Download - L’aide au sevrage tabagique
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAMProfesseur agrégé, Université de TorontoChef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMHChercheur principal, OTRU
L’aide au sevrage tabagique
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Conflits d’intérêt
Subventions/soutien à la recherche : CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, PHM, ICRCT, IRSC Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, SCC, ACO
Bureau des conférenciers/honoraires : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI
PharmaceuticalsHonoraires de consultation : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Genpharm Canada Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc. eHealth Behaviour Change Software Co.
Financement des activités de recherche : Schering Canada (formation à l’utilisation de la buprénorphine, 2000)Aucun financement par l’industrie du tabac, des boissons alcoolisées et de l’agro-alimentaire
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Avis de non-responsabilité
Les informations thérapeutiques présentées ici sont fournies à des fins pédagogiques uniquement.
La décision de prescrire ou d’administrer un traitement particulier doit être prise par des professionnels de santé qualifiés et formés.
Les catégories de professionnels autorisés à prescrire ces traitements varient d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre.
Aucune promotion d’une méthode particulière de la part de l’intervenant ou du promoteur ne saurait être inférée.
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Pourquoi arrête-t-on de fumer ?
Effets sur la santé
Coût
Pression sociale
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À quel âge arrête-t-on de fumer ?
En général au cours de la trentaine et de la quarantaine
Arrêt à 30 ans = espérance de vie normale
Arrêt à 40 ans = gain de 9 années AVAQ
Arrêt à 60 ans = gain de 3 années AVAQ
Certains n’arrêtent jamais et décèdent d’une maladie liée au tabagisme.
Rappelez aux fumeurs qu’il n’est jamais trop tard pour arrêter !
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Source : Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172 (11), 837-844. (commentaire invité) ; Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.
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Premier cadre d’intervention efficace
A = Ask : interroger tous les fumeurs sur leur consommation de tabac au cours des six derniers mois.
A = Advise : conseiller à chaque fumeur d’arrêter le plus tôt possible.
A = Assess : évaluer leur volonté d’arrêter le tabac.
A = Assist : les aider par une psychothérapie et/ou la prescription de médicaments.
A = Arrange : organiser le suivi
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Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
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Deuxième cadre d’intervention efficace
A = Ask : interroger sur la consommation de tabac
W = Warn : avertir les patients fumeurs qu’ils présentent un risque de 50 % de décéder d’une maladie induite par le tabagisme s’ils continuent de fumer
A = Advise : souligner que l’arrêt du tabac réduit considérablement ce risque (de 25 % à un âge avancé, voire beaucoup plus avant 40 ans)
R = Refer : orienter vers un centre de sevrage ou une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt du tabac
D = Do it again : répéter le processus jusqu’au sevrage
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Comment arrête-t-on de fumer ?
Réglementation accroissant la motivation pour arrêter de fumer
Arrêt spontané
Démarche d’arrêt par soi-même
Thérapie comportementale (de courte durée à intensive) Lignes d’aide à l’arrêt du tabac Groupes de soutien Interventions individuelles
Aides pharmacologiques au sevrage
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Évolution classique du sevrage tabagique
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Tentatives d’arrêt
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Sources textuelles : Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008) ; source iconographique : Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND.http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/
Niveaux d’intervention
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Interventions d’arrêt par soi-même
Revue systématique de 68 études Effet cumulé statistiquement significatif de l’arrêt par
soi-même par rapport à l’absence d’intervention (RR=1,21 ; IC à 95 %=1,05-1,39)
Aucun effet avéré de l’utilisation d’autres documents écrits dans le groupe témoin
Aucun bénéfice majoré des documents d’arrêt par soi-même par rapport à la psychothérapie individuelle ou au TSN
Bénéfice non négligeable de la personnalisation des documents (RR=1,31 ; IC à 95 %=1,20-1,42)
Potentiellement dû au contact accru entre le patient et le médecin
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Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
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Groupes d’aide à l’arrêt
Permettent au médecin d’élargir le champ d’intervention
Plus rentables que la psychothérapie individuelle
Forum d’échange des expériences, responsabilité vis-à-vis du groupe, encouragements des patients
Les fumeurs à un stade plus avancé dans le processus d’arrêt donnent l’exemple aux autres
Se familiariser à un cadre de relations sans tabac
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Efficacité des groupes d’aide à l’arrêt
Revue systématique de 53 études
Probabilités d’arrêt quasiment doublées avec les programmes de groupe comparé à l’arrêt par soi-même (RR=1,98 ; IC à 95 %=1,60-2,46)
Les groupes sont plus efficaces que l’absence de traitement
Aucune différence de résultat notable entre la thérapie individuelle et la thérapie collective
Preuves limitées d’une réussite accrue par l’association de la thérapie collective à d’autres méthodes
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Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
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Thérapie comportementale individuelle
Revue systématique de 30 études incluant plus de 7 000 participants
La psychothérapie individuelle a été plus efficace qu’une intervention comportementale minimale dans l’arrêt à long terme (RR=1,39 ; IC à 95 %=1,24-1,57)
Aucune différence entre la thérapie intensive et le conseil minimal
Aucune différence entre les méthodes de psychothérapie d’intensité similaire
Preuve partielle de l’efficacité de la psychothérapie individuelle associée au TSN (RR=1,27 ; IC à 95 %=1,02-1,59)
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Source : Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.
