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L'anticoagulazionenelpazienteoncologico:quellochelelineeguidanondicono
IvanFacilissimo- OncologoPaolaLusardi – CardiologaAntonellaVaccarino- EmatologaOspedaleS.GiovanniBosco– ASLTO2
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Problematiche
• Stratificazionedelrischioemorragicoetrombotico
• Sceltadell’anticoagulante
• Interferenzefarmacologiche
• Ciaiutanolelineeguida?
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Casoclinico
• Uomo65anni• FRC:40sigarette/diedall’etàdi15anni(daunanno5-6/die),diabete,
ipertensione,obesità• Nelfebbraio2016SCA(FEnellanorma);allacoronarografiamalattiacritica
diIVAmediatrattataconPTCA+DES,malattianoncriticadiCx eCDx• FAparossisticainTAO,conTTR=80%.• Terapiainatto:Cardioaspirin 1cp apranzo
Coumadin secINRAtorvastatina 201cp laseraMetfotmina 5001cp x3Ramipril 51cp x2Pantoprazolo 201cp almattinoAmiodarone 2001cp ore8
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Casoclinico
• Agosto2016:accessoinPSperiperpiressia(40°C)precedutadafebbricolaserotinapersistenteecomparsadiedemaartoinferioredx
• Eseguepertanto:- RXtorace:addensamentoloboinferioresn- Ecodopplervenosoartiinferiori:TVPiliaco-femoro poplitea- TCcranio/torace/addomeconmdc:nodulodi3cmnelsegmentoapicaledelLIsx.Linfoadenopatia ilareomolateraledi15mm.
• Presaincaricooncologica• SostituitoDOACconEBPM(nadroparina 15200UI/die)
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PerchéilpazientehasviluppatounaTVPnonostantelacorrettaanticoagulazione?
Possopensareadunacoagulopatia?
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ILPAZIENTEONCOLOGIGO
SANGUINAMENTO TROMBOSI
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• Esistonodiverseevidenzechesupportanolacorrelazionetracancroetrombosi.
• RischiodiMTEVè4-7voltepiùelevatoneipzneoplastici• Lecomplicanzetromboemboliche influenzano
significativamentelamorbilitàelamortalitàdellamalattianeoplastica
• Iltromboembolismovenosoèlasecondacausadimorteneipazientineoplasticidopoilcancrostesso
• IpazienticoncancrochesviluppanounepisodiodiTEVpresentanounaminoresopravvivenzarispettoaicontrollioncologicisenzaTEV.
Trombosiecancro
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Trombosiecancro
TheOpenCardiovascularMedicineJournal2010;4:78–82.doi:10.2174/1874192401004020078.
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Fattoridirischioditrombosinelpazienteoncologico
KoranaAA,AmericanSocietyofClinicalOncology;ASCOEducationalBook;2008:240–8.
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RischiodiTEVinfunzionedellastorianaturaledellaneoplasia
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CHADS2VascScoreeHASBLEDnonsonovalidatinellapopolazioneoncologica
!!!
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Khorana Score
Ann Oncol.2009;20(10):1619–30.
Blood.2010;116:5377–82
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OltreilKhorana Score?
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Rischioemorragicoecancro
• Ipazienticoncancroattivointerapiaanticoagulante:rischiodi2-6voltepiùelevatodieventiemorragici(JClin Oncol 2000;18:3078–3083;Blood2002;100:3484–3488)
• Ipazienticonmaggiorrischiotromboembolicosonoanchequelliamaggiorrischiodisanguinamento(Agnelliet.AlNEngl JMed 2012;366:601–609)
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• Localizzazionetumore• Trombocitosi• Leucocitosi• BMI>35• EPO• CVC
• Chirurgia• Dannodaradiazioni• Tumoripolmonari,
gastrointestinalievescicali• Trombocitopeniada
terapiamielosoppressiva• Fluttuazionidellefunzioni
epaticaerenale• Età>75
TROMBOSIERISCHIOEMORRAGICONEIPAZIENTIONCOLOGICI
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Profilassineipazientiambulatorialichericevonochemioterapia
PROTECHT (Prophylaxis ofThromboembolism duringChemotherapy Trial):NADROPARINA (3800UaX)Ø riduceilrischiodiVTEinpzconcancrometastaticoo
localmenteavanzato(2%vs3,9%)Ø lieveaumentodelrischiodiemorragiamaggiore(0,7vs
0%),nondiemorragiaminore.LancetOnc. 2009Oct ;10(10):943-9.
