Download - Lapjag Igd Bedah Tanggal 15 Juli 2014
Laporan Jaga Instalasi Gawat Darurat SELASA, 15 JULI 2014
Koas jaga : Anastasia – Ajeng - Bramadi
Residen jaga : dr. Michael Setiawan
KASUS KECELAKAAN
IDENTITAS PASIEN
NO CM : 43.67.XX
NAMA : Nn. D
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 20 tahun
STATUS PERKAWINAN : Belum menikah
ALAMAT : Kp. Sukapura, Cilincing
Primary Survey
A : clear
B : spontan, 20 x/menit
C : akral hangat, N: 96 x/menit, TD: 104/67 mmHg
D : kesadaran compos mentis
ANAMNESIS• Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 15 Juli 2014 di IGD RSPAD Gatot Soebroto.
• Keluhan utama : Luka terbuka di atas mata kanan
• Keluhan tambahan : Keluar darah dari hidung, dan mulut tidak menutup sempurna
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT• 5 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan motor saat
menjadi penumpang dan tidak mengenakan helm. Motor melaju pelan melawan arah kemudian ditabrak motor dari arah berlawanan. Lalu pasien tidak sadarkan diri sampai berada di RS terdekat.
• Terdapat luka terbuka di atas mata kanan, disertai keluar darah dari hidung, dan mulut yang tidak bisa menutup sempurna.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis
• TTV
Tekanan darah : 106/63 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Laju pernafasan : 20 x/menit
Suhu ; 36,7o
PF (Status generalis)Kepala : lihat status lokalisMata : Refleks cahaya (+/+), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), gerakan bola mata normalTHT : normosepta, faring hiperemis (-)Thoraks : Paru2 suara nafas vesikuler,ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, BU (+), supel, hepar dan lien
tidak terabaEkstremitas : gerakan aktif, bebas, edema -/-, luka-luka -/-, akral
hangat, CRT < 2 detik
Pf (status lokalis)
Regio Palpebra Superior Dextra:
• VL ukuran 5 x 1 cm, tepi tidak rata, dasar jaringan subkutis, kontaminasi +, terdapat rembesan darah
Regio nasal:Perdarahan +
Regio oris:Maloklusi +, perdarahan +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSA KERJA
VL palpebra superior dextraFraktur maxilla dextra
PENATALAKSANAAN
Rawat inap, diet cair
Wound toilet, steril strip
Medikamentosa
IVFD RL 500 cc 12 tpm
ATS 1500 U I.M.
Inj. TT 0.5 cc I.M.
Inj. Ketorolac 30 mg I.V.
Inj. Ranitidine 50 mg I.V.
Inj. Ceftriaxone 2 gr IV
Betadine Gargle
TERIMA KASIH