la vidéothoracoscopiela vidéothoracoscopiegadget ou révolution ?gadget ou révolution ?
mars 06
Pascal DUMONTService de Chirurgie Thoracique
CHU de TOURS
1- présentation du concept1- présentation du concept
2- données techniques 2- données techniques communescommunes
3- indications3- indications
1- présentation du 1- présentation du conceptconcept
hierhier
- principe de la thoracoscopie : Jacobeus - principe de la thoracoscopie : Jacobeus 19101910
- utilisation régulière par les - utilisation régulière par les pneumologuespneumologues depuis 70 ansdepuis 70 ans
- mise en place difficile 1990 : sous-- mise en place difficile 1990 : sous-chirurgie, chirurgie, apprentissage, changement de apprentissage, changement de concept….concept….
aujourd’huiaujourd’hui
- phase de mise en place terminée- phase de mise en place terminée
- nombreux « gold standards »- nombreux « gold standards »
- apaisement des passionsapaisement des passions
- élargissement progressif et raisonné des élargissement progressif et raisonné des indicationsindications
demaindemain
- améliorations technologiques- améliorations technologiques
- - chirurgie ambulatoirechirurgie ambulatoire
révolution culturelle révolution culturelle chirurgicalechirurgicale
- choix et état d’esprit : remplacer dès que choix et état d’esprit : remplacer dès que possiblepossible la thoracotomie par la vidéothoracoscopiela thoracotomie par la vidéothoracoscopie
- but : diminuer douleur, durée but : diminuer douleur, durée d’hospitalisation,d’hospitalisation, coût, cicatrice etccoût, cicatrice etc
- progrès n° 1 de la chirurgie thoracique- progrès n° 1 de la chirurgie thoracique des 10 dernières annéesdes 10 dernières années
2- données techniques 2- données techniques communescommunes
matérielmatériel
optique et vidéooptique et vidéorudimentaire: endoscope droitrudimentaire: endoscope droit
+ caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton+ caméra vidéo adaptée sur l’oeilleton
matériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialitésmatériel vidéo non spécifique, utilisable pour d’autres spécialitésimportants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC)importants progrès en 15 ans ++++ (couplage avec PC)sac stérile pour caméra et câblesac stérile pour caméra et câbleoptiques simples de thoracoscopie 0°optiques simples de thoracoscopie 0°
trocartstrocartsrudimentaires: très simples car pas d’insufflationrudimentaires: très simples car pas d’insufflationpas de trocart pour certains instruments finspas de trocart pour certains instruments finstrocarts souples - évolution 10 trocarts souples - évolution 10 5 mm 5 mm
instrumentsinstrumentslarge choix: large choix: pinces, ciseaux, crochet coagulateur,pinces, ciseaux, crochet coagulateur,
aspirateur, écarteur pliant,aspirateur, écarteur pliant,sac de récupération ....sac de récupération ....
matériel mixte spécifique et non spécifique,matériel mixte spécifique et non spécifique,utilisable pour d’autres spécialitésutilisable pour d’autres spécialités
agrafeuses pour endoscopiesagrafeuses pour endoscopiesinstrument indispensableinstrument indispensable““coupe et coud” en même tempscoupe et coud” en même tempsutilisable pour d’autres spécialitésutilisable pour d’autres spécialités
installationinstallation
anesthésie généraleanesthésie généralesonde d’intubation sélectivesonde d’intubation sélective
anesthésiste forméanesthésiste formépas de contre-indicationpas de contre-indicationfonctionnelle respiratoirefonctionnelle respiratoire
acte chirurgical acte chirurgical spécialiséspécialisétoujours risque de conversiontoujours risque de conversion
chirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnellechirurgien formé à la chirurgie thoracique conventionnellebloc opératoire adaptébloc opératoire adaptédrainage pleural post-opératoire presque toujoursdrainage pleural post-opératoire presque toujours
intubationsélective
InstallationInstallation
comme pour unecomme pour unethoracotomiethoracotomie
postérolatéralepostérolatérale
toujours risque de conversion !!!toujours risque de conversion !!!
