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L’adolescent en institutionPassage à l’acte et échec
thérapeutique
Dr Sophie Maes
Hôpital Le Domaine - ULB – [email protected]
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L’adolescent hospitalisé
Facteurs de contre-investissement:– Absence de demande personnelle– Patient désigné– Mise en échec– Fréquence des comportements actés
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Entre abandon et loyauté
L’hospitalisation, source de sentiment d’échec, d’incompétence et de culpabilité pour les parents– L’adolescent persécuteur est désinvesti– L’hôpital devient un rival
Conflit de loyauté
Mise en échec du cadre institutionnel
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Les pulsions mises en scène
Trois théories sur l’expression actée à l’adolescence
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Qu’est-ce que l’adolescence?
• Sexualisation du corps et de la psyché• Pulsions incontrôlables, changements
corporels• Réveil de l’Œdipe
– Interdit de l’inceste– Interdit du meurtre
• Mise à distance des figures parentales• Nécessité de l’autonomisation
Première violence
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I. Angoisses d’abandon et régression des défenses
• Mise à distance et réveil des angoisses d’abandon (M. Klein)
• Régression à la position schizo-paranoïde– Clivage bon/mauvais– Projection de l’agressivité, paranoïa– Sentiment de toute-puissance
• But: reprise du contrôle• Conséquences:
– Difficultés d’élaboration– Passage à l’acte comme mode d’expression
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II. La pulsion de meurtre à l’adolescence (Winnicott)
• Grandir revient à prendre la place de l’adulte– Intellectuel– Physique– Sexuel
• Protection de l’imago parental par déplacement du conflit à l’extérieur de la famille ou par auto-agression
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III. L’ultime tentative de maîtrise (Ph. Jeammet)
Alternance entre besoin de se distancier / angoisses d’abandon
• Reprise du contrôle par le contrôle de l’autre:– Maîtrise– Toute-puissance
• Si échec… agression de l’autre• Si échec… agression de soi
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Entre rapproché incestueux et meurtre parricide, quelles
solutions?
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La triercisation
• Rend le rapproché moins dangereux• Fournit un accès au plaisir dans la
relation duelle• Fournit une source d’étayage• Fournit une aire de transition où les
modes relationnels peuvent se rejouer
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Institution et triercisation
• L’institution comme média et le groupe de pairs comme aire transitionnelle
• L’adulte comme garant de la distance relationnelle– Ni agression… vécue comme rejet– Ni séduction… vécue comme fusion
• La règle institutionnelle garante d’un cadre contenant
• Le projet thérapeutique garant du sens
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Institution et triercisation
• Dilution du transfert sur une équipe soignante• Utilisation de divers médias dans la relation:
– Les activités– La vie communautaire– Le cadre psychothérapeutique
Concourent à rendre le dialogue moins dangereux, donc accessible à l’adolescent
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Ruptures et liens
• Adolescents « perturbateurs »: mise en scène de la problématique du lien
• Répétition des ruptures– Familiales – Institutionnelles
• L’investissement réciproque en question• La rupture temporaire pour un maintien
du lien
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Une rupture temporaire pour un maintien du lien
• Confrontation aux limites et au cadre– Affirmation du respect de soi et des autres– Frein aux escalades et aux contaminations
• Remise à distance relationnelle• Remise en tension du projet hospitalier• Création d’un espace transitionnel• Questionnement de la place au sein de la
famille• Redistribution des compétences, loyauté,
redynamisation du milieu d’origine• Hospitalisation >< hébergement
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Interruption temporaire de l’hospitalisation
• Nécessité d’un réseau de soins• Limite à la toute-puissance des intervenants• Limite au sentiment d’échec• Partage de la lourdeur de la prise en charge• Enjeux de la collaboration entre
intervenants:– Définition et répartition des rôles et fonctions– Mise en tension des liens, en miroir de
l’adolescent et sa famille– Source d’étayage– Diffraction des transferts et contre-transferts
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La désappartenance
Adolescence et attachement
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La désappartenance
• Fréquence• Facteur de risque suicidaire• Conduites ordaliques• Conduite autoréférencée compulsive
(Aboudé Adhami)
Spécificité de la désappartenance à l’adolescence?
