Download - Laporan Askep Myoma Uteri
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 1/18
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MYOMA UTERI
DI RUANG KANDUNGAN RSUD Dr. SUTOMO
SURABAYA
13 – 17 AGUSTUS 2001
Oleh :
SUBHAN
NIM : 010030170 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AILANGGA
SURABAYA
2003
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 2/18
LEMBAR PENGESAHAN
Kasus ini diambil pada saat mengikuti Praktek Profesi Keperawatan
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya Di Ruang Kandungan RSUD Dr. Sutomo Surabaya
! " # Agustus $%%
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
N. K. Alit, SKP Sri Yuniarti, SS
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 3/18
!"RMA PENGKA#$AN
KEPERA%AAN MAERN$AS
Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..
Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
A. $&EN$AS
Nama pasien : Ny. ……………. Nama suami :
………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Peniikan : ……………. Peniikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perka!inan : ………...
B. R$%AYA KEPERA%AAN '
". P#RS#PS$ T#R%A&AP K#%A'$(AN/P#RSA($NAN/N$)AS :
a. 'engapa i*u atang ke klinik ………………………………….
*. Perseopsi i*uter+aap ke+amilan/persalinan / ni,as ……………………….
-. Apaka+ ke+amilan/persalinan/ ni,as ini menim*ulkan peru*a+an ter+aap
ke+iupan se+ari +ari *ila ya *agaimana ……………………………
. %arapan yang i*u inginkan selama masa ke+amilan/persalinan /ni,as
………
e. $*u tinggal engan siapa ………………………………………………….
,. Siapa orang yang terpenting *agi i*u …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga ter+aap keaaan saat ini
…………………………….
Kesiapan mental untuk menjai $*u : 0 1 2a 0 1 Tiak
3. R$4A2AT 5BST#TR$
A. Ri!ayat 'enstruasi :
• 'enar-+e : umur …………. Siklus : teratur 0 1 tiak 0 1
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 4/18
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 5/18
• KB : 0 1 2a 0 1 Tiak
• 'enyusui : 0 1 2a 0 1 Tiak
&. Persalinan Sekarang :
". Kelu+an %is
'ulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tiak
interal ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
3. Pengeluaran Peragina
Jenis : (enir &ara+ &ara+ lenir Air ketu*an.
Jumla+ : ………………………………..
;. Periksa &alam : Jam ………………………..
5le+ ……………………….
%asil ………………………
#,,e-ement …………<
Ketu*an : = / >
Presentasi anak …………
Biang %oge ………….
?. Kala Persalinan :
a. Kala $ :
- 'ulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
-(ama kala $ :……… Jam ………..'enit
- Pengo*atan yang iapat : ……………..
*. Kala $$ :
- 'ulai : Tgl ………….. Jam………….
- (ama kala $$ : ………..Jam …………. 'enit
- Pengo*atan yang iapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- 7ara mengatasi : ……………………………
- Keaaan *ayi :
(a+ir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : ( / P
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 6/18
Apgar S-ore " : ……………….
Apgar S-ore @ : ……………….
-. Kala $$$
- 'ulai : Tgl ………………Jam………………….
- T)U ………………….kontraksi uterus : *aik jelek
- (ama Kala $$$ : ………..Jam ………….. 'enit.
7ara kela+iran plaasenta : spontan tinakan e*utkan ……………..
- Kotileon : lengkap tiak
-Selaput : lengkap tiak
- Perara+an selama persalinan : …………………77.
- Pengo*atan yang iapat : ………………………….
. Kala $ :
- Keaaan Umum : …………………
- Tana ital :
T& : …………..mm%g P : …………/menit
N : …………./menit S :………….°7
- T)U : ……………………………
- Kontrakssi uterus : *aik jelek
- Perara+an : 2a tiak Jumla+ : ………77
- Perineum : Ruptur spontan #pisiotomi
Jumla+ %e-ting : ………..
@. Keaaan Bayi :
a. BB : ………………gram
*. PB : ………………7'
Pusat: Normal A*normal
-. Pera!atan tali pusat :
Alko+ol CD<
Bet+aine
(ainnya :……………
e. Anus : *erlu*ang tertutup
. Su+u : …………°7
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 7/18
e. (ingkar kepala :
(ingkaran Su* 5--ipito Bregnati-a : ………….7m.
