LA LA SCHIZOPHRENIESCHIZOPHRENIE
Docteur FEUILLEBOISDocteur FEUILLEBOIS
HISTORIQUEHISTORIQUE
En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence précoce » avec son évolution déficitaire.précoce » avec son évolution déficitaire.
1911 : BLEULER introduit le terme 1911 : BLEULER introduit le terme « schizophrénie », ensemble d’affections « schizophrénie », ensemble d’affections aboutissant à une désorganisation profonde aboutissant à une désorganisation profonde de la personnalité.de la personnalité.
Du grec : « schizen » = couper et « phren » Du grec : « schizen » = couper et « phren » = cerveau, pensée.= cerveau, pensée.
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
1% de la population générale.1% de la population générale.
Début entre 15 et 35 ans.Début entre 15 et 35 ans.
Débute plus tôt chez l’homme que la Débute plus tôt chez l’homme que la femme.femme.
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Plusieurs hypothèses mais pas Plusieurs hypothèses mais pas d’étiologie certaine.d’étiologie certaine.
Génétique → prédisposition.Génétique → prédisposition. Facteurs environnementaux (infection Facteurs environnementaux (infection
virale in-utéro, stress, trauma crânien virale in-utéro, stress, trauma crânien dans l’enfance…).dans l’enfance…).
Toxiques (cannabis) → rôle Toxiques (cannabis) → rôle précipitant.précipitant.
PSYCHOPATHOLOGIEPSYCHOPATHOLOGIE
FREUD décrit la schizophrénie comme une FREUD décrit la schizophrénie comme une « névrose narcissique ». « névrose narcissique ».
Échec des mécanismes d’identification Échec des mécanismes d’identification dans l’enfance, laissant place à des dans l’enfance, laissant place à des mécanismes de relation à l’objet primitifs. mécanismes de relation à l’objet primitifs.
Absence de limites du MOI avec un clivage Absence de limites du MOI avec un clivage (séparation du MOI en bon et mauvais, (séparation du MOI en bon et mauvais, avec existence de pulsions opposées sans avec existence de pulsions opposées sans qu’il y ait de possibilité de compromis entre qu’il y ait de possibilité de compromis entre ces pulsions, sans refoulement possible).ces pulsions, sans refoulement possible).
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
Diagnostic difficile car tableaux cliniques Diagnostic difficile car tableaux cliniques variés.variés.
Nécessité d’une symptomatologie ≥ 6 mois.Nécessité d’une symptomatologie ≥ 6 mois.
Triade symptomatique : Triade symptomatique : DissociationDissociation DélireDélire AutismeAutisme
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
1 – Le syndrome dissociatif :1 – Le syndrome dissociatif :
Il s’agit d’un dysfonctionnement brutal Il s’agit d’un dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement une tonalité donne au comportement une tonalité étrange, bizarre et discordante. Le étrange, bizarre et discordante. Le comportement, les pensées et les comportement, les pensées et les émotions sont incohérents. émotions sont incohérents.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
1. Le syndrome dissociatif :1. Le syndrome dissociatif :
La dissociation affecte:La dissociation affecte:
- - la sphère intellectuellela sphère intellectuelle
- la sphère affective- la sphère affective
- la sphère motrice- la sphère motrice
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES 1.1. Dissociation intellectuelle:1.1. Dissociation intellectuelle:
Troubles du cours de la pensée : Troubles du cours de la pensée : barrages, fading, barrages, fading, diffluence.diffluence.Troubles du contenu de la pensée : Troubles du contenu de la pensée : appauvrissement appauvrissement des idées, des idées, altération de la logique, rationalisme altération de la logique, rationalisme
morbide, propos hermétiques, morbide, propos hermétiques, altération de altération de l’abstraction.l’abstraction.Troubles du langage : maniérisme, Troubles du langage : maniérisme, néologismes, néologismes, altération de la syntaxe, altération de la syntaxe, paralogisme, schizophasie, paralogisme, schizophasie, mutisme.mutisme.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
1.2. Dissociation affective:1.2. Dissociation affective:
Ambivalence.Ambivalence.
