LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA DEL HIATO
ESOFAGICO
E.R.G.E HERNIA DEL HIATO
• Se denomina ERGE a la presencia de sintomas clinicos y/o lesiones anatomopatologicas como consecuencia del reflujo gastrico al esofago.
Introducción.
• Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.
• El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido.
• El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:
“calidad de vida”
Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico
PROTECTORES AGRESORES
Introducción.
• 7% población presenta pirosis diaria,• 14% una vez por semana • 15% una vez al mes.• Se calcula que el 27% de la población
consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.
• Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.
• La mayoría de los pacientes se automedican.
Introducción
La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.
Se calcula que el 75% de la consulta
por síntomas del tubo digestivo alto se deben
este padecimiento.
Fisiopatologia
• Incompetencia del EEI.
• Depuracion esofagica ineficaz.
• Alteraciones del reservorio gastrico.
BombaMotilidad
SalivaGravedadAnatomía
VálvulaPresión
LongitudPosición
ReservorioPresión
DilataciónVaciamiento
Secreción
Coordinación Esófago , EEI y Estómago
Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18
Mecanismos Anti-reflujo
• Presión intrínseca de EEI
• Presión extrínseca de las cruras
• Situación intrabadominal
• Ligamento frenoesofágico
• Ángulo de His
• Presión intrínseca de EEI
• Presión extrínseca de las cruras
• Situación intrabadominal
• Ligamento frenoesofágico
• Ángulo de His
Saliva
Depuración
Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco, Gravedad.
Factores protectoresFactores protectores
• Hernia hiatalHernia hiatal
• Reflujo ácido y de Reflujo ácido y de pepsina pepsina
• Reflujo alcalinoReflujo alcalino
• Alteración motilidadAlteración motilidad
.Factores agresoresFactores agresores
ENFERMEDAD POR ENFERMEDAD POR REFLUJO REFLUJO
GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO
AGRESORES
PROTECTORES
AGRESORES
PROTECTORES
E.R.G.E.
HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITISVista por arriba
E R N E
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico DIAGNÓSTICO
• Cuadro clínico• Radiografía• Endoscopia (97%)• Manometría • PHmetría de 24 horas(96%)• Prueba de supresión de ácido.
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)• PIROSIS PIROSIS
• REGURGITACIONES ACIDASREGURGITACIONES ACIDAS
• ERUCTOSERUCTOS
• SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
• HIPOHIPO
• DOLOR EPIGASTRICO.DOLOR EPIGASTRICO.
• ODINOFAGIA.ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALESPOSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA
Una de las características más importantes, probablemente Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones.aspiraciones.
Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.
ERGEDIAGNOSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA
(ATÍPICA)
• DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.
• BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.
• ASMA
• CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
• MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
• ARRITMIAS.
ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DISFAGIA
HEMORRAGIA
PERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERAL
ANEMIA
COMPLICACION
Estudios complementarios
• Radiologia
@ identifica el reflujo espontaneo, en promedio, en el 40 % de los casos.
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no debe usarse como tamizaje
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEDE CONTRASTE
Sintomáticos 25-75%Sintomáticos 25-75%
Falsos positivos 20%Falsos positivos 20%
Esofagitis: Esofagitis:
Severa 98.7%Severa 98.7%
Moderada 81.6%Moderada 81.6%
Leve 24.6%Leve 24.6%
Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.
ESTENOSIS POR REFLUJO
•UTIL PARA LAS COMPLICACIONES UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
•PERMITE VALORAR DE MANERA PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANOCOMPLETA EL ORGANO
•PLANEAR LA ESTRATEGIA DE PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
MÉDICOMÉDICO
DILATACIÓN DILATACIÓN
CIRUGÍACIRUGÍA
ESOFAGOGRAMA CON ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE
Estudios complementarios
• Vaciamiento gastrico
@ comidas marcadas c/radioisotopos.
@ las personas normales vacian el 60 % de una comida dentro de los 90’.
@ puede evaluarse por separado la fase liquida de la solida.
Estudios complementarios
• Manometria estacionaria
@ es el metodo mas exacto para evaluar la funcion del EEI y la motilidad del cuerpo esofagico.
ERGE Manometría.
• Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.
• Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.
• En nuestro país es un método disponible.