Régression et fondations de la filiation.
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La théorie de l’attachement
• Konrad Lorenz: le phénomène d’emprunte
• Harry Harlow: expérience d’isolement de singes Rhésus
• René Spitz: les organisateurs du Moi et la dépression anaclitique du nouveau-né.
• John Bowlby: délinquance, réactions à la séparation, deuil
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L’attachement
Le système de comportements d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche, et son activation a pour résultat d’obtenir ou de maintenir la proximité d’un individu déterminé, pour lequel il existe une préférence, le plus souvent la mère.
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Attachement et autonomie
• L’attachement permet l’obtention de la sécurité interne nécessaire aux conduites d’exploration ultérieures
• Mary Ainsworth: la situation étrange– Anxieux évitant 66%– Attachement sécurisé 22%– Anxieux résistant ou ambivallent 12%
• Mary Main: désorganisé ou désorienté
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Du côté de l’adulte
• Bowlby: – les modèles internes opérants– Les exclusions défensives
• Mary Main: l’entretien d’attachement adulte
• Parentalité et filiation: attachement et intersubjectivité
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Du côté de l’adolescent
Attachement et recherche de sécurité
Désactivation Activation
Œdipe Angoisses
Adolescence
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Activation des modèles parentaux inconscients
Relations conflictuelles
Modèlesinternesopérants
Exclusion défensive
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Adolescence et intersubjectivité
• Daniel Stern: « on ne peut maintenir le Soi si on n’a pas d’interaction avec les autres. Le Soi commence à se fragmenter s’il n’y a pas cette intersubjectivité qui le maintient »
• Capacité à partager une expérience – découverte des neurones miroirs
• Le Soi se fragmente sans l’intersubjectivité• Œdipe, opposition, capacités réflexives et
intersubjectivité
![Page 25: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/25.jpg)
Parent Modèles internes opérants capacités réflexives
exclusions défensives
attachement intersubjectivité
Filiation
oedipe angoisses d’abandon
Adolescent
![Page 26: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/26.jpg)
Filiation et contexte social
• Consommation et bonheur individuel• Fragilité narcissique parentale• Le réveil décevant de l’enfant-objet• Ruptures transgénérationnelles• Recompositions familiales et conflits
de loyauté• Médicalisation du trouble de la
relation• L’abandon comme légitime défense
![Page 27: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/27.jpg)
Travail de la désappartenance• Identification des figures d’attachement• Hébergement et week-end• Suspension de séjour et réaffiliation• Lecture des conduites ordaliques• Travail systémique• Affiliation, attachement, intersubjectivité,
empathie• Résonnance• Méfiance face à la solution de
l’autonomisation• Deuil des imago parentaux – affiliation aux
parents réels
![Page 28: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/28.jpg)
Travail de la désappartenance
• Temporalité• Travail en réseau
– Contre-transfert – Clivage– Isomorphisme– Réseau méta-contenant– Déplacement des enjeux
![Page 29: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/29.jpg)
Adolescence et paradoxe
L’ado met en échec pour recréer du lien…
L’échec des soins, thérapeute de la relation familiale ?
![Page 30: Ladolescent en institution Passage à lacte et échec thérapeutique Dr Sophie Maes Hôpital Le Domaine - ULB – Erasme sophie.maes@ulb.ac.be](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062622/551d9da5497959293b8d708e/html5/thumbnails/30.jpg)
« La seule chose à faire face à un adolescent est d’y survivre,
de pouvoir garder confiance en soi,
de maintenir ses idéaux »
Winnicott – Jeux et Réalité
« La seule chose à faire face à la désappartenance… »