LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA
Endocrinología, Hospital del Salvador,
Universidad de Chile, Campus Oriente.
Dr. Jesús A. Véliz L.
VI Curso Endocrinología y Diabetes para Médicos Generales Mayo 2010
TSH medida con un método ultrasensible es el examen de elección para el diagnóstico de hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Los métodos disponibles hoy en día tienen sensibilidad de 0,02mU/L o mejor y permiten distinguir los distintos grados de hipo e hiper subclínico, controlar tratamientos de sustitución o supresión tiroidea.
TSH
TSH es segura cuando alcanza el estado de equilibrio, esto ocurre 4 a 6 semanas luego de estar en tratamiento.
Leves variaciones en T4L inducen una respuesta amplificada en TSH.
En estados iniciales de disfunción tiroidea, una TSH anormal antecede a la alteración de la T4L.
TSH
Limitación de uso de TSH
Hipotiroidismo central
Sí hipófisis esta dañada la TSH no es confiable, usar T4libre.Hasta en un tercio de los casos la TSH esta elevada
Durante embarazo
Es recomendable además el control con T4total o libre según el trimestre de gestación
Paciente grave o hospitalizado
TSH tiene gran fluctuación y se recomienda asociar seguimiento con T4
Inicio tto de hipo o hipertirodismo
TSH es más inestable o demorará en llegar a normalizarSeguir con T4
Falta de adherencia
Tendrán TSH fluctuantes y discordantes con T4
Factores de riesgo de disfunción tiroidea, en quienes pedir TSH
Disfunción tiroidea previa Bocio Cirugía o radioterapia Mujer en post parto
Vitiligo Falla ovárica prematura Insuficiencia suprarrenal Artritis reumatoidea,
Sjögren Esclerosis sistémica Gastritis atrófica
(a.perniciosa) Enfermedad celíaca HTpulmonar primaria
Sindrome de Down Sindrome de Turner Sindrome de
Klinefelter
Drogas: Li, amiodarona,interferon, talidomida
DM 1 (10% Tiroiditis Cr.
y 25% post parto)
T4 en 99,97% esta unida a TBG (thyroxine binding globulin)a TBPA (thyroxine binding pre albumin)a albumina
T3 esta menos unida a TBG y TBPA, pero más unida a albúmina que T4.
T4 y T3 total mide tanto la T4 o T3 libre como la unida a proteínas
T4 y T3 total
Frente a cambios en niveles de TBG se modificaran los valores de hormonas totales.
↑ TBG → ↑T4 y ↑T3 con TSH normal y T4 libre normal
↓ TBG → ↓T4 y ↓T3 con TSH normal y T4 libre normal
Factores que alteran TBG
Dufour, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 579–594
Aumento TBG Disminución TBG
Fármacos Estrógenos (ACO, TRH), tamoxifeno, opiáceos
Andrógenos, corticoides, danazol, ac. nicotínico
Enf Hepática Hepatitis aguda o crónica Cirrosis, falla hepática
Congénito no reportado raro
Enfermedad renal
no Sd nefrótico
otros Embarazo Desnutrición, sepsis, acromegalia
No sirve para diagnóstico de hipotiroidismo
Es útil en algunos tipos de hipertiroidismo: Inducido por amiodarona Hipertiroidismo por T3 Uso de TRIAC o T3
Para evaluar respuesta a tratamiento antitiroideo
Medir T3 ?:
En pacientes con patología hipofisiaria (mantener en 50% superior del rango normal)
Durante embarazo (primer trimestre) Durante tratamiento con anticonceptivos o TRH oral
Pero: Esta sujeta a métodos de laboratorio variables. Poco sensible para evaluar dosis de levotiroxina. Muchos elementos pueden interferir con su cuantificación:
furosemida, AINE y heparina
Uso de T4 libre:
Fármacos que alteran eje hipotálamo-hipófisis.
fármacos efecto
Hipotálamo-hipófisis
Corticoides, H tiroidea dopamina, dobutamina
↓ TSH
↓↓ TSH
tiroidesAmiodarona, Li, PTU, corticoides
↓ T4 y T3
hepáticoAnticonvulsivantes rifampicina
↓ T4 y T4 libre
Conversión periférica
Amiodarona, PTU, yodo orgánico, dexa
↓ T3
Alteración inducida por amiodarona
EutiroideoPrimer mes de tratamiento Post 3 a 6 meses de tratamiento
↑ T4 y T4libre en 20-40% T4 total y T4 libre permanecen algo ↑
↓ T3 en 30% T3 permanece normal baja
↑ TSH leve TSH se normaliza
Condiciones que afectan la absorción de levotiroxina
Alimentos Condiciones médicas
Fármacos
Ingesta de alimentos Bypass yeyunoileal Colestiramina
Dieta rica en Fibras o Soya Enf. Inflamatoria intestinal Sulfato ferroso
Café espresso Enfermedad celíaca Sucralfato
Hierbas medicinales Intolerancia lactosa Carbonato de calcio
Infección H. pylori Hidroxido de aluminio
Gastritis crónica Raloxifeno
Orlistat
Inhibidor bomba protones
En pacientes hospitalizados no se recomienda realizar screening a menos que se tenga una fuerte sospecha clínica.
Estos pacientes se comportan como un Sd. Eutiroideo enfermo donde se producen múltiples alteraciones: Disminución de las proteínas transportadoras Aumento de ac grasos libres que desplazan a hormonas tiroideas de
sus proteínas transportadoras y disminuyen actividad de desyodasas. Cortisol, dopamina, citoquinas afectan la producción de TSH Medicamentos que alteran función tiroidea.
Esto determina una gran variación de TSH (0,1-20 mU/L), T4 y T4libre poco confiables.
Con caída de T3 y T3 libre
Síndrome del Eutiroideo enfermo.
Síndrome del Eutiroideo enfermo.
enfermedad T4libre T3 libre TSH
Leve normal Disminución 50%
Normal
Moderada Aumentada Disminución 90%
Normal
severa Disminuida Casi indetectable
disminuida
Modificación de hormonas durante ayunas o enfermedad grave:
Williams Textbook of Endocrinology
Anticuerpo antiperoxidasa o anti microsomal (Anti TPO)
Anticuerpo citotóxico Su prevalencia aumenta con la edad Marcador sensible de enfermedad tiroidea autoinmune,
presente en > 90% de tiroiditis crónica y > 80% de Enf. de Graves.
Util para evaluar riesgo de desarrollar hipotiroidismo a largo plazo Hipotiroidismo asociado a Litio o amiodarona Tiroiditis post parto (especialmente DM1) Hipotirodismo en otras enf. autoinmune (vitiligo, Addison,
menopausia precoz, DM1) Hipotiroidismo en Sd. Down y Sd. Turner Aborto frecuente
Anticuerpos antitiroideos.
Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAB)
Anticuerpo que estimula al receptor de TSH Es útil como marcador de Enfermedad de Graves en un
paciente hipertirodieo Pasa la barrera placentaria y es capaz de inducir
hipertirodismo fetal y neonatal, es necesario medirlo en aquellos pacientes con historia de hipertiroidismo actual o pasado.
Util en el diagnóstico diferencial de Tiroiditis post parto y de enfermedad de Graves.
Anticuerpos antitiroideos.