Émoussement affectif.Émoussement affectif.
Perte de l’élan vital.Perte de l’élan vital.
Négativisme.Négativisme.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
1.3. Dissociation motrice:1.3. Dissociation motrice:
Comportement bizarre.Comportement bizarre.
Auto ou hétéro agressivité.Auto ou hétéro agressivité.
Apragmatisme.Apragmatisme.
Comportement discordant (maniérisme Comportement discordant (maniérisme gestuel, sourires immotivés, opposition, gestuel, sourires immotivés, opposition, décharge motrice, stéréotypies).décharge motrice, stéréotypies).
Troubles du tonus (catalepsie, Troubles du tonus (catalepsie, catatonie).catatonie).
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2. Le délire:2. Le délire:
Fréquent mais pas obligatoire.Fréquent mais pas obligatoire.Parfois caché par le patient (importance Parfois caché par le patient (importance
de l’observation: attitude d’écoute).de l’observation: attitude d’écoute).
Pas de spécificité des thèmes et Pas de spécificité des thèmes et mécanismes.mécanismes.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2. Le délire:2. Le délire: 2.1. début2.1. début 2.2. mécanismes2.2. mécanismes 2.3. thèmes2.3. thèmes 2.4. organisation2.4. organisation 2.5. adhésion2.5. adhésion 2.6. réaction2.6. réaction
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.1. Début:2.1. Début:
Brutal ou progressif.Brutal ou progressif.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.2. Mécanismes:2.2. Mécanismes:
Hallucinations auditives verbales surtout.Hallucinations auditives verbales surtout.
Hallucinations olfactives, cénesthésiques.Hallucinations olfactives, cénesthésiques.
Hallucinations visuelles plus rares.Hallucinations visuelles plus rares.
Automatisme mental fréquent.Automatisme mental fréquent.
Intuition, interprétation, imagination Intuition, interprétation, imagination fréquents.fréquents.
Simple sentiment d’étrangeté au début.Simple sentiment d’étrangeté au début.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.3. Thèmes:2.3. Thèmes:
Polymorphes.Polymorphes.
Les thèmes persécutifs, mystiques, Les thèmes persécutifs, mystiques, érotomaniaques, hypochondriaques, érotomaniaques, hypochondriaques, mégalomaniaques, d’influence, de mégalomaniaques, d’influence, de référence, de filiation sont fréquents.référence, de filiation sont fréquents.
La dysmorphophobie, troubles de La dysmorphophobie, troubles de l’identité, troubles de l’identité sexuelle l’identité, troubles de l’identité sexuelle fortement évocateurs d’une schizophrénie.fortement évocateurs d’une schizophrénie.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.4. Organisation:2.4. Organisation:
Absence d’organisation, délire non Absence d’organisation, délire non structuré, flou et incohérent = structuré, flou et incohérent = « paranoïde »« paranoïde » (par opposition au délire (par opposition au délire « paranoïaque » = logique, cohérent et « paranoïaque » = logique, cohérent et structuré).structuré).
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.5. Adhésion:2.5. Adhésion:
Variable mais souvent forte adhésion.Variable mais souvent forte adhésion.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
2.6. Réaction2.6. Réaction
Souvent angoisse intense, peu Souvent angoisse intense, peu accessible à la réassurance, impression accessible à la réassurance, impression d’être dévitalisé, morcelé. d’être dévitalisé, morcelé.
Parfois auto ou hétéro agressivité.Parfois auto ou hétéro agressivité.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
3. Le syndrome autistique:3. Le syndrome autistique:
Repli sur soi se manifestant par:Repli sur soi se manifestant par:
- retrait social et affectif parfois - retrait social et affectif parfois jusqu’à jusqu’à l’incurie.l’incurie.
- sujet distant.- sujet distant.
- pensée secrète, illogique.- pensée secrète, illogique.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
4. Les troubles de l’humeur:4. Les troubles de l’humeur:
Des symptômes dépressifs ou Des symptômes dépressifs ou maniaques peuvent être associés.maniaques peuvent être associés.
