LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA
VENOSA
LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA
LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA
TVP DISTALE:
TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE SITUATE AL POLPACCIO E/O LA PARTE DI VENA POPLITEA SITUATA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO.
TVP PROSSIMALE:
TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO
TVP PROSSIMALE:
ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE
TVPINCIDENZA: NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE ABITANTI
SEGNI E SINTOMI: MOLTEPLICI E NON SPECIFICI
DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI,
IPEREMIA ECC.
DIAGNOSI- SUBDOLA- 70-75 % DEI SOGGETTI SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50% DELLE TVP SONO ASINTOMATICHE.
TVPINCIDENZA:
NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU’ ALTA
ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE CHIRURGICA
90-95 % DELLE TVP POST OPERATORIE SONO ASINTOMATICHE
SUL PIANO CLINICO E’ IMPORTANTE VALUTARE LA PROBABILITA’ CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO DA TVP, SECONDO UNO SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE CARATTERISTICHE EVENTUALMENTE PRESENTI
( CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE, RECENTE INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA DI TUTTO L’ARTO,ECC.)
PROBABILITA’ ALTA (75%), MEDIA (17%), BASSA (3%)
DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP
FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO
ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER
PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA
ANGIO RM O ANGIO TC
DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI
I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine vascolare non invasiva
METODI AFFIDABILI
NECESSITA’ DI INDIVIDUARE ALTI VALORI PREDITTIVI
SERVONO IN GENERALE SOLO PER ESCLUDERE, MA NON PER CONFERMARE LA DIAGNOSI DI TVP
DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI
2-5% DI TUTTE LE TROMBOSI
INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E VENA SUCCLAVIA AL PASSAGGIO ALL’INTERNO DEL TORACE
SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE ANATOMICHE DELLO STRETTO TORACICO
GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN REALTA’ SI COMPLICA CON EP
DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE
PUO’ RISULTARE DALL’ESTENSIONE DI TROMBOSI FEMOROILIACA
TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A TUMORE RETROPERITONEALE O RENALE
QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO DI ENTRAMBI GLI ARTI INFERIORI, TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE ADDOMINALE E FEBBRE
PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O ANGIO-RM
DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALEINTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI CIRROTICIO AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE
RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI NUMEROSI CASI IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROMI TROMBOFILICHE CONGENITE (ES. FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C ED S) OD ACQUISITE (ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI O IPEROMOCISTINURIA)
DIAGNOSI: ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA) ANGIO TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE
EMBOLIA POLMONAREEP MASSIVA
BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI COSCIENZA
FORME INTERMEDIE DI EP
QUADRO DELL’INFARTO POLMONARE (DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE, CIANOSI)
FORME LIEVI DI EP
DISPNEA E TACHICARDIA
EMBOLIA POLMONARE TEST DI BASE
RX TORACE (ESCLUDE CONDIZIONI MORBOSE CON SINTOMI SIMILI)
ECG NORMALE O ALTERAZIONE DELL’ST O DELL’ONDA T.NELLE LIEVI
ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2, BLOCCO DI BRANCA DX + INVERSIONE ONDA T NELLE PRECORDIALI ; S1 Q3 T3 – S IN D1, Q IN D3,T INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE
GASANALISI SCARSA UTILITA’ REALE PER LA DIAGNOSI : SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E’ PRESENTE IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD IPOCAPNIA
EMBOLIA POLMONARE ESAMI DIAGNOSTICI
SCINTIGRAFIA POLMONARE (E’ L’ESAME PIU’ COMUNEMENTE ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE)
SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE (PER LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO POLMONARE)
SCINTIGRAFIA VENTILATORIA ( CONSENTE DI ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI FLUSSO SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA VENTILAZIONE)
AREE POLMONARI VENTILATE E NON PERFUSE, A DISTRIBUZIONE LOBARE O SEGMENTALE SONO ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP
EMBOLIA POLMONAREANGIOGRAFIA POLMONARE E’ L’ESAME DIAGNOSTICO PIU’ SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI EP. L’INIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO MEDIANTE CATETERISMO SELETTIVO DELL’ARTERIA POLMONAREPERMETTE LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA RESPONSABILE DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE
TAC SPIRALE CONSENTE UNA RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELL’ALBERO RESPIRATORIO. HA LA MASSIMA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (90-95%)PERLE EMBOLIE DI DIMENSIONI MEDIO GRANDI
RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELL’ANGIOGRAFIA SENZA DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO
EMBOLIA POLMONARE
ALTRI TEST
ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE TROMBI NELL’ATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO
D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE PER LA TVP
RACCOMANDAZIONI
•VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ CLINICA
•SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E VENTILATORIA
•ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN)
•ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI, ECOCARDIO
TROMBOFILIACondizioni suggestive per presenza di trombofilia:
•Età giovanile (< 45 anni)
•TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile entità
•Assenza di neoplasie
•Trombosi in sedi inusuali
•Familiarità per TEV
•Trombosi con perdita fetale
•Necrosi cutanea indotta da AO
•Porpora fulminante neonatale
TROMBOFILIA
Quando non eseguire uno screening per trombofilia:
•In fase acuta
•Durante la terapia anticoagulante
•Durante trattamento EP
•Durante la gravidanza
•In presenza di epatopatie gravi
Lo screening per trombofilia si potrebbe eseguire a distanza di almeno 3 mesi dall’evento acuto e dopo sospensione del trattamento anticoagulante.
TROMBOFILIASCREENING DELLA TROMBOFILIA
•APTT
•RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (fattore V Leiden)
•MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA
•ANTITROMBINA III
•PROTEINA “C” E PROTEINA “S”
•FIBRINOGENO
•OMOCISTEINEMIA
•FATTORE VIII
•LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO POST OPERATORIO
BASSO
RISCHIO
Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun
fattore di rischio presente
Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio
RISCHIO
MODERATO
Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori
Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con estrogeni
Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni.