appui sternal
installation dethoracotomie
postéro-latérale
variantes d’installationvariantes d’installation
idem mais bras vertical sur un cadreidem mais bras vertical sur un cadreéventuelle thoracotomie axillaireéventuelle thoracotomie axillaire
position demi-assise geste bilatéralposition demi-assise geste bilatéralen un temps : sympathectomie,en un temps : sympathectomie,pneumothoraxpneumothorax
trocartstrocarts
quadrilatèrequadrilatèrede nécessitéde nécessité
réutilisation desréutilisation desorifices de trocartsorifices de trocarts
pour les drainspour les drains
mise en place des trocartsmise en place des trocarts
nombre de trocarts nombre de trocarts variablevariable
selon geste (1 à 4)selon geste (1 à 4)
explorationexploration
gestesgestes
ponçagerésection
etc.…….
drainagedrainage
drainpositionnement sous
contrôle endoscopique
réutilisation desorifices de trocart
souvent 1 seul drain
3- indications3- indications
3 groupes3 groupes
n°1 les plus fréquentesn°1 les plus fréquentes ""gold-standardgold-standard""
pneumothorax pneumothorax (résection apex + abrasion-pleurectomie)(résection apex + abrasion-pleurectomie)
biopsies pleurales - talcagebiopsies pleurales - talcage
biopsie pulmonairebiopsie pulmonaire
nodule pulmonaire périphérique nodule pulmonaire périphérique
sympathectomie thoraciquesympathectomie thoracique
prélèvement des nodulesprélèvement des nodules
marquageau bleu oupalpation
marquageau bleu oupalpation
visiblevisible
inaccessibleinaccessible
facilementreséquablefacilementreséquable
tropprofond
tropprofond
prélèvement des nodulesprélèvement des nodules
n°2 moins fréquentesn°2 moins fréquentes selon habitudesselon habitudes
nodule pulmonaire peu accessible nodule pulmonaire peu accessible (doigt, bleu)(doigt, bleu)
bilan du cancer bronchopulmonaire bilan du cancer bronchopulmonaire (gg sc, sous A°)(gg sc, sous A°)
pleurésie purulentepleurésie purulente
tumeurs pleurales ou nerveusestumeurs pleurales ou nerveusespéricardepéricarde biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique biopsies, drainage, fenêtre pleuropéricardique
+ parfois exploration pleurale+ parfois exploration pleurale
bullectomiebullectomie
chirurgie de l’emphysèmechirurgie de l’emphysème
prélèvement des nodules difficilesprélèvement des nodules difficiles
biopsie ganglion sous carènairebiopsie ganglion sous carènaire
ganglions médiastinauxganglions médiastinaux
sarcoïdose avec ganglions sous-aortiquessarcoïdose avec ganglions sous-aortiques
tumeur nerveusetumeur nerveuse
exploration du péricardeexploration du péricarde
bullectomie &bullectomie &réductionréduction
d ’emphysèmed ’emphysème
agrafage
n°3 raresn°3 rares selon habitudes et motivations…selon habitudes et motivations…
tumeurs bénignes médiastin tumeurs bénignes médiastin (hyperplasie)(hyperplasie)
œsophage œsophage (myotomie, œsophagolyse)(myotomie, œsophagolyse)
traumatismes du thoraxtraumatismes du thorax
extraction de corps étrangers extraction de corps étrangers (projectiles)(projectiles)
canal thoraciquecanal thoracique
vagotomievagotomie
thymectomiethymectomie
dissection du bas oesophagedissection du bas oesophage
remarques sur les indicationsremarques sur les indications
les exérèses ???les exérèses ???abord vidéo-assisté, extraction de la pièceabord vidéo-assisté, extraction de la pièce
pas de limite nette entre vidéo et thoracotomiepas de limite nette entre vidéo et thoracotomie
la vidéo premier temps +++la vidéo premier temps +++bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth.bien prévenir le patient, en fait pour toute vidéoth.
la vidéo contro-latéralela vidéo contro-latéralethoracotomie de l’autre cotéthoracotomie de l’autre coté
la vidéo bilatérale synchronela vidéo bilatérale synchrone
élargissement avec l’expérienceélargissement avec l’expérience
ConclusionConclusionprogrès incontestable même si modesteprogrès incontestable même si modeste
- diminution du coût- diminution du coût- fiabilité- fiabilité- diminution des conséquences- diminution des conséquences négatives de la chirurgienégatives de la chirurgie
respect des règlesrespect des règles
- geste toujours chirurgical et agressif- geste toujours chirurgical et agressif- respect des indications- respect des indications- problème de la formation technique- problème de la formation technique
finfin