-
Lampiran II :Peraturan Bupati SumenepNomor : Tahun 2015Tanggal :
I. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA YANG DIKIRIM KEKECAMATAN :
1. PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA KEPADA BUPATI
2. BERITA ACARA MUSYAWARAH TENTANG PENGGUNAAN ADD3. BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN4. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN DANBENDAHARA DESA5. PENJABARAN/PROGRAM PENGGUNAAN DANA ADD
6. RAB MASING-MASING KEGIATAN
7. FOTOCOPY NO. REKENING KAS DESA An. BENDAHARA DESA DAN KEPALA DESA
8. KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK PEMERINTAH
9. KWITANSI PENERIMAAN BERMATERAI Rp. 6.000,-
10. PAKTA INTEGRITAS KEPALA DESA BERMATERAI Rp. 6.000,-11. TAHAP I : FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG
PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa TAHUN SEBELUMNYADAN FOTOCOPY APBDesa TAHUN BERJALAN.
TAHAP II & III : - FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHANAPBDesa (Jika ada perubahan).
- SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TENTANG TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA ADD TAHAP SEBELUMNYABERMATERAI Rp. 6.000,-
- LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP SEBELUMNYA
II. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ADD YANG DIKIRIM DARI KECAMATANKE KABUPATEN :
1. SURAT PENGANTAR DARI CAMAT KE BUPATI CQ KEPALA DPPKA BESERTALAMPIRAN
2. MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAIMANA DALAM ROMAWI I DIATAS
3. REKOMENDASI TIM VERIFIKASI / REKOMENDASI CAMAT
-
CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD
SUMEKAR
Sumenep,..............................Nomor : KepadaSifat : Penting Yth. Bapak Bupati SumenepLampiran : ..... c.q.Perihal : Permohonan Pencairan Dana Camat........
ADD di-S U M E N E P
Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal ..... Nomor Tahun 20 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis PelaksanaanAlokasi Dana Desa, bersama ini mohon dicairkan dana Alokasi Dana Desa(ADD) tahap ..... sebesar Rp.Tahun Anggaran 20 , denganberkas permohonan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkanterima kasih.
Kepala Desa
....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN .......................KEPALA DESA ............................
Alamat.............................................Telp/Fax.......................Email :...........................Website:..................................
-
CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD
SUMEKAR
NomorSifatLampiranPerihal
::::
....Penting.....Permohonan PencairanDana ADD Tahap .. Kec......
Sumenep,..............................KepadaYth. Bapak Bupati Sumenepc.q.Kepala DPPKA selaku PPKD Kab.Sumenepdi-
SUMENEP
Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal ..... Nomor Tahun 20 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis PelaksanaanAlokasi Dana Desa, bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :1. Bahwa terhadap berkas permohonan Alokasi dana Desa (ADD) telah
dilakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen sesuaiketentuan yang berlaku;
2. Berkenaan hal tersebut, dimohon pencairan dana Alokasi Dana Desa(ADD) tahap ..... sebesar Rp.Tahun Anggaran 20 , denganrincian sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikanterima kasih.
CAMAT ........................
....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN .....................
Alamat............................Telp/Fax...........................Email :...........................Website:................................
-
Lampiran Surat Permohonan Pencairan Dana dari Camat Kepada Bupati Cq Kepala DPPKA
DAFTAR PENERIMA ALOKASI DANA DESA TAHAP ......KECAMATAN .............. TAHUN ANGGARAN ........
NO Nama Desa No rekeningdesa Nama Rekening Jumlah
CAMAT ......................
....................................
