L’analyse pharmaceutique dans tous ses états
Laropha jeudi 11 juin 2015
JM Kinowski
De la revue de prescription...
…au suivi pharmaceutique
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
Niveaux d'analyse pharmaceutique(ETS LR)
jamais
< 10% des cas
10 à 50% des cas
50 à 80% des cas
100% des cas
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
(<200 lits)
jamais
< 10% des cas
10 à 50% des cas
50 à 80% des cas
100% des cas
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
(200-500 lits)
jamais
< 10% des cas
10 à 50% des cas
50 à 80% des cas
100% des cas
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
(> 500 lits)
jamais
< 10% des cas
10 à 50% des cas
50 à 80% des cas
100% des cas
Résultats enquête LR Juin – 2013
• Le 3 juin, Madame X, 82 ans, est admise en médecine polyvalente pour une altération de l’état général. Sa fonction rénale (CKD-EPI) est modérément altérée (DFG 40ml/min)
• Le pharmacien, après avoir consulté son dossier, rencontre la patiente pour recueillir des informations sur la prise de ses traitements et analyser avec elle son traitement personnel avant de le remettre à l’IDE. Il repère que Madame X n’est pas totalement observante. Après appel du pharmacien d’officine, il établi un BMO qu’il analyse au regard d’outils de révision adaptés (MPI, Stopp & Start…)
• Le pharmacien rencontre le médecin du service et ils valident ensemble la révision de la prescription de madame X au regard des objectifs thérapeutiques.
Suivi pharmaceutique = AP niveau 3
• Le 4 juin, un scan injecté (produit de contraste iodé) est programmé le lendemain pour Madame X
• Le pharmacien après analyse de la prescription de la patiente propose au médecin de l’unité la suspension du traitement par IEC pour 48h00 afin de prévenir le risque d’IRA.
Revue des thérapeutiques = AP niveau 2
• Le 6 juin madame X se plaint de constipation. Une prescription de macrogol, 2 sachets le matin, est réalisée par l’interne du service.
• Le pharmacien analyse la nouvelle prescription, la posologie étant conforme et aucune interaction n’apparaissant, il la valide.
Revue de prescription = AP niveau 1
• Le 8 juin, Une prescription de fer (fumafer 1 cp matin et soir) par voie orale est réalisée par le médecin du service.
• Le pharmacien après consultation des résultats de biologie constate une anémie ferriprive. La posologie de fer est conforme. Le risque de constipation est géré par le macrogol.
Revue des thérapeutiques = AP niveau 2
• Le 12 juin Madame X est sortante
• Le pharmacien rencontre la patiente, il lui propose un plan de prise et détaille avec elle les modifications de son traitement de fond, il lui remet son traitement personnel après l’avoir trié avec elle.
• Le pharmacien transmet au pharmacien d’officine le compte rendu pharmaceutique de l’hospitalisation ainsi que la prescription de sortie. Il signale le manque d’observance de la patiente repéré à l’entrée.
Suivi pharmaceutique = AP niveau 3
NIVEAU 3Suivi pharmaceutique
Analyse + biologie + renseignements patient
NIVEAU 2Revue des thérapeutiques
Analyse + biologie
NIVEAU 1Revue des prescriptions
Analyse de base
10
Admission patient
CONCILIATIONÀ l’admission
Sortie patient
CONSEIL patient sortant
Amélioration clinique
Absence de biologie
Absence de prescriptions
nouvelles
Absence de points d’intérêt
cliniques
Evénements traceurs: biologiques,
cliniques, pharmaco thérapeutique
Modification du contexte clinique, nouveaux points d’intérêt clinique
Signaux objectifs
Signaux subjectifs
Copyright Michel Juste – 2013
Organisation – méthode
• Temps nécessaire?
• Ressources en pharmaciens en fonction d’un nombre de lits ou de prescriptions ?
• Centralisé, décentralisé ?
• À priori – à posteriori?
• Tri/sélection quels produits, quels patients?