ERGE Manometría
• Presiones del esfínter menores de 10 mm
de Hg, se observan en el reflujo
patológico ( presión normal de 13 a 20
mm de Hg.)
• Es también muy importante valorar la
motilidad del esófago.
Estudios complemetarios
• pHmetria de 24 hs.
@ sensibilidad y especificidad del 96 %.
@ debe medir la frecuencia/dia de episodios de reflujo, duracion de cada episodio y tiempo total de exposicion de la mucosa esofagica a un pH < 4.
ERGE
phmetría de 24 horas
o Consiste en colocar al paciente una
pequeña sonda en el esófago terminal y en
el estomago, mide el contacto del ácido
con la mucosa esofágica, relacionando la
acidez, con los síntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueño, etc.
o Esto nos permite correlacionar el cuadro
clínico con lo que sucede en el paciente.
ERGE
pHmetría de 24 horas
Para muchos autores este es el
Estándar de oro y es indispensable
para decidir el tratamiento quirúrgico.
Estudios complementarios
• Endoscopia
@ es el metodo de eleccion para diagnosticar esofagitis y sus complicaciones.
ERGEERGE Estudio Endoscópico Estudio Endoscópico..
Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis
El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida.
Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis
El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida.
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.
E R G E
• Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo
• 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE
• Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo
• 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE
Diagnóstico endoscópico
The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5
ERGE ERGE DDiagnóstico endoscópicoiagnóstico endoscópico
• Personal, equipo e instalaciones adecuados
• Pocas contraindicaciones y complicaciones.
• Mejor indicación en formas recurrentes y complicados
• Las clasificaciones son muy útiles.
• ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.
• Personal, equipo e instalaciones adecuados
• Pocas contraindicaciones y complicaciones.
• Mejor indicación en formas recurrentes y complicados
• Las clasificaciones son muy útiles.
• ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.
E R G E
S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O
S í n t o m a s r e c u r r e n t e s
e n d o s c o p i a S I
S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s
e n d o s c o p i a S I
E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s
C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )
ERGEERGE
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E R G E
S í n t o m a s l e v e s y o c a s i o n a l e se n d o s c o p i a N O
S í n t o m a s r e c u r r e n t e s
e n d o s c o p i a S I
S í n t o m a s c r ó n i c o s , c o m p l i c a c i o n e s
e n d o s c o p i a S I
E n d o s c o p i a - I n d i c a c i o n e s
C a s t e l l D . ( s i n p e r m i s o )
ERGEINDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO
ERGE TrERGE Tratamientoatamiento
• Medidas mecánicasMedidas mecánicas• Modificación dietética y Modificación dietética y
hábitos socialeshábitos sociales• Reducción de la acidez Reducción de la acidez
gástricagástrica• Fármacos tónicos del Fármacos tónicos del
EEI.EEI.
ERGE ERGE TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS MEDIDAS DIETÉTICASDIETÉTICAS
• BAJAR DE PESOBAJAR DE PESO• FRACCIONAR FRACCIONAR
COMIDASCOMIDAS• EVITAR AEROFAGIAEVITAR AEROFAGIA• NO FUMARNO FUMAR• EVITAR LICOREVITAR LICOR• IRRITANTESIRRITANTES
ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS MECÁNICAS
• MasticaciónMasticación• Evitar decúbitoEvitar decúbito• Evitar movimientosEvitar movimientos• Evitar presión Evitar presión
abdominalabdominal
15 cm15 cm
ERGE TRATAMIENTO
• Antiácidos
• Bloqueo h2
• Bloqueo bomba
• Procinéticos
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
ERGEINDICACIONES PARA CIRUGIA
•Imposibilidad de realizar tto. medico.
•Jovenes con severa incompetencia del EEI.
•Presencia de sintomas atipicos con regurgitaciones persistentes.
•Estenosis recidivante o ulcera penetrante.
•Pac. Asintomaticos con esofagitis severa.
•Esofago de Barrett c/displasia G III
CAMBIOS POSTQUIRURGICOS
DeseablesDeseables
Principios de Tratamiento Quirúrgico
• Restablecer presión del EEI,
al doble de gástrica• Esófago abdominal 1.5-2 cm• Relajación del EEI con
deglución. Conservar vagos.• Sin tensión.
PREOPERATORIO POST OPERATORIO
GRACIAS