-
CONTOH BLANKO RENCANA PENGGUNAAN DANA ADDNO URIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
(Rp)KET
1 Belanja Tidak Langsung1.1 Belanja Pegawai1.1.1 Belanja Penghasilan Tetap
Kepala Desa1.1.2 Belanja Penghasilan tetap
Perangkat Desa1.1.3 Tunjangan BPD1.1.4 Insentif RT dan RW1.1.5 Iuran BPJS1.1.6 dll1.2 Belanja Hibah1.3 Belanja Sosial1.4 Belanja Bantuan Keuangan1.5 Belanja Tidak Terduga2 Belanja Langsung2.1 Penyelenggaraan
Pemerintahan PemerintahanDesa
2.1.1 Peningkatan Sumber DayaManusia aparatur desa
2.1.2 Biaya operasional TimPelaksana BidangPemerintahan
2.1.3 Belanja Modal Peralatan KantorDesa
2.1.4 Biaya perawatan kantor danlingkungan Kantor Kepala Desa
2.1.5 Biaya penyediaan data danpembuatan pelaporan, sertapertanggungjawaban
2.1.6 dll2.2 Pemberdayaan Masyarakat2.2.1 Rehap / Kantor Kepala Desa /
Balai Desa2.2.2 Pembangunan/ biaya perbaikan
sarana perekonomian desa2.2.3 Perbaikan / pembuatan jalan,
talud/irigasi, jembatan2.2.4 dll2.3 Biaya Pemberdayaan usaha /
ekonomi2.3.1 Biaya Pengadaan Pangan2.3.2 dll3 Pengeluaran Pembiayaan3.1 Penyertaan Modal BumDesa
-
II. Format verifikasi oleh Tim Fasilitasi KecamatanREKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN ADD
Kabupaten :Kecamatan :Desa :
Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan ADD
NO URAIANHASIL PEMERIKSAAN
ADA TIDAKADASESUAI TIDAKSESUAI
1. Dokumen PencairanDokumen Pencairana. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40%, dengan
dilampiri :1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari
Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD
dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA3) Peraturan Desa tentang APBDesa4) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala
Desa diketahui camat;5) Fotocopy buku rekening kas desa6) Fotocopy Keputusan Bupati tentang pengesahan
dan Pengangkatan Kepala Desa7) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan
Bendahara Desa8) Surat Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Pelaksana Kegiatan9) Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa10) Fotocopy NPWP atas nama Bendahara Desa11) Fakta integritas Kepala Desa
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 40 %, dengan dilampiri:1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari
Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD
dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPK3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala
Desa diketahui camat4) Fotocopy buku rekening kas desa5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundangan yangberlaku
6) Pernyataan tanggungjawab ADD tahapsebelumnya
7) Laporan penggunaan dana tahap sebelumnyadilampiri dengan bukti pengeluaran yang sah
c. Pencairan Tahap Ketiga, sebesar 20% (dua puluh perseratus) atau sisa dana dari penyaluran tahapsebelumnya1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari
Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat;2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD
dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA;3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala
Desa diketahui camat;4) Fotocopy buku rekening kas desa;5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai
-
dengan ketentuan Peraturan Perundangan yangberlaku
6) Pernyataan tanggungjawab ADD tahapsebelumnya; dan
7) Lampiran bukti transaksi
2 Berita acara hasil musyawarah Desa :( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan ADD( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim PelaksanaKegiatan(3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim PelaksanaKegiatan(4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik
3 Program Kegiatan ADD (RAB dan Penjabaran)( 1 ) ..( 2 ) .
6 Kwitansi Penerimaan7 Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawabbermaterai (Pakta Integritas)
8 Fotocopy Peraturan Desa tentang APBDesa
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan ADD,serta hasilpembahasan bersama maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :
ALAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukanpermohonan pencairan ADD *
B TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa *
Catatan
Rekomendasi ini dibuat :Pada Tanggal :Dibuat oleh petugas Verifikasi :
NO NAMA JABATAN /UNSUR DARIKEDUDUKANDALAM TIM TANDA TANGAN
Camat Ketua 1.Sekcam Wakil ketua 2.
Kasi Tapem Sekretaris 3................... Anggota 4.................... Anggota 5.
dst
MENGETAHUICAMAT ..............................
.......................................*) Coret salah satu.
-
Form. 1PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN ..KEPALA DESA ..
Jl. .. No. . (0328) Fax : .
BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESATENTANG
PEMBAHASAN PERATURAN DESA TENTANG RANCANGAN ANGGARANPENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN ..........
1. Nama Rapat : Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan........................ Kabupaten Sumenep tentangPembahasan Rancangan APBDes Tahun anggaran................
2. Agenda Rapat : Pembahasan/Musyawarah Desa ........................Kecamatan ........................ Kabupaten Sumeneptentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahunanggaran ...............
3. Waktu Rapat : Hari : ........................Tanggal : ..... .........................Jam : ............. WIB.
4. Tempat rapat : Balai Desa ........................ Kecamatan ........................Kabupaten Sumenep.
5. Peserta Rapat : Kepala Desa, Sekretaris Desa, Perangkat DesaLainnya, BPD dan Tokoh Masyarakat sebagaimanaDaftar Hadir terlampir.
