LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
E L’ “IMAGING” DIAGNOSTICO DEL FEGATO
Prof. Giovanni Murialdo
Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica
Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg)1,5-2,5% della massa magra
ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale
Esami biochimici di laboratorioFinalità delle indagini
1. Individuare la presenza di una malattia del fegato2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato
- danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici- infezioni e neoplasie, etc.
3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche4. Valutare la risposta al trattamento
Funzione di detossificazione e escrezione
• Bilirubina diretta e indiretta > ittero• Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)
> urine ipercromiche
• Sali biliari > prurito, bradicardia
AMMONIO
• Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICAasterixis e “flapping tremor”alterazioni nervose e coma
Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno
Stadio II: letargia, confusioneStadio III: grave confusione, parola incoordinata, soporeStadio IV: coma
alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticusalterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta
Enzimi epatici
• Danno epatocitarioaspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT
• Colestasigamma glutamil transpeptidasi – GGT5’-nucleotidasifosfatasi alcalina – ALP (isoenzima
epatico)
Sintesi di proteine epatiche
• Albumina (ma emivita ca. 20 gg.)• Gammaglobuline
policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive
IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica
• Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno
ANTICORPI E AUTO-ANTICORPI• Antigeni e Anticorpi anti-virus
HAV >anti-HAV IgMHBV acuta > HBsAg, anti-HBc IgM
cronica > HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA HCV > anti-HCV e HCV-RNA
HDV (delta) > HBsAg, anti-HDVHEV >anti-HEV
• Autoanticorpi - anti-nucleo- ANA, anti-muscolo liscio – SMA, anti microsomi epatici e renali - LKMA > epatiti autoimmuni- anti-mitocondrio- AMA > Cirrosi biliare primitiva- p-ANCA > Colangite sclerosante primaria
Markers di neoplasia
• Alfa-Fetoproteina >
epatocarcinoma primitivo
Biopsia epatica percutanea
INDICAZIONI
• Malattie epatiche di origine incerta• Epatiti persistenti e epatiti croniche attive• Epatomegalia non spiegata• Splenomegalia non spiegata• Immagini radiologiche non interpretate• Stadiazione di tumori e linfomi• Febbre di origine sconosciuta
“Imaging” radiologico
• Ecografia e ecocolordoppler
• TC
• RMN
• Colangio-RMN
• ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA• Indagine non invasiva di prima scelta
Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi,
etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle
arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea
ECOGRAFIA
Tomografia computerizzata
FEGATO
STOMACO
Sezione coronale
Tomografia computerizzata
Tomografia computerizzata
ASCESSI EPATICI
METASTASI EPATICHEMULTIPLE
Segmenti epatici
Algoritmo per la valutazione degli esami di funzionalità epatica
Alterazione dei Test di funzionalità
epatica
ACUTA< 6 mesi
CRONICA> 6 mesi
ACUTA< 6 mesi
Epatitica: ALTMista: ALT ALP
Colestatica: ALP GGT ALT
1. IgM anti-HAV 6. Ceruloplasmina2. HBsAg 7. Anamnesi per alcool3. IgM-anti-HBc 8. Anamnesi per farmaci4. Anti- HCV5. ANA, SMA
1. AMA2. Anamnesi farmaci3. US-ETG / MRI4. MRCP / ERCP
Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA
CRONICA> 6 mesi
Epatitica: ALTMista: ALT ALP
Colestatica: ALP GGT ALT
1.HBsAg 5. alfa1-Antitripsina 2. Anti-HCV 6. ANA, SMA3. Fe, ferritina 7. US4. Ceruloplasmina 8. Anamnesi per alcool
1. Anamnesi farmaci2. AMA3. P-ANCA4. US-ETG5. MRCP/ERCP
Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA