Download - LAPORAN AKHIR DHF fery
LAPORAN AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. I DENGAN DENGUE HEMORAGHIK FEVER DI RUANG BADAR RUMAH SAKIT ISLAM
JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Nama Mahasiswa : kelompok III Nia Kusniati Nosi Mailina Nurhayati Ratisa Sari Seni Maulida
NIM : -Tempat Praktik : RSIJ CEMPAKA PUTIHTanggal Praktik : 12 januari 2013Mata Kuliah : sistem hematologi dan imunologiKelas : program B1.2Semester/Th Akademik : I (satu) / 2012-2013
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JANUARI 2013
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: kelompok IIITempat Praktek: ruang badarTanggal Pengkajian: 12 januari 2013
A. Identitas diri pasien
Nama Pasien : An. I Tanggal masuk RS : 12 januari 2013
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 7-7-1999 Sumber informasi : klien dan keluarga
Umur : 13 tahun Agama : islam
Jenis kelamin : laki-laki Status Perkawinan :belum menikah
Pendidikan : SMP Suku : padang
Pekerjaan : pelajar
Alamat : Jalan Krida no 9// RT 2 RW 2 kelurahan serdang, kecamatan
kemayoran, kota jakarta pusat.
B. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama
Klien mengeluh pusing, mual dan muntah.
Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan demam sejak 5 hari SMRS. Panas turun jika diberikan
obat antipiretik. Pasien mengeluh nyeri tekan pada daerah epigastrium, nyeri
hilang timbul. Klien mengatakan pusing, mual, muntah dan kurang nafsu
makan. Oleh keluarga klien dibawa ke RSIJ cempaka putih.
Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara didapatkan data yaitu : Keadaan
umum klien sedang, kesadaran komposmentis, Tekanan darah 100/70 mmHg,
nadi 124 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5˚C. TB 158 cm, BB 66, 5 kg, BB
sebelum masuk rumah sakit tidak diketahui karena klien tidak pernah timbang
berat badan.
2. Sistem integumen
Tidak ada sianosis, turgor kulit elastis, akral teraba hangat, warna kulit
kemerahan, keadan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, klien terpasang infus,
kondisi daerah pemassangan infus baik, CRT < 3 detik.
3. Kepala
Tidak ada kelainan, normochepalic, simetris, dari pemeriksaan fisik tidak
terdapat masa dan klien mengeluh nyeri kepala.
4. Muka
Muka tampak simetris, tidak terdapat sianosis pada bibir.
5. Telinga
Telinga dalam batas normal, fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan
keseimbangan dan tidak ada pemakaian alat bantu.
6. Hidung
Jalan nafas klien bersih dan tidak sesak nafas, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, frekuensi 20 x/ menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan,
kedalamannya dalam, tidak ada batuk dan tidak adanya sputum serta tidak
terdapat darah, saat palpasi dada kondisi diafragma simetris, perkusi dada
resonance, suara nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas dan tidak
menggunakan alat bantu nafas.
7. Mulut dan faring
Tidak ada kelainan pada mulut, mukosa bibir tampak kering, lidah tampak
berwarna putih. Tenggorokan tampak hiperemis.
8. Leher
Leher tamapak simetris, tidak trerdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Thorak
Dada simetris, auskultasi : vesikuler +/+, perkusi : sonor +/+, fremitus fokal
+/+. Tidak ada keluhan atau masalah dengan munculnya benjolan (massa),
klien mengatakan tidak sakit dada baik saat beraktivitas maupun tidak
beraktivitas.
10. Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium.
11. Ekstremitas
Akral teraba hangat, pada lengan kanan tampak adanya ptekie, tidak terdapat
udem pada tungkai, klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan.
D. Dampak hospitalisasi
Klien mengatakan bosan dengan lingkungan rumah sakit dan ingin cepat pulang
agar bisa bermain dengan teman-temannya. Apabila ditanya klien menjawab
pertanyaan dengan singkat dan diam bila didekati oleh perawat.
E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 januari 2013 jam 09:45
Jenis pemeriksaan nilai rujukan satuan
Darah perifer lengkap :
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
15, 9
48
4600
6,17
18.000
13-16
40-48
5000-1000
4,5-5,5
200-400
gr/dl
%
Ul/L
Juta/ul
ribu/ul
Widal :
Typus
Parathypi A
Parathypi B
Parathypi C
+ 1/80
-
˃ + 1/80
˃ + 1/80
Negatif
negatif
negatif
negatif
HBSAG anti HBS negatif negatif -
F. Penatalaksanaan/Terapi
Terapi oral : Deforte 3x1 tablet
Cefat 2x1 tablet
Vistrum 3x1 tablet
Pireksin 3x1 tablet
Injeksi : Rantin 50 mg 2x 1 ampul
Narfoz 4 mg 3x1ampul
IVFD : assering 8 jam / kolf
G. Analisa Data
No Data (S/O) Masalah Etiologi
1. DS :
Klien mengatakan :
- Minum habis 300 cc (6 jam)
- BAK baru 1 kali/ 6 jam
- Muntah sudah 5 kali sehari, berwarna
putih.