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Intensité et durée de contact
Fonction du type de traitement
Tous les patients ne requièrent pas une intervention intensive
Un doublement de l’intensité n’entraîne pas une multiplication par deux des taux d’arrêt
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Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
Durée de la séance Taux d’abstinence estimé
Aucun contact 10,9 %< 3 minutes 13,4 %3 à 10 minutes 16,0 %> 10 minutes 22,1 %
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Intensité et durée de contact
Ressources disponibles à prendre en compte
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Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
Durée de contact totale Taux d’abstinence estimé
Aucun contact 11,0 %1 à 3 minutes 14,4 %4 à 30 minutes 18,8 %31 à 89 minutes 26,5 %90 à 300 minutes 28,4 %> 300 25,5 %
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Lignes d’aide à l’arrêt du tabac
Les lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt du tabac peuvent apporter un soutien au sevrage comme suit : Dépliants envoyés par
la poste Messages enregistrés Consultations
téléphoniques Rappels de suivi Accès à la
pharmacothérapie
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Efficacité des lignes d’aide à l’arrêt du tabac
Revue systématique de 8 études, données regroupées provenant de 18 500 participants
Le suivi psychologique avec rappel a été bénéfique par rapport au traitement témoin (RC=1,41 ; IC à 95 %=1,27-1,57)
Relation dose-réponse non négligeable (potentiellement due à une motivation accrue)
Preuves insuffisantes pour identifier des différences entre les types de soutien
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Source : Stead et al. (2007). Tob Control, 16(I):13-18.
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Interventions pharmacologiques
Peuvent accroître la motivation pour arrêter ou tenter d’arrêter de fumer
Peuvent augmenter la confiance en soi lors de la tentative d’arrêt
Effet dissuasif sur le tabagisme
Réduction avant arrêt complet
Maintien, prévention des rechutes
Le type de traitement dépend du patient
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Traitements validés de la dépendance tabagique
Traitements de première intention Timbre à la nicotine Gomme à mâcher à la nicotine Inhalateur de nicotine Pastille de nicotine Spray nasal à la nicotine Bupropion Varénicline
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Médicament Traitement de substitution nicotinique Bupropion VaréniclineGomme à mâcher
Pastille Timbre Inhalateur
Durée de traitement[1]
8 à 12 semaines (jusqu’à 1 an)
8 à 12 semaines (jusqu’à 1 an)
8 à 12 semaines (jusqu’à 1 an)
8 à 12 semaines (jusqu’à 1 an)
8 semaines (jusqu’à 1 an)
12 semaines (jusqu’à 24 semaines)
Principaux effets indésirables[2]
ÉtourdissementsDyspepsieHoquetIrritation buccaleNausées/vomissementsDouleur maxillaire/mal de gorge
DiarrhéeFlatulenceBrûlures d’estomacHoquetIrritation buccaleNauséesDouleur maxillaire
Troubles du sommeil (insomnie, rêves anormaux/vifs)CéphaléesIrritation au site d’application
Toux Irritation de la gorge et des voies nasalesStomatite
Sécheresse buccaleTroubles GIInsomnieAgitationNauséesCrises d’épilepsie
Goût désagréableConstipationFlatulenceNauséesTroubles du sommeil
Posologie 2 mg4 mg
2 mg4 mg
5, 10, 15 mgou7, 14, 21 mg
6 à 12 cartouches par jour
150 à 300 mg/jour
0,5 mg 4x/j à 1 mg 2x/j
Efficacité à six mois ou plus (RR [IC à 95 %])[3],[4],[5]
1.43[1.33-1.53](53 études)
2.00 [1,63 à 2,45](6 études)
1.66 [1,53 à 1,81] (41 études)
1.90 [1.36-2.67] (4 études)
1.69 [1.53-1.85] (36 études)
2.31 [2.01-2.66] (10 études)
Pharmacothérapie du sevrage tabagique
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Sources : [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, cité le 14 sep. 2011, disponible sur : http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103