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES
Les anglo-saxons classent les Les anglo-saxons classent les symptômes précédents d’une autre symptômes précédents d’une autre manière. manière.
Ils distinguent :Ils distinguent :
- les - les signes « positifs »signes « positifs » (délire et (délire et désorganisation de la pensée) désorganisation de la pensée)
- les - les signes « négatifs »signes « négatifs » (émoussement (émoussement affectif, retrait social affectif, retrait social et perte de l’élan vital).et perte de l’élan vital).
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
1. Formes de début1. Formes de début 1.1. Début brutal:1.1. Début brutal:
Bouffée délirante aiguëBouffée délirante aiguë Manie et dépression atypiqueManie et dépression atypique Troubles du comportementTroubles du comportement
1.2. Début progressif1.2. Début progressifFléchissement scolaire, retrait social, Fléchissement scolaire, retrait social, bizarrerie, addiction, symptômes pseudo bizarrerie, addiction, symptômes pseudo névrotiques, sentiment de névrotiques, sentiment de dépersonnalisation. dépersonnalisation.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2. Formes symptomatiques:2. Formes symptomatiques: 2.1. paranoïde2.1. paranoïde 2.2. hébéphrénique2.2. hébéphrénique 2.3. catatonique2.3. catatonique 2.4. dysthymique2.4. dysthymique 2.5 pseudo psychopathiques2.5 pseudo psychopathiques 2.6. pseudo névrotiques2.6. pseudo névrotiques 2.7. simple2.7. simple 2.8 résiduelle2.8 résiduelle
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.1. Paranoïde2.1. Paranoïde
La plus fréquente.La plus fréquente.
Plus tardive que les autre Plus tardive que les autre formes.formes.
Prédominance du délire.Prédominance du délire.
Bonne réponse au traitement Bonne réponse au traitement neuroleptique.neuroleptique.
Évolution par poussées délirantes Évolution par poussées délirantes ou enkystement ou enkystement du délire.du délire.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.2. Hébéphrénique2.2. Hébéphrénique
20% des cas.20% des cas.
Prédominance autisme et Prédominance autisme et dissociation.dissociation.
Début au décours de Début au décours de l’adolescence.l’adolescence.
Délire pauvre ou absent.Délire pauvre ou absent.
Mauvais pronostic avec Mauvais pronostic avec désinsertion socio-désinsertion socio- professionnelle.professionnelle.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.3. Catatonique2.3. Catatonique
Très rare.Très rare.
Prédominance désorganisation Prédominance désorganisation motrice (aspect motrice (aspect statufié).statufié).
Parfois risque vital (refus de boire Parfois risque vital (refus de boire et manger).et manger).
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.4. Dysthymique2.4. Dysthymique
Évolution périodiques.Évolution périodiques.
Troubles de l’humeur associés.Troubles de l’humeur associés.
Délire non congruent à l’humeur.Délire non congruent à l’humeur.
Sensible au traitement Sensible au traitement thymorégulateur.thymorégulateur.
Bon pronostic.Bon pronostic.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.5. Pseudo psychopathiques2.5. Pseudo psychopathiques
Troubles du comportement Troubles du comportement (impulsivité, conduites (impulsivité, conduites anti-sociales, anti-sociales, addiction).addiction).
Comportement bizarre, inadapté.Comportement bizarre, inadapté.
Froideur affective.Froideur affective.
Parfois actes hétéroagressifs Parfois actes hétéroagressifs graves.graves.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.6. Pseudo névrotiques2.6. Pseudo névrotiques
Symptomatologie névrotique Symptomatologie névrotique atypique.atypique.
Association d’une dissociation ou Association d’une dissociation ou d’un délire d’un délire permettent le diagnostic.permettent le diagnostic.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.7. Simple2.7. Simple
Tableau peu marqué (pensée floue, Tableau peu marqué (pensée floue, bizarrerie). bizarrerie). Absence de délire, Absence de délire, retentissement socio-retentissement socio- professionnel.professionnel.
FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES
2.8 Résiduelle2.8 Résiduelle
Forme de schizophrénie stabilisée Forme de schizophrénie stabilisée avec persistance avec persistance de symptômes de symptômes négatifs, sans symptômes positifs.négatifs, sans symptômes positifs.
DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF
Anamnèse et examen psychiatrique (sujet + Anamnèse et examen psychiatrique (sujet + famille).famille).
Test de QI parfois.Test de QI parfois. Tests de personnalité peuvent aider.Tests de personnalité peuvent aider. Antécédents familiaux?Antécédents familiaux? Adaptation pré morbide et retentissement Adaptation pré morbide et retentissement
socioprofessionnel.socioprofessionnel. Éliminer une cause organique (neurologique Éliminer une cause organique (neurologique
ou toxique) par examen clinique, bilan ou toxique) par examen clinique, bilan sanguin et scanner cérébral.sanguin et scanner cérébral.
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL
1. Face à un délire aigu1. Face à un délire aigu BDABDA Trouble de l’humeur délirantTrouble de l’humeur délirant Confusion mentaleConfusion mentale
2. Face à un délire chronique2. Face à un délire chronique ParanoïaParanoïa Psychose Hallucinatoire ChroniquePsychose Hallucinatoire Chronique ParaphrénieParaphrénie Trouble bipolaire (PMD)Trouble bipolaire (PMD) Psychose infantilePsychose infantile Anomalie génétiqueAnomalie génétique
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL
3. Face à une catatonie3. Face à une catatonie MélancolieMélancolie Syndrome malin des neuroleptiquesSyndrome malin des neuroleptiques
EVOLUTIONEVOLUTION
Maladie chronique, rechutes fréquentes.Maladie chronique, rechutes fréquentes. Les neuroleptiques permettent une Les neuroleptiques permettent une
amélioration des signes positifs. Leur amélioration des signes positifs. Leur efficacité sur les symptômes négatifs efficacité sur les symptômes négatifs reste modeste.reste modeste.
Maladie grave (10% de décès par suicide) Maladie grave (10% de décès par suicide) qui engendre un handicap fonctionnel.qui engendre un handicap fonctionnel.
Seulement 20 à 30% des patients ont une Seulement 20 à 30% des patients ont une activité professionnelle.activité professionnelle.
FACTEURS FACTEURS PRONOSTIQUESPRONOSTIQUES
Évolution favorable si:Évolution favorable si: Age de début tardifAge de début tardif Début rapideDébut rapide Sexe fémininSexe féminin Forme paranoïdeForme paranoïde Traitement précoceTraitement précoce Bonne réponse au traitementBonne réponse au traitement Bonne coopération du malade et de sa familleBonne coopération du malade et de sa famille Bonne adaptation pré morbideBonne adaptation pré morbide Symptômes thymiquesSymptômes thymiques
TRAITEMENTTRAITEMENT
1. L’hospitalisation1. L’hospitalisation
2. Le traitement pharmacologique2. Le traitement pharmacologique
3. Les psychothérapies3. Les psychothérapies
4. La réhabilitation psycho-sociale4. La réhabilitation psycho-sociale
TRAITEMENTTRAITEMENT
1. L’hospitalisation.1. L’hospitalisation. Hospitalisation libreHospitalisation libre
Si le patient refuse:Si le patient refuse: Hospitalisation à la Demande d’un Tiers Hospitalisation à la Demande d’un Tiers
(HDT)(HDT)
ou plus rarementou plus rarement Hospitalisation d’Office (HO)Hospitalisation d’Office (HO)
TRAITEMENTTRAITEMENT 2. Le traitement pharmacologique.2. Le traitement pharmacologique.
2.1. Les neuroleptiques (NRL) et 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques.antipsychotiques.
Instauration à l’hôpital.Instauration à l’hôpital.Préférer la monothérapie. PO ou IM. Doses Préférer la monothérapie. PO ou IM. Doses progressives.progressives.Surveillance: TA, pouls, T°, neuro et cardio.Surveillance: TA, pouls, T°, neuro et cardio.
