Download - Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
1/26
-- KAKI DIABETIK
-- DM TIPE 2 NON-OBES
LAPORAN
KASUS
1
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
2/26
Identitas pasien
y Nama : Tn. R
y Umur : 42 tahun
y Jenis kelamin : laki-laki
y No. RM : 431192
y Alamat : Kalimantan no.93 (Aspol) makassar
y Masuk RS : 5-6-2010
y
Ruangan : RS.WS L1 Bawah/K7/III
2
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
3/26
Anamnesis
KU: Luka pada kaki kiri
AT:
Yang sudah dialamisejak 2 bulan yang lalu. Luka pada awalnya karena telapakkaki kiri terkena mesin mobil, sewaktu pasien berpergian, pasien ketiduran,dan tidak menyadari kalau kakinya terkena mesin mobil. Saat pasien
menyadari, kaki pasien sudah melepuh, kemudian membengkak, bernanah,dan berbau.
Demam (-), mengigil (-), kejang(-)
Batuk (+), sejak 3 minggu yang lalu, batuk sesekali, kadang berdahak, lendir(+), warna hijau.
Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-), sesak (+) sudah agak berkurang.
Mual (-), muntah (-),
BAB : belum 4 hari
BAK : lancar warna kuning
3
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
4/26
RPS:
y Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)
y Riwayat trauma (-)
y Riwayat batuk darah (+) 3 minggu yang lalu, 2x.
y Riwayat berkeringat malam (+)
y Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat tinggal dekat denganpenderita DHF(-), riwayat sakit kuning(-) Riwayat demam tifoid (-)
y Riwayat HT disangkal.
y Riwayat DM (+) sejak tahun 1998, tidak pernah minum obat dokter, hanya
minum ramuan. Baru 2 bulan terakhir berobat ke dokter.
4
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
5/26
STATUS PRESENT : SS/GK/CM
y TD: 130/70 mmHg BB = 55 kg
y N: 112 x/menit TB = 175 cm
y P: 23 x/menit IMT = 17,97
y S: 37,9C
KEPALA: anemis (+), sianosis (-), ikterus (-)
LEHER: MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O
5
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
6/26
THORAX
I : Asimetris, cembung di sebelah kiri,
P :Beda pada hemisphere thorax kiri setinggi ICS III-IV
P : Redup pada hemithorax (S) setinggi ICS V
A : BP: bronchovesikuler, Rh -/-, wh -/-
JANTUNG:
I : Iktus kordis tdk tampak
P : Iktus kordis tdk teraba
P : Pekak, batas jantung kesan Normal.
A : BJ I/II murni regular (+)
6
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
7/26
ABDOMEN I : Cekung, ikut gerak napas A : Peristaltik (+) kesan normal
P : MT (-), NT (-), P : Timpani (+)
EKSTREMITAS
ekstremitas inferior sinistra :ulkus diabetik wagner 3
a.tibialis posterior (ttb)
a.poplitea (+)Hangat, krepitasi (-)
ekstremitas inferior dextra :a.dorsalis pedis (+)
a. tibialis posterior (+)a. poplitea (-)
Diagnosis awal saat MRS :
Ulkus diabetikDM tipe 2 non obeseAnemia pro evaluasi.
7
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
8/26
Rencana pemeriksaan
y Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum, LDL,HDL, kolesterol total, trigliserida
y Urine rutiny Kultur dan sensitivitas pus
y Ro. Thorax PA
y GU/hari, rawat luka.
y Foto pedis AP/lat.