Sesiapplicanoirisk scores sievidenziacheipzarischioelevatobeneficianomaggiormentedellaprofilassi.
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Legge648/96Prescrivibilità diEBPMcomefarmaci«off-label»
LeEBPMsonoprescrivibilicomefarmaci«off-label»perl’utilizzonellaprofilassidelletrombosivenoseprofonde inpazientioncologiciambulatorialiarischio(KORANA>3)[ concondizionechel’indicazionesiapostadallospecialistaematologoooncologo]• prescrizionemediantepianoterapeuticoredattodallospecialistaematologoooncologo
• dispensazionepressoiServiziFarmaceuticidiafferenzadell’assistito,sullabasedeldistrettodisuaappartenenza.
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Torniamoacasoclinico…
• PETtotal body:anomalofocaleaccumuloincorrispondenzadelsegmentoapicaledelloboinferiorepolmonaresn.Associatocircoscrittofocaleiperaccumulo dipertinenzalinfonodaleinsedeilarepolmonareomolaterale.
• FNATCguidata:adenocarcinomabronchiale
• PFR: dinorma• Valutazionemultidisciplinare
GIC: indicazioneachirurgia
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VALUTAZIONEPREOPERATORIADELRISCHIOCARDIOLOGICO
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Casoclinico
• Interventochirurgicodilobectomiainferioresn.Noncomplicanzeperioperatorie
• ESAMEISTOLOGICO:adenocarcinomadelpolmoneG2pT2N1– marginiindenni
• Valutazioneoncologica:postaindicazioneachemioterapiaadiuvantesecondoschemacarboplatino/paclitaxel per4cicli(circa3mesiditerapia)
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Cardiotossicità
Carboplatino:Moltoraro(<1/10.000):eventicardiovascolari(insufficienzacardiaca,embolia)oltreaeventicerebrovascolari(apoplessia)sonostatisegnalatiinsingolicasi(ilrapportocausaleconilcarboplatino nonèstatostabilito).Sonostatisegnalatisingolicasidiipertensione.
Paclitaxel:Comune (≥1/100,<1/10):bradicardia,tachicardia,palpitazioneNoncomune(≥1/1000,<1/100),:insufficienzacardiacacongestizia,infartomiocardico,bloccoAVesincope,cardiomiopatia,tachicardiaventricolareasintomatica,tachicardiaconbigeminismoRaro (≥1/10.000,<1/1000):insufficienzacardiacaMoltoraro (<1/10.000):fibrillazioneatriale,tachicardiasopraventricolare
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Dopolachirurgia,inprevisionedellachemioterapia,qualeanticoagulante?VKA,DOACoEBPM?
Creatinina1,3eGFR secCKDEPI63ml/min
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dabigatran
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Low-Molecular-WeightHeparinversusaCoumarin forthePreventionofRecurrentVenousThromboembolism inPatientswithCancer-CLOT2003676pz
Anticoagulationforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolism inpatientswithcancer
Akl EA1, Cochrane DatabaseSyst Rev. 2014Jul 8;(7):
OBJECTIVES:Tocomparetheefficacyandsafetyoflowmolecularweightheparin(LMWH)andoralanticoagulantsforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolism (VTE)inpatientswithcancer.