6. PimpinanRapat : Kepala Desa ........................ Kecamatan........................ Kabupaten Sumenep.
7. Kesimpulan Rapat : 1. Rapat Musyawarah Desa menyetujui dan sepakatRancangan APBDes Tahun anggaran 20.....digunakan pada Kegiatan sebagaimana terlampir
2. Kegiatan dimaksud berdasarkan RKPDes yangsangat mendesak dan prioritas.
3. Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan sesuaibidangnya sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
................., .. -..- 20..Pimpinan Rapat
Kepala Desa ...................
nama jelas
Pencatat RapatSekretaris Desa
nama jelas
-
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ..KEPALA DESA ..
Jl. .. No. . (0328) Fax : .
Kode Pos
DAFTAR HADIR RAPATHari :Tanggal :Jam :Tempat :Acara : Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan
........................ Kabupaten Sumenep tentang PembahasanRancangan APBDes Tahun anggaran ...............
NNO NAMA JABATAN TANDA TANGAN1 Kepala Desa 1.2 Ketua BPD 2.3 Wakil Ketua 3.4 Sekretaris BPD 4.5 Anggota BPD 5.6 Anggota BPD 6.7 Anggota BPD 7.8 Anggota BPD 8.9 Anggota BPD 9.10 Anggota BPD 10.11 Sekretaris Desa 11.12 Kaur Umum 12.13 Kaur Pembangunan 13.14 Kaur Keuangan 14.15 Kasi Pernc. & Prog 15.16 Kasi Pemerintahan 16.17 Kasi Kesra 17.18 Kadus 18.19 Tokoh Masyarakat 19.20 dst. 20.
Kepala Desa.
NAMA JELAS
-
CONTOH BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIMPELAKSANA
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATANALOKASI DANA DESA (ADD)
TAHUN ANGGARAN ........................
Desa :..............................................Kecamatan :..............................................Kabupaten : Sumenep
Pada hari ini ...................................... tanggal........................................bulan.......... Tahun dua ribu ..................... bertempat di Balai Desa .............................Kecamatan............................. Yang dihadiri oleh elemen masyarakat yang meliputi : unsurBPD, unsur LPM, unsur Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW telah mengadakanmusyawarah membahas rencana pembentukan Tim Pelaksana kegiatan, dengan Susunankepengurusan Tim Pelaksana kegiatan sebagai berikut :
1. BIDANG PEMERINTAHANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI
KEDUDUKANDALAM TPK
KETERANGAN
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes KoordinatorPTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
KasiPemerintahan
Ketua
TokohMasyarakat
Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota
2. BIDANG PEMBANGUNANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI
KEDUDUKANDALAM TPK
KETERANGAN
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes KoordinatorPTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
KasiPembangunan
Ketua
Tokoh Masy Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota
-
3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATANNO NAMA JABATAN/UNSURDARI
KEDUDUKANDALAM TPK
KETERANGAN
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes KoordinatorPTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
KasiKemasyarakatan
Ketua
TokohMasyarakat
Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota
4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKATNO NAMA JABATAN/UNSURDARI
KEDUDUKANDALAM TPK
KETERANGAN
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes KoordinatorPTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
KasiPembangunan
Ketua
TokohMasyarakat
Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota
Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untukdigunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep,...................................................KEPALA DESA
(Nama Jelas)
-
CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN
SUMEKAR
KEPUTUSAN KEPALA DESA..NOMOR: 188/ /KEP//20.
TENTANGTIM PELAKSANA KEGIATAN
ALOKASI DANA DESA KABUPATEN SUMENEPKEPALA DESA................
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran dalam Pelaksanaan danPemanfaatan Alokasi Dana Desa Tahun 20.. agar terwujuddengan efektif, berdayaguna dan berhasilguna, perlu adanya TimPelakasana Kegiatan Alokasi Dana Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf a, perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi DanaDesa Kabupaten Sumenep yang dituangkan dalam suatuKeputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 t entang Desa;2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa;4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa ;5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 TentangPedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan KeputusanMusyawarah Desa ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006Tentang Organisasi Pemerintah Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006Tentang Sumber Pendapatan Desa;
9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor .. Tahun 2015 tentangPedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :Kesatu : Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi Dana Desa Kabupaten
Sumenep dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantumdalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan denganKeputusan ini.
Kedua : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana diktum KESATU mempunyaitugas :a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung
jawabnya;b. melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga
Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa;
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............
KEPALA DESA...........................................................Alamat..........................................Telp/Fax..............