Diagnosis sekarang
Kaki diabetik, DM tipe 2 non obese
8
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
9/26
Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 5-6-2010
Darah rutin :- WBC : 41,2 (103/l)- RBC : 2,66 (106/l)- HGB : 7,1 (g/dl)- HCT : 21,3 (%)- PLT : 774 (103/l)- MCV : 21,3- MCH : 26,7- MCHC : 33,3
HBsAg (-)Anti HCV (-)Kimia darah :- Glukosa sewaktu : 303 mg/dl- SGOT : 38 l- SGPT : 34 l
9
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
10/26
Ureum: 22 mg/dl
Cholesterol total: 164
HDL : 46 mg/dl
LDL:100 mg/dl
TG: 92 mg/dl
Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 134 mmol/lKalium : 4,8 mmol/l
Klorida : 99 mmol/l
10
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
11/26
Follow up Hari-1
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
6- 05-2010
T : 120/70
N:104mnt
P: 24x/mnt
S: 36,7 C
S: luka pada kaki kirimual (+), muntah (+), nyeri ulu
hati (+), tidak tembus belakang,
Demam(-), menggigil (-), batuk
(+), lendir (+), nyeri dada (-),
jantung berdebar-debar (+)sesak
(+) berkurangBAB : biasa
BAK : lancar
O : SS/GK/CM
Anemis (+), ikterus (-), sianosis (-)
BP :bronkhovesikuler, Rh -/-, WH
-/-BJ : I/II murni reguler,
H/L ttb
Ext : luka pada kaki kiri
A : ulkus diabetik
DM tipe 2 nnon obese
Anemia pro evaluasi
R/ Diet 2100 kkal/hariO2 3-4 liter
IVFD NaCl 0,3 % 20
tpm
Regulasi insulin via
syringe :
GDS ; 134
Insulin 1,5 unit
Dextrose GDS 5%
20tpm
Injeksi sotatic 1
amp/12jam k/pPCT 3x1 tab
Cefotaxim 1gr//12 jam/IV
Ciprofloxacin 0,2 gr/12
jam/IV
Metronidazol 0,5
gr/8jam/drips11
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
12/26
12
-GDP/hari
--G2PP,A1C
--GDS/jam
-Regulasi insulin
-3 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam
-Regulasi insulin
-6 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam
-Regulasi insulin
-IVFD NaCl 0,9 % : 20tpm
- 10 Unit/jam via SP
-cekGDS per 2 jam
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
13/26
Follow up Hari-3
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
7/06/2010
GDS 06.30 :
203
T : 130/70
N:112x/mnt
P: 23x/mnt
S: 37,9 C
S : jika makan terasa mau
muntah
O: SS/GC/CM
- Anemis (-) , sianosis (-),
ikterus (-)
Thorax :vesikuler , RH basah
kasar (-/+),whz-/-
Cor : BJ I/II murni reguler, mur-
mur (+)
Abd : peristaltik (+) kesan N
A: ulkus diabetik
DM tipe 2 N.O
Anemia pro evaluasi
Susp. TB paru
Diet DM 2100 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
Regulasi KGD sesuai
protokol stop
Cefotaxim 1gr/12j/IV
Ciprofloxacin
200mg/12j/IV
Metronidazole 500
mg/8j/IV
Sotatic 1 amp/8j/IV (k/p)
Rawat luka pagi dan
sore.
13
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
14/26
14
Tanggal/ jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
GDS 09.00WITA :285gr/dl
Foto thorax PA,Foto pedis sinistra AP/lateral,Konsul subdivisi EMD,Periksa GDS/hari,ADT, Fe, TIBC,Urin lengkap,
kultur pus, GDP, G2PP, A1C,Profil lipid
Insulin Actrapid 6-6-6 IU/SCHumulin N 0-0-8
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
15/26
Follow up Hari-3Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
7/06/2010
T : 130/70
N:80x/mnt
P: 20x/mntS: 36,5 C
EM
S : luka pada kaki kiri (+) sejak 2 bln,
bengkak (+), nanah (+), bau (+),
Batuk (+), demam (+),
Riwayat DM tahun 1998, tidak minumobat, terakhir berobat 3 tahun yang
lalu, minum glimeprid 2 gr (1x1)
Riwayat Oat bulan 9 tahun 2009
Riwayat HT (-)
O: SS/GK/CM- Anemi (-), ikterus (-), sianosis(-)
- DVS
Diet DM 1700 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ranitidin 1 amp/12j/iv
Humapen 12-0-10 SC
Meloxicam 15 mg 1x1
15
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
16/26
Follow up Hari-4
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
3/06/2010
T : 130/70
N:68x/mntP: 24x/mnt
S: 36,5 C
S : nyeri pada bahu kanan
O: SS/GC/CM
- Anemis (-) , sianosis (-),
ikterus (-)Kepala : Konjungtiva tidak
anemis
Thorax: vesikuler , RH -/-,whz-/-
Cor : BJ I/II murni reguler, mur-
mur (+)
Abd : peristaltik (+) kesan NExt. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)
A: suspec osteoartritis dekstra
DM tipe 2 non obese
Diet DM 1700 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ranitidin 1 amp/12j/iv
Humapen 12-0-10 SCMeloxicam 15 mg 1x1
16
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
17/26
Follow up Hari-5
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
4/06/2010
T : 120/60
N:80x/mntP: 24x/mnt
S: 37,0 C
S : nyeri pada bahu kanan
O: SS/GC/CM
- Anemis (-) , sianosis (-),
ikterus (-)Thorax :vesikuler , RH -/-,whz-/-
Cor : BJ I/II murni reguler, mur-
mur (+)
Abd : peristaltik (+) kesan N
Ext. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)
A: suspec osteoartritis dekstraDM tipe 2 non obese
Diet DM 1700 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ranitidin 1 amp/12j/iv
Humapen 12-0-10 SCMeloxicam 15 mg 1x1
17
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
18/26
Resume
seorang perempuan 74 tahun MRS dengan keluhan nyeri padabahu kanan yang dialami sejak 2 hari SMRS semakin lamasemakin sakit sakit dirasakan bertambah bila os mencobamenggerakkan bahu kanannya.