- BAB cair 3 kali, warna kuning.
- Lemas
DO :
- Mukosa bibir klien tampak kering
- Turgor kulit elastis
- Klien tampak lemah
- Tenggorokan klien tampak hiperemis
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 124 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 º C
- Intake : 1800 cc/ 6 jam
Output: 1150 cc/ 6 jam
- IVFD : assering 8 jam/kolf
- Hasil lab hematokrit 48 % (N: 40-48
%)
- CRT < 3 detik.
Gangguan volume
cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
Peningkatan
permeabilitas dinding
kapiler
2 DS: Resiko Trombosito-
Klien mengatakan :
- Belum ada mimisan
- Pusing
DO :
- Tampak ada ptekie di tangan kanan
- Hasil lab trombosit 18.000/ul (200-
400 ribu/ul )
- Uji tornikuet positif
- Warna kulit klien tampak kemerahan
perdarahan lebih
lanjut
penia
3 DS:
Klien mengatakan :
- Mual
- Tidak nafsu makan
- Nyeri daerah epigastrium
- Klien makan habis ¾ porsi
DO:
- Konjungtiva klien tampak ananemis
- Lidah klien tampak berwarna putih
- BB sekarang : 66,5 kg
- TB : 48 kg
- LLA : 20 cm
- Hasil lab Hemoglobin 15, 9 gr/dl (N:
13-16 9r/dl)
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 124 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 º C
- Diet makan : lunak
Resiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Intake tidak
adekuat
4 DS:
- Klien mengatakan bosan dengan
lingkungan rumah sakit
- Klien mengatakan ingin cepat pulang
dan bisa bermain dengan teman-
Cemas pada anak Dampak
hospitalisasi
temannya.
DO:
- Klien tampak bosan
- Pendiam
- Menjawab pertanyaan dengan singkat
- Klien tampak diam apabila didekati
oleh perawat.
H. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
1. Gangguan volume cairan
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Peningkatan permeabilitas
dinding kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kekurangan
volume cairan teratasi
Kriteria hasil:
- Turgor kulit elastis
- Membrane mukosa
lembab
- Demam tidak ada
- Intake output
seimbang
- CRT < 3 detik.
- Hasil lab hematokrit
normal (40-48 %)
- TTV dalam batas
normal (TD : 120/80
mmHg, nadi : 60-
100x/menit, RR: 16-
1) Kaji keadaan umum klien (pucat,
lemah, taki kardi), serta tanda –
tanda vital.
2) Observasi adanya tanda – tanda
syok
3) Anjurkan klien untuk banyak
minum.
4) Kaji tanda dan gejala
dehidrasi/hipovolemik (riwayat
muntah, diare, kehausan, turgor
jelek).
5) Kaji masukan dan haluaran cairan.
Kolaborasi :
6) Pemberian cairan intra vena sesuai
indikasi.
1) Menetapkan data dasar,
untuk mengetahui
dengan cepat
penyimpangan dari
keadaan normalnya.
2) Agar dapat segera
dilakukan tindakan untuk
menangani syok yang
dialami klien.
3) Asupan cairan sangat
diperlukan untuk
menambah volume
cairan tubuh.
4) Untuk mengetahui
penyebab defisit volume
cairan.
5) Untuk mengetahui
20 x/menit, suhu: 36-
37˚C
keseimbangan cairan.
6) Pemberian cairan intra
vena sangat penting bagi
klien yang mengalami
defisit volume cairan
dengan keadaan umum
yang buruk untuk
rehidrasi.
2. Resiko perdarahan lebih
lanjut berhubungan dengan
trombositopenia
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan perdarahan tidak
terjadi.
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas
normal (TD : 120/80
mmHg, nadi : 60-
100x/menit, RR: 16-
20 x/menit, suhu: 36-
37˚C
- Hasil lab trombosit
1) Monitor tanda-tanda penurunan
trombosit yang disertai dengan
tanda-tanda klinis.
2) Beri penjelasan tentang pengaruh
trombositopenia pada klien.
3) Anjurkan klien untuk banyak
istirahat.
4) Beri penjelasan pada
klien/keluarga untuk segera
melaporkan tanda-tanda
perdarahan (hematemesis, melena,
epistaksis).
1) Penurunan jumlah
trombosit merupakan
tanda adanya kebocoran
pembuluh darah yang
pada tahap tertentu dapat
menimbulkan
perdarahan.
2) Agar klien/keluarga
mengetahui hal hal yang
mungkin terjadi pada
klien dan dapat
membantu
18.000/ul (200-400
ribu/ul )
- kesadaran
Composmentis,
keadaan umum baik,
tanda-tanda
perdarahan tidak
terjadi (melena,
epistaksis,
perdarahan gusi)
5) Antisipasi terjadinya perdarahan
( sikat gigi lunak, tindakan invasif
dengan hati-hati).
mengantisipasi
terjadinya perdarahan.