Email :...........................Website:...................................
-
c. melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas bebananggaran belanja kegiatan;
d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;e. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa; danf. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran
pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas, Tim sebagaimana Diktum Kedua,diberikan honorarium sesuai ketentuan yang berlaku.
Keempat : Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dibebankan pada Alokasi DanaDesa.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : pada tanggal : .
KEPALA DESA..
(Nama Jelas Tanpa Gelar)
-
III. Format Penjabaran program kegiatan yang didanai Alokasi Dana Desa (ADD)
PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESADESA :KECAMATAN :TAHUN :BIDANG : PEMERINTAHANJUMLAH DANA : Rp.
NO. URAIAN DANA RENCANA PENGGUNAAN KET.TAHAP I TAHAP II TAHAP III1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
KEPALA DESA KETUA TIM .
PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESADESA :KECAMATAN :TAHUN :BIDANG :PEMBERDAYAAN MASYARAKATJUMLAH DANA : Rp.
NO. URAIAN DANA RENCANA PENGGUNAAN KET.TAHAP I TAHAP II TAHAP III1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH
KEPALA DESA KETUA TIM BIDANG PEMBERDAYAAN
Catatan :Untuk uraian kegiatan baik bidang pemerintahan maupun bidang pemberdayaanmasyarakat agar diperinci.
-
CONTOH RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)BIDANG : PEMERINTAHAN
KEGIATAN : ...............................................DESA :KECAMATAN :TAHAP/TAHUN :JUMLAH :
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGASATUANJUMLAHBIAYA
123
JUMLAH
Disetujui/mengesahkanKepala Desa
DiverifikasiSekretaris Desa
..........................
................., tanggal.
Pelaksana Kegiatan
.
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)KEGIATAN : BIDANG PEMBERDAYAAN
DESA :KECAMATAN :TAHAP/TAHUN :JUMLAH :
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGASATUANJUMLAHBIAYA
123
JUMLAH
Disetujui/mengesahkanKepala Desa
DiverifikasiSekretaris Desa
..........................
................., tanggal.
Pelaksana Kegiatan
.
-
CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK
SUMEKAR
KEPUTUSAN KEPALA DESA..NOMOR: 188/ /KEP//20.
TENTANGPENUNJUKAN BANK ............ (PEMERINTAH) SEBAGAI BANK PENYIMPAN
SERTA PENCAIRAN DANA ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN..KEPALA DESA..
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung dan menunjang pelaksanaan AlokasiDana Desa Tahun. dan serta kelancaran dan kemudahanpelaksanaan penyimpanan dan pencairan dana Alokasi DanaDesa (ADD) tahun.. maka perlu menunjuk Bank.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf a, perlu menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai BankPenyimpan serta pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ...yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014tentang Desa ;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014tentang Pedoman Pembangunan Desa ;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, DanTransmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 TentangPedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan KeputusanMusyawarah Desa ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006Tentang Organisasi Pemerintah Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006Tentang Sumber Pendapatan Desa;
9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor .. Tahun 2015 tentangPedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :Kesatu : Menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai Bank Penyimpan serta
Pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ....Kedua : Penunjukan Bank ............ (Pemerintah) sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu adalah untuk kelancaran dalam pelaksanaandan pencairan dana Alokasi Dana Desa (ADD) Desa.Kecamatan.. Tahun Anggaran .
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............
KEPALA DESA.....................................Alamat................................Telp/Fax....................
Email :...............................Website:.......................................
-
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.Ditetapkan di : pada tanggal : .
KEPALA DESA..
(Nama Jelas Tanpa Gelar)
-
CONTOH KWITANSI PENERIMAAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
Sudah terima dari : BUPATI SUMENEP cq Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep selaku PPKD
Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran, Dana bantuan Keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) tahap.....Tahun.......... untuk Desa ............... Kecamatan...................................................................
Terbilang Rp.
Keterangan :- Dibuat rangkap 4 (empat) lembar ke satu bermaterai Rp.6.000,-
Format Kwitansi Lainnya :
a. Kwitansi yang dibuat oleh Bendahara DesaContoh :
Sudah terima dari : Bendahara desa .............. ( Selaku Bendahara TPK Desa)Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)Buat Pembayaran, .................................................................................................... ....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ......................
Yang MenerimaTerbilang Rp.
MengetahuiKepala Desa
DisetujuiKetua TPK Bidang . .