Demam (+) sejak 2 hari SMRS terus menerus, mengigil(-),kejang(-)Batuk (+), lendir (+), darah(-)Mual (+), muntah (+) 2x isi air dan sisa makanan, nyeri ulu hati(-)
BAB : biasa warna kuningBAK : lancar warna kuning
18
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
19/26
y Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)
y Riwayat trauma(-)
y Riwayat kaku pagi hari sejak 2 bulan lalu
y Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat tinggaldekat dengan penderita DHF(-), riwayat sakit kuning(-)Riwayat demam tifoid (-)
y Riwayat HT (-)
y
Riwayat DM (+) sejak 20 tahun lalu berobat teraturterakhir os berobat dengan insulin.
y Riwayat konsumsi allopurinol sejak 1 tahun terakhir dantidak diminum teratur
19
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
20/26
STATUS PRESENT : SS/GC/CM
y TD: 120/60 mmHg BB = 51 kg
y N: 78 x/menit TB = 105 cm
y P: 20 x/menit IMT = 22.6
y S: 37,7 C22
KEPALA: anemis (-), sianosis (-), ikterus (-)
LEHER: MT (-), NT (-), DVS +1 cmH20
20
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
21/26
THORAX
I : Simetris ki=ka
P : MT (-), NT (-), VF ki=ka Normal
P : Sonor ki=ka A : BP: vesikuler, Rh -/-, wh -/-
JANTUNG:
I : Iktus kordis tdk tampak P : Iktus kordis tdk teraba
P : Batas jantung kiri 1 jari medial LMC (s)
A : BJ I/II murni, regular, murmur (+)
21
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
22/26
ABDOMEN
I : Datar, ikut gerak napas A : Peristaltik (+) kesan normal P : MT (-), NT (-),
P : Timpani (+)
EKSTREMITAS
shoulder (D): Edem (+), hiperemis(-), nyeri(+)
Diagnosis awal saat MRS :
Suspec osteoartritisDM tipe 2 non obeseSuspec pneumonia
22
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
23/26
Rencana pemeriksaan
y Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum, LDL,HDL, kolesterol total, trigliserida
y Urine rutiny Ro. Thorax PA
y Ro.shoulder joint AP/Lateral
Diagnosis sekarang
Suspec osteoartritis dan DM tipe 2 non obese
23
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
24/26
Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 30-5-2010
Darah rutin :
- WBC : 12,76 (103/l)
- RBC : 4,53 (106/l)
- HGB : 13,4 (g/dl)
- HCT : 40,8 (%)
- PLT : 289 (103/l)
Kimia darah :
- Glukosa sewaktu : 211 mg/dl- SGOT : 38 l
- SGPT : 34 l
24
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
25/26
Ureum: 22 mg/dl
Cholesterol total: 164
HDL : 46 mg/dl
LDL:100 mg/dl
TG: 92 mg/dl
Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 133 mmol/lKalium : 3,7 mmol/l
Klorida : 99 mmol/l
25
-
8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik
26/26
Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 31-5-2010
Kimia darah :
- GDP : 114 mg/dl
- GD2PP : 271 mg/dl- Albumin : 3.5 gr/dl
- Globulin : 4,7 gr/dl
- Protein total : 8,2 gr/dl
- Asam urat : 1.9 mg/dl
Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 1-06-2010
GDS :161 mg/dl
26