3) Aktivitas klien yang
tidak terkontrol dapat
menyebabkan terjadinya
perdarahan.
4) Keterlibatan keluarga
akan sangat membantu
klien mendapatkan
penanganan sedini
mungkin.
5) Klien dengan
trombositopenia rentan
terhadap
cedera/perdarahan.
3. Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
1) Kaji keluhan mual, muntah, dan
sakit menelan yang dialami klien
1) Untuk menetapkan cara
mengatasinya.
berhubungan denga intake
tidak adekuat
diharapkan perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
tidak terjadi.
Kriteria hasil :
- Nafsu makan
meningkat
- Tidak adanya mual
- Makan habis 1 porsi
- Konjungtiva merah
- Hemoglobin dalam
batas normal (13-16
gr/dl)
2) Kaji cara/pola menghidangkan
makanan klien
3) Berikan makanan yang mudah
ditelan seperti: bubur dan
dihidangkan saat masih hangat.
4) Berikan makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering
5) Jelaskan manfaat nutrisi bagi klien
terutama saat sakit.
6) Catat jumlah porsi yang
dihabiskan klien.
Kolaborasi :
7) Pemberian obat anti piretik sesuai
indikasi (Rantin 2 x 50 mg IV dan
Narfoz 3 x 1).
2) Cara menghidangkan
makanan dapat
mempengaruhi nafsu
makan klien.
3) Membantu mengurangi
kelelahan klien dan
meningkatkan asupan
makanan karena mudah
ditelan.
4) Untuk menghindari mual
dan muntah serta rasa
jenuh karena makanan
dalam porsi banyak.
5) Untuk meningkatkan
pengetahuan klien
tentang nutrisi sehingga
motivasi untuk makan
meningkat.
6) Mengetahui
pemasukan/pemenuhan
nutrisi klien.
4. Cemas pada anak
berhubungan dengan
dampak hospitalisasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
cemas pada anak berkurang.
Kriteria hasil:
- Anak tampak senang
- Anak tampak ceria,
kooperatif
- Rasa bosan di rumah
sakit berkurang
1) Meminimalkan rasa stressor atau
penyebab stress
2) Libatkan ortu berperan aktif dalam
perawatan anak
3) Beri kesempatan ortu untuk
melihat anak setiap saatBeri
kesempatan ortu untuk melihat
anak setiap saat.
1) untuk mencengah atau
meminimalkan dampak
perpisahan.
2) untuk meminimalkan
dampak perpisahan
3) untuk meminimalkan
kecemasan
I. Catatan Keperawatan
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf12 januari 201315:00 WIB
Gangguan volume cairan kurang
dari kebutuhan tubuh
- Mengkaji keadaan umum klien (pucat, lemah, takikardi), serta
berhubungan dengan Peningkatan
permeabilitas dinding kapiler
tanda –tanda vital.
Respon: Keadaan umum klien sedang, kesadaran komposmentis,
TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 124 x/menit, RR : 20 x/menit,
Suhu : 36,5 º C
- Mengobservasi adanya tanda – tanda syok
Respon: tidak ada tanda-tanda syok (TD : 100/70 mmHg, N : 124
x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 º C, tidak ada sianosis, akral
hangat, CRT < 3 detik)
- Menganjurkan klien untuk banyak minum 2400 cc/hari (4 botol
aqua kecil @600 cc)
Respon: klien mengatakan akan minum banyak.
- Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi/hipovolemik (riwayat muntah,
diare, kehausan, turgor jelek).
Respon: klien mengatakan muntah sudah 5 kali sehari, berwarna
putih, BAB cair 3 kali, warna kuning, klien tampak lemas dan
turgor kulit elastis)
- Mengkaji masukan dan haluaran cairan.
Respon: Intake : 1800 cc/ 6 jam dan Output: 1150 cc/ 6 jam
12 januari 201315:05 WIB
Resiko perdarahan lebih lanjut
berhubungan dengan
- Mengkaji tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan
trombositopenia tanda-tanda klinis.
Respon : klien mengatakan tidak ada mimisan, Tampak ada ptekie
di tangan kanan, Hasil lab trombosit 18.000/ul (200-400 ribu/ul )
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat.
Respon: klien tampak terbaring di tempat tidur
- Memberi penjelasan pada klien/keluarga untuk segera melaporkan
tanda-tanda perdarahan (hematemesis, melena, epistaksis).
Respon : klien dan keluarga mengatakan akan memberitahukan jika
ada tanda-tanda perdarahan.
12 januari 201315:10 WIB
Resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan denga intake tidak
adekuat
- Kaji keluhan mual, muntah, dan sakit menelan yang dialami klien
Respon: klien mengatakan mual, muntah, tidak nafsu makan.