En première intention: les antipsychotiques deEn première intention: les antipsychotiques denouvelle génération (moins d’effets secondaires): nouvelle génération (moins d’effets secondaires):
Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify.Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify.
TRAITEMENTTRAITEMENT 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et
antipsychotiquesantipsychotiques
En deuxième intention: les neuroleptiques classiques: En deuxième intention: les neuroleptiques classiques:
Haldol, Clopixol, Piportil…Haldol, Clopixol, Piportil…
Si résistance aux neuroleptiques: Leponex.Si résistance aux neuroleptiques: Leponex.
Si agitation ou anxiété, on ajoute un NRL sédatif:Si agitation ou anxiété, on ajoute un NRL sédatif:
Nozinan, Tercian, Loxapac…Nozinan, Tercian, Loxapac…
Durée: ≥2 ans au 1Durée: ≥2 ans au 1erer épisode puis ≥ 5ans si rechute. épisode puis ≥ 5ans si rechute.
A noter: les neuroleptiques retard (risperdal consta, A noter: les neuroleptiques retard (risperdal consta, haldol décanoas).haldol décanoas).
TRAITEMENTTRAITEMENT 2.2. Les anticholinergiques.2.2. Les anticholinergiques.
Correcteurs des effets extrapyramidaux Correcteurs des effets extrapyramidaux des neuroleptiques (lepticur, parkinane, des neuroleptiques (lepticur, parkinane, artane)artane)
2.3. Les antidépresseurs.2.3. Les antidépresseurs.Si syndrome dépressif associé.Si syndrome dépressif associé.
2.4. Les anxiolytiques2.4. Les anxiolytiques..Si anxiété. (Benzodiazépines ou NRL Si anxiété. (Benzodiazépines ou NRL sédatifs).sédatifs).
TRAITEMENTTRAITEMENT
2.5. Les thymorégulateurs.2.5. Les thymorégulateurs.
Efficaces dans les schizophrénies Efficaces dans les schizophrénies dysthymiques dysthymiques (lithium, dépamide, (lithium, dépamide, tégrétol)tégrétol)
2.6. La sismothérapie2.6. La sismothérapie. (électrochocs). (électrochocs)
Dans les formes catatoniques, Dans les formes catatoniques, résistantes aux NRL résistantes aux NRL ou en cas ou en cas d’intolérance aux NRLd’intolérance aux NRL
TRAITEMENTTRAITEMENT
Autres: soins de nursing si catatonie Autres: soins de nursing si catatonie (hydratation, nutrition, prévention des (hydratation, nutrition, prévention des escarres, anticoagulants…)escarres, anticoagulants…)
TRAITEMENTTRAITEMENT
3. Les psychothérapies.3. Les psychothérapies. Thérapie de soutien systématique. Thérapie de soutien systématique. Thérapies cognitivo-comportementales Thérapies cognitivo-comportementales
peuvent être utiles.peuvent être utiles. Thérapies familiales.Thérapies familiales. Thérapies analytiques n’ont pas montré Thérapies analytiques n’ont pas montré
leur efficacité.leur efficacité.
TRAITEMENTTRAITEMENT 4. La réhabilitation psycho-sociale.4. La réhabilitation psycho-sociale.
ALDALD reclassement professionnel, statut travailleur reclassement professionnel, statut travailleur
handicapé par la COTOREP.handicapé par la COTOREP. Atelier protégé ou Centre d’Aide par le Travail Atelier protégé ou Centre d’Aide par le Travail
(CAT).(CAT). Allocation Adulte Handicapé (AAH).Allocation Adulte Handicapé (AAH). Prise en charge multiple (méd. généraliste, Prise en charge multiple (méd. généraliste,
psychiatre, travailleurs sociaux, équipe infirmière psychiatre, travailleurs sociaux, équipe infirmière de secteur…).de secteur…).
Hôpitaux de jour.Hôpitaux de jour. Appartements thérapeutiques.Appartements thérapeutiques. Tutelle ou Curatelle.Tutelle ou Curatelle.