MAINRESULTS:10RCTs(11reports)wereeligibleandreporteddatafor1981patientswithcancer..Meta-analysisofsevenRCTscomparingLMWHwithVKAfoundnostatisticallysignificantsurvivalbenefit(hazardratio(HR)0.96;95%confidenceinterval(CI)0.81to1.14)butastatisticallysignificantreductioninVTE (HR0.47;95%CI0.32to0.71).TheremainingfindingsdidnotexcludeabeneficialorharmfuleffectofLMWHcomparedwithVKAfortheoutcomesofmajorbleeding(RR1.07;95%CI0.52to2.19),minorbleeding(RR0.89;95%CI0.51to1.55),orthrombocytopenia(RR0.98;95%CI0.57to1.66).Wejudgedthequalityofevidenceaslowformortality,majorbleeding,andminorbleeding,andasmoderateforrecurrentVTE..
AUTHORS'CONCLUSIONS:Forthelong-termtreatmentofVTEinpatientswithcancer,LMWHcomparedwithVKAreducesvenousthromboembolic eventsbutnotmortality.ThedecisionforapatientwithcancerandVTEtostartlong-termLMWHversusoralanticoagulationshouldbalancethebenefitsandharmsandintegratethepatient'svaluesandpreferencesfortheimportantoutcomesandalternativemanagementstrategies.
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Directoral anticoagulants inpatients withVTEandcancer:asystematic review andmeta-analysis
Vedovati MC, GerminiF, AgnelliG, Becattini C,Chest. 2015Feb;147(2):475-83.
RESULTS:
Overall, 10studiescomparingDOAswithconventionalanticoagulationfortreatmentofVTEincludingpatientswithcancerwereincludedinthereview.Sixstudieswereincludedinthemeta-analysis(twowithdabigatran,twowithrivaroxaban,onewithedoxaban,andonewithapixaban),accountingforatotalof1,132patients.VTErecurredin23of595(3.9%)andin32of537(6.0%)patientswithcancertreatedwithDOAsandconventionaltreatment,respectively(OR,0.63;95%CI,0.37-1.10;I2,0%).MBoccurredin3.2%and4.2%ofpatientsreceivingDOAsandconventionaltreatment,respectively(OR,0.77;95%CI,0.41-1.44;I2,0%).
CONCLUSIONS:
DOAsseemtobeaseffectiveandsafeasconventionaltreatmentforthepreventionofVTEinpatientswithcancer. Furtherclinicaltrialsinpatientswithcancer-associatedVTEshouldbeperformedtoconfirmtheseresults.
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• RecidivadiMTEV
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Sanguinamentimaggiori
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Edoxaban fortreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancer.
RationaleanddesignoftheHokusaiVTE-cancerstudy.
……..TheuniquedesignfeaturesoftheHokusaiVTE-cancerstudyshouldleadtoenrolmentofabroadspectrumofcancerpatientswithVTEwhocouldbenefitfromoralanticoagulanttreatment.
Thromb Haemost. 2015Nov25;114(6):1268-76.
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RicercapromossaecoordinatadaFADOI
Arrulamento circa1200pazienti
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Cosautilizzare?
- LMWHperterapiaabreve-mediotermine
- VKAseINRstabileedinassenzadimalattiametastaticaorischioemorragicoelevato
- NOAC
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- CHA2DS2VAScScore≥2ePTL>50000/mm2:VKAmantenendoTTR>70%,instrettacollaborazioneconematologo/oncologo
- CHA2DS2VAScScore<2: puòesserecomunqueindicatalascoagulazione seilpazienteèarischiodiVTE
- Valutareecocardiogramma,comorbidità,rischiodisanguinamento,preferenzedelpaziente
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VKAecancro
RidottaefficaciaperdifficoltàamantenereINRstabile:
- Numerosifarmaci(tracuiichemioterapici)edalimentiutilizzanoglistessiisoenzimidiCYP450utilizzatidaVKA
- ElevatolegameconleproteineplasmatichediVKA,chepuòesserespiazzatodaaltrifarmaci
- Ipoalbuminemia- Anoressia,nausea,vomito- Incasodibassopesocorporeo
JGen Intern Med 2007;22:997–1002
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Suggerimentipratici
1. IpazientioncologiciconFAnecessitanounavalutazionemultidisciplinare perpianificarelastrategiaantitrombotica
