifico anticorpo monoclonale
Come mai l’anticorpo 100/D5 non riconosce tutte le proteine Bcl-2 prodotte dallatraslocazione ?
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E’ possibile fare diagnosi di linfoma follicolare su agobiopsia ?
• Sì, nel caso di linfonodi profondi o di pazienti particolarmente defedati che non possono essere sottoposti a biopsia escissionale
• Il primo step è sempre chiarire la struttura del frustolo con un pan-B ed un pan-T
E&E CD79a
CD3 CD21
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CD20 CD10
Bcl-2 Ki67
E’ possibile fare una diagnosi di linfoma follicolare Bcl-2-negativo su agobiopsia ?
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E&E CD20
CD10 Bcl-2
Linfonodo su cui in precedenza è stata effettuata l’agobiopsia
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Kojima et al. Antigen preservation in infarcted nodal B celllymphoma, with special reference to follicular center cellmarkers . Int J Surg Pathol 12:251, 2004
• Nei LF e nei DLBCL possono essere invasioni vascolari neoplastiche che causano infarti del linfonodo
• Sono stati caratterizzati 7 DLBCL e 4 LF in linfonodi infartuati
• CD20 e CD10 sono stati dimostrati nel tessuto necrotico rispettivamente nel 91% e nell’80% dei casi
• Le colorazioni per Bcl-2 e Bcl-6 non fornivano indicazioni attendibili
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E&E
E&E
CD20
CD10
Infarto del linfonodo con linfoma follicolare
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I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
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LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
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LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
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CD23
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I Linfomi Follicolari CD23+
• Il 70% circa dei LF esprime CD23 in citofluorimetria
• I casi di LF CD23+ sono più frequentemente di Grado I/II
• I LF CD23+ hanno più spesso localizzazione inguinale
• I LF CD23+ hanno una prognosi migliore rispetto ai casi CD23-
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• 35 casi di LF classificati come prevalentemente diffusi• In genere si presentavano come grossa massa inguinale isolata• Il 77% dei casi co-esprimeva CD23• 28 di 29 casi studiati non avevano la t(14;18)• 27 di 29 casi avevano una delezione in 1p36.3• Generalmente grado I/II• E’ stato proposto di identificare questa variante di LF come “inguinal
type”
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Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type”
CD20 CD10
CD23 CD3
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Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type”
CD20 CD10
CD23 Ki67
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Linfoma follicolare diffuso “inguinal-type” Bcl-2+
Bcl-2 CD3
CD79a Ki67
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I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi
LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente
LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
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Il LF grado 3b è un’entità diversa dai LF grado I/II
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H&E CD21 CD20
H&EMUM1 MUM1
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I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi
LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente
LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
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Linfoma follicolare “pediatric type: distribuzione per età e prognosi
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CD20
CD20
CD10
Bcl-6 MUM-1 Bcl-2
CD3 Ki67
Linfoma follicolare pediatric-type ed iperplasia follicolare reattiva
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Linfoma follicolare “pediatric-type”• Si localizza più frequentemente nei linfonodi laterocervicali, nella tonsilla,
e più raramente nel testicolo
• All’esordio la malattia è localizzata (I/II stadio)
• Il pattern di crescita è macronodulare
• Nei noduli sono presenti grandi cellule con elevata attività proliferativa (Grado 3A)
• Assenza di traslocazione t(14;18)
• Prognosi generalmente buona con ottime probabilità di guarigione completa
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I linfomi follicolariTipo istologico t(14;18) Stadio Prognosi
LF in situ si 0 Evolve in LF tipico nel 5% dei casi nei 7 anni successivi
LF, compromissione parziale
si I/II Se non trattato evolve in LF tipico nel 53% dei casi
LF tipico si III/IV Sopravvivenza mediana 14 anni
LF duodenale si IE/IIE Molto spesso confinato alla parete intestinale. Sopravvivenza eccellente
LF “paediatric type” no I/II Spesso guarigione completa
LF “inguinal type” no>si I/II Andamento clinico indolente
LF Grado 3B no III/IV Malattia aggressiva con prognosi più severa
LF primitivo della cute no Sopravvivenza a 5 anni >95%
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Linfoma follicolare duodenale (DFL)
• E’ una patologia rara (un caso ogni 3000-7000 grastro-duodenoscopie)
• Quasi sempre localizzato alla mucosa/sottomucosa della seconda parte del duodeno
• Grossi follicoli atipici con istologia di basso grado ed intensa espressione di CD20, CD10 e Bcl-2
• Spesso le cellule esprimono IgA• E’ un linfoma indolente che generalmente non si diffonde oltre la
parete intestinale e raramente si trasforma in alto grado• Sono presenti alterazioni genomiche simili a quelle presenti nel PFL
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Linfoma follicolare digiunale
E&E CD20
CD10 Bcl-2
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Il contributo alla diagnosi di linfoma follicolare della biologia molecolare
Traslocazione t(14;18) Percentuale di casi positivi
FISH 89%
Soutern blot 75%
PCR 65%
Monoclonliatà delle cellule B
Southern blot >95%
PCR 65%
• La diagnosi di LF generalmente si fa con morfologia + immunoistochimica
• Il contributo della biologia molecolare può essere utile in alcuni casi di proliferazione follicolare Bcl-2-negativa, sospetta per linfoma
• La presenza di FISH-positiva per t(14;18) o di una clonalità IGH possono contribuire ad orientare la diagnosi
• Gerarchia decisionale: 1) Istologia + Immunoistochimica 2) Compatibilità clinica 3) Risultati dello studio molecolare
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Anche il profilo di espressione genica identifica due diverse patologie
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Linfoma follicolare Grado 3A
E&E MUM1
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Linfoma follicolare
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Linfoma follicolare in situ (FLIS)Compromissione parziale da linfoma follicolare (PFL)Linfoma follicolare duodenale (DFL)
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Alterazioni genomiche osservate nei linfomi follicolari
Iper-espressione di BCL2 piùaltre 20 diverse alterazioni