DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI
Nama lengkap : …………………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
Jabatan/Golongan : …………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………..
Alamat kantor : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat keluarga : …………………………………………………………………………………..
Bahasa asing yang dikuasai : …………………………………………………………………………………..
Riwayat pendidikan : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………….….
Negara yang dituju : …………………………………………………………………………………..
Keperluan keluar negeri : …………………………………………………………………………………..
Lama di luar negeri : …………………………………………………………………………………..
Negara yang pernah dikunjungi : …………………………………………………………………………………..
Mengetahui: …………………, ………………. 2019
Kepala Biro Perencanaan dan KLN Yang bersangkutan,
( __________________________ ) ( _________________________ )
PERMOHONAN GUARANTEE LETTER
PKPI/ SANDWICH-LIKE
Nama Lengkap :
PPs Tempat Studi :
PT Tujuan LN :
Negara :
Program/Bidang Studi :
Durasi Program :
Mulai Program (bulan) :
Berakhir program (bulan)
Bench fee* :
Consumable Fee/Biaya Lab*
Asuransi Kesehatan** :
* Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut ** Mohon lampirkan bukti pembayaran Asuransi Kesehatan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
NIP/NIK : …………………………………………………………………………….
NIDN : …………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi Asal : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima beasiswa dari pihak lain selain dari Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian
Riset, teknologi dan Pendidikan Tinggi Indonesia.
Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double
funding) maka saya bersedia mempertanggung jawabkan dan/atau dituntut sesuai peraturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.
……………………….., ……………………….. 2019
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
(………………………..)
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di
luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi
kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan
Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan
menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai
anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila
dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan
bersenjata.
Jakarta, ........................................ 2019
Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-
…………………………………
PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN dan KEPULANGAN
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..
PPs Tempat Studi : ……………………………………………………………………………………………..
PT Tujuan LN : ……………………………………………………………………………………………..
Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..
Mulai Studi/program (dd/mm/yy)
: ……………………………………………………………………………………………..
RENCANA KEBERANGKATAN
Tanggal Keberangkatan (dd/mm/yy)
: …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)
Kota asal keberangkatan : ……………………………………………………………………………………………..
Kota yang dituju di luar negeri : ……………………………………………………………………………………………..
Negara tujuan : ……………………………………………………………………………………………..
RENCANA KEPULANGAN
Tanggal Kepulangan (dd/mm/yy)
: …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)
Kota asal kepulangan : ……………………………………………………………………………………………..
Kota tujuan di dalam negeri : ……………………………………………………………………………………………..
Pemohon,
(…………………………………….)
BIODATA PENERIMA BEASISWA PKPI
DITJEN SUMBER DAYA IPTEK & DIKTI
TAHUN 2019
Nama Lengkap :
NIP/NIK :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat di Indonesia :
No. Telp. Rumah :
No. HP :
E-mail :
PPs Tempat Studi :
Fakultas/Jurusan :
Alamat PPs Tempat Studi :
Program yang akan
ditempuh :
Bidang yang akan ditempuh :
PT Tujuan di Luar Negeri
:
Alamat PT Tujuan :
Alamat tinggal di Luar Negeri :
Negara :
Alamat E-mail :
Pasfoto
4x6