2. Laneoplasianelpazientefibrillanteaumentailrischiodistroke:seilpazienteègiàinNOACS,èpossibilechecontinuidopoavervalutatol’eventualeterapiamielosoppressiva eleinterazionifarmacologiche
3. Nelpznaive sonodiprimasceltaiVKAeleeparine(esperienzaclinica,possibilitàdimonitoraggioedeventualereversal)
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Suggerimentipratici
4.BasandosisuidatirelativiallaTVPlaposologiadeiNOACSutilizzataperlaFAproteggeneiconfrontidellaTVP.Pertantononbisognaaggiungerealtrifarmaci(LMWH)
5.IpazientiinNOACSchedevonosottoporsiaradioterapiaochemioterapianonmarcatamentemielosoppressiva possonocontinuare,eventualmenteadattandoildosaggioincasodialterazionidellefunzioniepaticaerenale
6.Incasodiradioterapiaochemioterapiamielosoppressiva ènecessariounteammultidisciplinarechediscutalariduzioneposologicaolamomentaneasospensionedelNOACS
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Considerareche:
• Lafunzionerenalesipuòmodificarerapidamenteincasodivomito,diarrea,disidratazioneeconalcunitrattamentichemioterapici
• Lapossibilitàdiinsufficienzaepatica(NOACconsentitisoloperChildPugh A)conconseguentecoagulopatiaedaccumulodifarmaco
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Vantaggiesvantaggi
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CYP3A4
• E’responsabiledelmetabolismoossidativodirivaroxaban edapixaban.
• GliinduttoridiCYP3A4assunticontemporaneamenteaDOACSneriduconol’effetto
• GliinibitoridiCYP3A4assunticontemporaneamenteaDOACSneaumentanolatossicità.
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GlicoproteinaP
• Rappresentaunodeimeccanismidiresistenzaaichemioterapici:lasuaattivitàriducel’uptake dialcunichemioterapiciinalcunecelluletumorali
• TrasportatoreATP-dipendente,chemedial’assorbimentoel’escrezionedeifarmaci.
• Nellamembranaluminaleedapicaledeglienterociti enellamembranaapicaledellecelluletubularirenali
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GlicoproteinaP
Nell’intestino: escrezionedellesostanzeassorbitenellumeintestinale,riducendonel’assorbimentonettoNeicanalicolibiliarieneitubulirenali:escrezionedeifarmaci,riducendonel’assorbimentonettoattraversol’eliminazioneconbileedurine
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VascularHealthandRiskManagement2016:1223–34
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InterazioniDOACSefarmaciCV
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InterazionifarmacologicheeDOACS
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Tabelle
TheOncologist 2014;19:82–93
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http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling
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IncorsoditrattamentoCTadiuvante
• FApersistente,tentativiinefficacidiCVfarmacologicaedelettrica
LaFAèl’aritmiapiùcomunechepuòinsorgereduranteodopochemioterapiaeradioterapia
Torniamoalcasoclinico…
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Casoclinico
• DopoilprimocicloPLTSG3(25-50000/mm3)
• DalIIciclosomministratedosiridotteall’80%:…nonpiùPLTpeniamaprogressivaanemizzazione (Hb 11.8g/dl>>>9.5g/dl)
Anemia in CAD in corso di chemioterapia, recente TVP. Lieve IRC (creatinina 1,5; eGFR=48ml/min). EPO?
InterapiaconEBPM.CAD.SospendoCardioASA perPLTpenia?
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Casoclinico
• Terminai4ciclidichemioterapiaadiuvante• TCcranio/torace/addomeconmdc:esitidichirurgia.
Nonevidenzadiripresadimalattia.• Rivalutazioneoncologica:iniziailfollow up.• Ilpazienterichiedel’avviodiDOAC
Switch da EBPM a VKA o a DOAC?
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CriteriaforNOACuseincancerpatientsrequiringanticoagulation
TheOncologist 2014;19:82–93
1. SANGUINAMENTO
2. PIASTRINE
3. COAGULAZIONE
4. FUNZIONEEPATICA
5. FUNZIONERENALE
6. FARMACI
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Graziedell’attenzione