DisetujuiKetua Tim
Pengelola Kegiatan
Lunas di BayarTgl........................Bendahara Desa
Kwitansi Nomor.
Sumenep..20Yang menerima
Bendahara DesaMaterai 6000
MengetahuiCAMAT ...............
Setuju dibayar,BENDAHARA PENGELUARAN
PPKD
..............................
Kwitansi Nomor.
-
CONTOH TANDA TERIMANOMOR BKU : ................
TANDA TERIMA HONORARIUMTIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
BIDANG : .................................KEGIATAN : ..............................
NO NAMA KEDUDUKANDALAM TPKJUMLAHHONOR(Rp)
PPh (Rp)JUMLAHYANG
DITERIMA(Rp)
TANDATANGAN
1 2 3 4 5 6 (4-5) 7
JUMLAH
MENGETAHUI,KEPALA DESA
----------------------------
Ketua TPK
------------------------------
Sumenep, .........................Lunas dibayar
Bendahara desa,
---------------------------
-
CONTOH TANDA TERIMA ONGKOS KERJANOMOR BKU : ................
TANDA TERIMA ONGKOS KERJA
BIDANG : .................................KEGIATAN : ..............................
NO NAMAKEDUDUKAN
DALAMPEKERJAAN
JUMLAH HOK(HARI/ORANG
/KERJA)JUMLAH
ONGKOS (Rp)JUMLAHYANG
DITERIMA(Rp)
TANDATANGAN
1 2 3 4 5 6 (4X5) 7
JUMLAH
MENGETAHUI,KEPALA DESA
----------------------------
Ketua TPK
------------------------------
Sumenep, .........................Lunas dibayar
Bendahara desa,
---------------------------
-
SUMEKAR
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : XXXXJabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATANAlamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
Dalam rangka program Alokasi Dana Desa sebesar Rp........................... dengan inimenyatakan :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima,
serta akan dipergunakan sesuai dengan usulun secara bersih, transparan danprofesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kamibersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan / ataudilaporkan secara pidana.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermateraicukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, ...........................Yang Menyatakan
Kepala Desa ........................
..
MATERAI6000
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............
KEPALA DESA...............................................Alamat............................Telp/Fax.....................
Email :..........................Website:..................................
-
SUMEKAR
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : XXXXJabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATANAlamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
dengan ini kami menyatakan bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) yang kami terimasebesar Rp. ................, telah digunakan sesuai peruntukannya sebagaimanausulan, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermateraicukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN ...............
KEPALA DESA...................................Alamat.................................Telp/Fax...............Email :........................Website:........................
MATERAI6000
Sumenep, ........................Yang Menyatakan
Kepala Desa ........................
..
-
IV Format Pelaporan kegiatan :LAPORAN BERKALA ALOKASI DANA DESA
KEGIATAN : BIDANG ............................DESA :KECAMATAN :BULAN :TAHAP :TAHUN :
NO. URAIANREALISASI
KET.ANGGARAN(Rp)
BELANJA(Rp)
SISA(Rp.)
1 2 3 4 5 6
Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detailpelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untukkelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi danamaupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.
MENGETAHUIKEPALA DESA
.........................................................................KETUA TIM BIDANG ............................
-
LAPORAN AKHIR ALOKASI DANA DESAKEGIATAN : BIDANG .............................................
DESA :KECAMATAN :TAHAP :TAHUN :
NO. JENISKEGIATANDANA(Rp.)
PERMASALAHANYANG DIHADAPI
PEMECAHANMASALAH PENCAPAIAN
PARTISIPASIMASY/ DANASWADAYA (Rp)
KET.
1 2 3 4 5 6 7 8
Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detailpelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untukkelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi danamaupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.
MENGETAHUIKEPALA DESA
.............................................................................................KETUA TIM BIDANG ...................................
CONTOH PRASASTI/PAPAN INFORMASI PROYEK :
-
BUPATI SUMENEP
Dr. KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si
ALOKASI DANA DESA (ADD)_________________________________________
DESA : KECAMATAN: KABUPATEN : SUMENEP
KEGIATAN : ..VOLUME : P = L = T = ...........LOKASI : Jl. RT/RW DSN ....SUMBER DANA : ADD = Rp. ..
SWADAYA = Rp. .......JUMLAH = Rp. .......
PELAKSANA : TIM PELAKSANA BIDANG WAKTU PELAKSANAAN : . 20.. s/d ..... 20....