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Traitement de substitution nicotinique
Traitement de substitution nicotinique Apport en nicotine pour contribuer à réduire les
symptômes de sevrage et les envies de fumer Absence de substances toxiques comme celles
contenues dans les cigarettes Taux d’arrêt presque multipliés par deux Efficacité maximale en association avec la
psychothérapie Utilisés pour aider à “réduire” la consommation de
tabac Instauration possible avant la date d’arrêt complet
Une intervention comportementale peut être plus efficace chez les patients fumant 10 cigarettes ou moins par jour ou chez les fumeurs occasionnels
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Source : Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146
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Pharmacothérapie
Bupropion Antidépresseur Double quasiment les probabilités d’arrêt du tabac
(RR=1,69 ; IC à 95 %=1,53 à 1,85) Absence de preuve d’une efficacité accrue de
l’association du Bupropion au TSN Diminution avérée de la prise de poids associée à l’arrêt
du tabac Contre-indications (liste non exhaustive) : antécédents
de crises d’épilepsie, trouble alimentaire actif, IMAO, hypersensibilité au Bupropion
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Source : Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.
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Pharmacothérapie
Varénicline Réduit les symptômes de sevrage et les envies de
fumer Élimine le plaisir procuré par le tabagisme Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à
l’acétylcholine α42 Efficacité à long terme Sécurité plus ou moins controversée Une revue systématique de 14 études a mis en
évidence son efficacité par rapport au placebo (RR=2,27 ; IC à 95 %=2,02-2,55)
Bénéfice non négligeable par rapport au TSN (RR=1,13 ; IC à 95 %=0,94-1,35) et au bupropion (RR=1,52 ; IC à 95 %=1,22-1,88).
Sources : Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.
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Traitements de seconde intention
Utilisation à l’entière discrétion du médecin (en cas d’échec des traitements de première intention)
Non approuvés comme aides au sevrage tabagique
Clonidine Antihypertenseur Contribue à réduire les symptômes de sevrage
Nortriptyline Antidépresseur Deux études ont démontré des taux d’abstinence
accrus
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Qu’en est-il du tabac à chiquer ?
Les interventions comportementales semblent augmenter les taux d’arrêt
Bénéfice majoré des consultations téléphoniques et de l’interrogatoire oral
Résultats négatifs avec le timbre à la nicotine et le Bupropion pour l’arrêt à long terme, mais bénéfice non négligeable à court terme
La Varénicline pourrait s’avérer bénéfique chez les consommateurs de snus (tabac suédois)*
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*Source : Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.
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Qu’en est-il du narguilé ?
Aucune étude démontrant l’efficacité d’une intervention particulière
Étude de l’effet de la thérapie comportementale
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Perspectives thérapeutiques
Vaccins : prévenir le passage de la nicotine dans le cerveau
Stimulation magnétique transcrânienne
Cytisine
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Sources textuelles : Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200 ; source iconographique : iStockphoto.com
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L’aide au sevrage tabagique
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Si vous avez aidé deux patients à arrêter de fumer, vous avez sauvé au
moins une vie.Source textuelle : Cohen et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (commentaire invité) ;source iconographique : iStockphoto.com