EFFECTIFS PHARMACEUTIQUES
moy med min max
1,1 1,0 0,52,02,0 1,9
0,5
4,0
5,95,0
2,0
13,0
ETP Pharmacien PUI(Hors internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
moy med min max
0,4 0,40,1
2,0
0,9 1,0
0,1
2,01,8 1,8
0,5
3,8ETP Pharmacien AP
(Hors internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
moy med min max
38% 40%
7%
100%
50%
32%
17%
100%
32% 35%
10%
50%
Temps pharmaceutique consacré à l’APETP AP/ETP PUI (Hors internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
Résultats enquête LR Juin – 2013
EFFECTIFS PHARMACEUTIQUES
moy med min max
38% 40%
7%
100%
52%
39%
17%
100%
35% 39%
10%
64%
Temps pharmaceutique consacré à l’APETP AP/ETP PUI (avec internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
moy med min max
1,1 1,0 0,52,02,1 1,9
0,5
5,0
7,96,0
2,0
20,8ETP Pharmacien PUI(avec internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
moy med min max
0,4 0,4 0,1
2,0
1,0 1,0
0,1
2,0
2,9
1,8
0,5
8,0
ETP Pharmacien AP(avec internes)
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
Résultats enquête LR Juin – 2013
moy med min max
82 70 25
176216 20362
500
938816
660
1689Nombre de lits avec AP
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
moy med min max
0,6
0,4
0,1
1,6
0,550,43
0,03
1,61
0,27 0,210,08
0,53
ETP AP / 100 LITS
ETS < 200 LITS
ETS 200 à 500 LITS
ETS > 500 LITS
Résultats enquête LR Juin – 2013
Exemple de cartographie AP centralisée Niveau 2
ÉTABLISSEMENT Nb Lits (HC) ETP AP ETP/100lits Nb LITS/ 1ETP
LITS MÉDECINE 520 3,89 0,74 135
LITS CHIRURGIE 225 1,38 0,61 163
LITS OBSTÉTRIQUE 60 0,36 0,60 167
LITS SSR 375 1,15 0,31 326
LITS PSYCHIATRIE 83 0,22 0,27 377
LITS SLD - EHPAD 462 0,50 0,11 924
TOTAL LITS HC 1 725
NOMBRE DE LITS AP 1 689 7,5 0,44 227
RATIO LITS AP/LITS TOTAUX 97,9%
EFFECTIFS (SENIORS + INTERNES) Séniors Internes
ETP PHARMACIENS PUI 20,8 13 7,8
ETP DE PHARMACIEN AP 7,5 3,5 4
ETP AP / ETP PUI 36% 30,8% 51,3%
Résultats enquête LR Juin – 2013
79%
7% 14%
Organisation hebdomadaire(ETS LR)
LV
LS
TLJ
87%
4%9%
(<200 lits)
LV
LS86%
14%
(200-500 lits)
LV
LS
50%
33%
17%
(> 500 lits)
LV
LS
PRINCIPALE SECONDAIRE PILOTE
37,00
4,001,003,00
6,003,00
Localisation de l'activité(ETS LR)
PUI UNITÉ DE SOINS
Résultats enquête LR Juin – 2013
Ordonnance à risque?
• 46% des patients avec DNI à l’entrée :– 1.7% potentiellement létales – très haut risque,
– 5.5% sérieuses – haut risque
– 53% significatives – risque modéré.
• 49% des patients inobservants à 7 jours
• 0,7 EIGm évitable/1000 j d’hospitalisation
• 130 000 hospitalisations et 10 000 décès/an
• Taux d’utilisation de MPI chez le sujet âgé – 14% en ville à 40% en EHPAD
• ….
Et alors?
Bénéfice de l’AP?
• Pendant le séjour : les ordonnances
– AP centralisé puis décentralisé
– IP : de 11 à + de 40/jour
– Taux d’acceptation : de 75 à 93%
– Répartition identique :
• Arrêts 25% Modalités administration 10%
• Voie 5% Suivi 4%
• Substitution 13% Ajout 4%
• Posologie 32% Informatique 7%
Quel niveau d’AP?
Patients/Produits à risque ?
• Niveau 1 règlementaire
– Est-il suffisant?