Chirurgia generale o ginecologica minore , età< 60 anni, in presenza di k o con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni.
ALTO
RISCHIO
Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60 anni
Chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di TEV o trombofilia.
Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori
EVENTO BASSO RISCHIO
%
RISCHIO MODERATO
%
RISCHIO ALTO
%
TVP DISTALE
2 10-25 40-80
TVP PROSSIM.
0,4 2-4 10-20
EP CLINICA 0,2 1-2 4-10
EP FATALE 0,002 0,1-0,4 1-3
SENZA PROFILASSI
PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
Eparina a basse dosi 5.000 u di ca eparina /8-12 ore
Eparina a dosi aggiustate 3500 u ogni 8 h x 2 gg poi PTT a livelli alti della norma
Eparine a basso p.m. Dosi da 1750 a 6.000 u die s.c. in 1 o 2 somministrazioni
Danaparoid 750 u ogni 12 h s. c.
Dermatansolfato 300 mg ogni 12 h i.m.
Anticoagulanti orali Warfarin 5 mg la sera prima dell’interv. e la sera dell’interv., poi aggiustato per mantenere INR fra 2 e 3
Irudina 15 mg ogni 12 h s.c. iniziando subito prima dell’intervento
Compressione pneumatica intermittente
Vari tipi di apparecchi
Calze elastiche Da indossare durante l’intervento e nei giorni successivi
Elettrostimolazione muscolare Durante l’intervento
Filtri cavali In caso di TVP acuta e controindicazione assoluta al trattamento anticoagulanti
PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA
CHIRURGIA GENERALE
Incidenza TVP senza profilassi 20-25% .
Nei neoplastici incidenza sale al 29%
Incidenza globale di EP clinica 1,6%
EP fatale 0,5 %
CHIRURGIA GENERALE
Eparina ca a basse dosi riduzione di >60% di TVP
riduzione di >70% di EP fat.
Non aumento statisticamente significativo delle emorragie maggiori.
Aumento della frequenza delle emorragie minori
Aumento delle necessità di trasfusioni
Aumento di ematomi di ferita
CHIRURGIA GENERALEEparina a basso peso molecolare efficacia simile o
superiore all’eparina calcica
Minore incidenza di piastrinopenia da eparina
Vantaggio della monosomministrazione giornaliera
Durata media del trattamento 5-7 giorni
Nei casi a rischio maggiore utile prolungare il tempo fino a 1 mese
CHIRURGIA GENERALEPaziente a basso rischio che affronta intervento chirurgico di breve durata
è sufficiente la deambulazione precoce
Pazienti a rischio moderato ,senza particolari rischi emorragici si raccomanda
Eparina a basse dosi (5.000 U ogni 12 h)
EBPM a dosi basse (1750-3100 U ogni 24 h)
Pazienti ad alto rischio si raccomanda
EBPM a dosi maggiori (2500-5000 UI ) ogni 24 h
Eparina non frazionata 5000 UI ogni 8 ore
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Rischio molto elevato di TE.
Dosi generalmente più elevate
Durata profilassi generalmente più lunga.
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Pazienti sottoposti a protesi elettiva d’anca
Si raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente elevate (2500-6000 UI anti FXa ogni 24 h o anticoagulanti orali INR 2.0-3.0)
Pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio
Si raccomanda uso di EBPM o anticoagulanti orali e la compressione pneumatica intermittente
Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia sono considerati interventi a rischio moderato
In caso di frattura delle ossa degli arti inferiori si raccomanda profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio, fino alla durata dell’immobilizzazione
NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI TRAUMI
E’ RACCOMANDABILE L’IMPIEGO DELLA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE O DELL’EBPM DA 2000 A 6000 U I OGNI 24 ORE, INIZIANDO IL GIORNO DOPO L’INTERVENTO.
In pazienti con lesione midollare si raccomanda impiego di EBPM
Pazienti con traumi multipli si raccomanda utilizzo di EBPM salvo rischio emorragico
TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI
Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il 25% erano stati operati, mentre il restante 75% erano pazienti allettati per malattie di carattere medico.
Nei pazienti con IM eparina o EBPM dovrebbero essere somministrati per la prevenzione del TEV. In pazienti con ictus si può somministrare l’eparina a dosi < 5000 UI / 12 h in caso di rischio elevato e persistente
GRAVIDANZA
Incidenza TEV:
1:1000 /1:2000 gravidanze
rischio distribuito equamente in tutta la gravidanza
rischio di TEV 5-6 volte > non gravide
rischio di recidiva da 4 a 15%
Profilassi in caso di TC:
calze elastiche
oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore)
oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni 24h)
Profilassi con pregressa TEV:
Eparina calcica (5000-7500) UI ogni 12 h
oppure EBPM (2000-3000 UI per tutta la gravidanza)
GRAVIDANZA
Profilassi in caso di anticorpi antifosfolipidi:
aspirina (75 mg/die) + eparina calcica (5000 UI ogni 12 h)
Profilassi in caso di trombofilia ereditaria:
eparina calcica 5000/7500 UI/12h x tutta la gravidanza
EBPM 2000/3000 UI/24 h
GRAVIDANZA
Profilassi in caso di deficit di AT III:
eparina calcica /12 h monitorando aPTT
(da mantenere 1,3 – 1.5 nel I trimestre)
poi anticoagulanti orali nel II e III trimestre
Gravidanza in donne che assumono anticoagulanti orali: sostituire con eparina