• Une sélection… pourquoi faire
– Prioriser, anticiper
– Adapter ses objectifs
– Aller plus loin niveaux 2 et 3
Outils
• Informatisation :
– LAD, DP, MSS…
• Interventions Pharmaceutiques (IP)
– Harmoniser - standardiser les interventions
– Support SFPC
• Formations
– Adaptée aux différents niveaux d’AP
• Ressources documentaires
0%20%40%60%80%
100%
Informatisation(ETS LR)
PROJET OUPILOTE
EN COURS
DEPLOYE
0%20%40%60%80%
100%
(< 200 lits)
PROJET ou PILOTE
EN COURS
DEPLOYE
0%20%40%60%80%
100%
(200-500 lits)
PROJET ou PILOTE
EN COURS
DEPLOYE
0%20%40%60%80%
100%
(> 500 lits)
PROJET OU PILOTE
EN COURS
DEPLOYE
Résultats enquête LR Juin – 2013
78%
17%
5%
transmission au médecin(ETS LR)
informatique via logiciel
telephonique
contact direct
5%
17%
73%
5%
tracabilité des IP(ETS LR)
aucune
papier
informatique local
informatique national(ACT IP)
32%
68%
suivi taux acceptation(ETS LR)
OUI
NON
Résultats enquête LR Juin – 2013
Saisie BMO & préOMA
23
Proposition OMA
Aide à la prescription
Conciliation
Ordonnance sortie
Information patient
Act-IP l’outil SFPC
Formations
• Universitaires
• DPC
• E-learning
• Travail d’équipe… quand c’est possible –penser territoire.
• Echanges de pratique tutorés, staffs…
Ressources documentaires
• Thériaque, vidal reco…• http://base-donnees-
publique.medicaments.gouv.fr/index.php• Stabilis• Micromedex (Drugdex, Neofax…)• SPIPS : Service Public d'Information sur les Produits de
Santé• Pubmed• Impactpharmacie.org – site canadien (présentation
hopipharm 2015 léa boissinot. • …
32
Valorisation
• indicateurs, « codage »– Act IP ou autre
– Conciliations, révisions, ETP, conseil sortie…
– Actes CCAM (hopipharm)
• Recherche clinique et performance soins– Promotion ou collaboration
• AO nationaux (PREPS, PHRC, PHRIP, PRME, ANSM…)
• AO locaux (ETS, ARS…)
• Bourses sociétés savantes, industrie…)
Impact Médico EconomiquePérimètre « BMO »
-8,0%
-6,0%
-4,0%
-2,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
2010/2011 2011/2012 2012/2013 2013/2014
Evol Conso 9,0% 2,7% 10,8% -7,2%
Evol Activité -1,2% 1,1% 1,5% 4,1%
% E
volu
tio
n
Evolution % conso médicaments GHSPrix unitaires et périmètre constants
2010 2011 2012 2013 2014
COÛT/ENTREE 71,9 79,2 80,5 87,8 78,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Titr
e d
e l'
axe
Evolution € coût médicaments/patient
1 000 000
1 500 000
2 000 000
2 500 000
3 000 000
3 500 000
4 000 000
2010 2011 2012 2013 2014
Conso € médicaments GHS
Conso €
185000
190000
195000
200000
205000
210000
215000
220000
225000
2010 2011 2012 2013 2014
évolution anti infectieux en DDJ
DDJ
Minimisation des coûts 2014 :
450 K€
Pôle Chirurgie
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREE
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
CA HC PCLIN
Nombre entrées
Minimisation des coûts 2014 :
90 K€
Pôle NACRE
Minimisation des coûts 2014 :
35 K€
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
Série1
Série2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREE
Pôle Med Spe
Minimisation des coûts 2014 :
20K€
-20,0%
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
Série1
Série2
70,0
75,0
80,0
85,0
90,0
95,0
100,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREE
Pôle Onco
Minimisation des coûts 2014 :
60K€
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
Série1
Série2
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREE
Pôle Gérontologie
Minimisation des coûts 2014 :
71K€
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
2011/20102012/20112013/20122013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
CA PCLIN
Nombre entrées
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREE
Minimisation des coûts intra GHS - Réas 2014 :
175 000€300,0
350,0
400,0
450,0
500,0
550,0
600,0
650,0
700,0
750,0
800,0
2010 2011 2012 2013 2014
EVOLUTION COÛT/ENTREE (€) REA
COÛT/ENTREE
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
Série1
Série2
Pôle ARDU (26 lits réa)
Pôle Femme-Enfant hors périmètre
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
2011/2010 2012/2011 2013/2012 2013/2014
Titr
e d
e l'a
xe
Evolution % conso médicaments GHS
CA HC hors PCLIN
Nombre entrées
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution € coût médicaments/patient
COÛT/ENTREEMajoration des coûts
2014 :
45 K€
MERCI DE VOTRE ATTENTION