(ingkaran )ronto 5--ipitalis : ………….7m
(ingkaran 'ento 5--ipitalis : ………….7m.
,. Kelainan kepala :
7aput su--eanum 7ep+al %ematoma
%io-ep+alus 'i-ro-ep+alus
An en-ep+alus
(ain lain :………………
Pengo*atan yang iapat :………………………………….
#. Pos Partum sekarang
Ri!ayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
(ama Persalinan :
Kala $ : …………………. Jam
Kala $$ : …………………..Jam
Kala $$$ : …………………..Jam
Kala $ : ………………….. Jam
;. . Ri!ayat Keluarga Beren-ana
• 'elaksanakan KB : 0 1 ya 0 1 tiak
• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang igunakan :
0 1 $U& 0 1 Pil 0 1 suntik 0 1 $mplant
0 1 lain lain. Se*utkan ……………………………………..
• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
• 'asala+ yang terjai : …………………………………………
?. Ri!ayat Kese+atan :
Penyakit yang perna+ ialami i*u : ………………………………...
Pengo*atan yang iapat : …..……………………………………….
Ri!ayat penyakit keluarga
0 1 Penyakit ia*etes mellitus
0 1 Penyakit jantung
0 1 Penyakit +ipertensi
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 8/18
0 1 Penyakit lainnya : se*utkan ……………………………………
@. K#BUTU%AN &ASAR K%USUS :
". Pola nutrisi
a. )rek!ensi makan : ………;……………..E/+ari
*. Na,su makan : 0 1 *aik 0 1 tiak na,su 6 alasan
…………………………………
-. Jenis makanan ruma+ : Nasi6
sayur…………………………………………………………..
. 'akanan yang tiak isukai /alergi/pantangan : 0 1 aa 0 1 tiak aa
Bila aa se*utkan se*utkan : …>……………………………………………………
3. Pola eliminasi
BAK
a. )rek!ensi : ……………..kali
*. 4arna : ……………..
-. Kelu+an yang *er+u*ungan engan BAK : Tiak aa……………
BAB
a. )rek!ensi : ……………..kali
*. 4arna : ……………..
-. Bau : ……………..
. Konsistensi : ……………..
Kelu+an : ……………..
;. Pola personal %ygiene
a. 'ani
• )rek!ensi : ………3…………E/+ari
• Sa*un : 0 1 2a 0 1 tiak
*. 5ral +ygiene
• )rek!ensi :……3…………….E/+ari
• 4aktu : 0 1 Pagi 0 1 sore 0 > 1 Setela+ makan
-. 7u-i ram*ut
• )rek!ensi : …………………E/+ari
• S+ampo : 0 1 ya 0 1 tiak
?. Pola istira+at an tiur
• (ama tiur : F>G…………. Jam /+ari
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 9/18
• Ke*iasaan se*elum tiur : …tiak aa…………………………………………….
Kelu+an : …tiak aa…………………………………………………………………
@. Pola akti,itas an lati+an
• Kegiatan alam pekerjaan : ……………………………………………………
• 4aktu *ekerja : 0 1 Pagi 0 1 sore 0 1 'alam
• 5la+ raga : 0 1 2a 0 1 Tiak
Jenisnya : ………………………………………………………………
)rek!ensi : ………………………
• Kegiatan !aktu luang : ………………………
• Kelu+an alam akti,itas : …Tiak aa……………………………………………
F. Pola ke*iasaan yang mempengaru+i kese+atan
'erokok : 0 1 2a 6 se*utkan ………………………………. 0 1 Tiak
'inuman keras : 0 1 2a 6 se*utkan ………………………………. 0 1 Tiak
Ketergantungan o*at : 0 1 2a 6 se*utkan ……………………….. 01Tiak
(. PEMER$KSAAN !$S$K
• Keaaan umum : Baik…………… Kesaaran : …………………
• Tekanan ara+ : ………………… Nai : ……………...E/menit
• Respirasi : ………………… Su+u : ………………E/menit
• Berat *aan : ………………kg Tinggi *aan : ………………..-m
". Sistem pengli+atan
• Posisi mata : 0 1 simetris 0 1 Asimetris
• Kelopak mata : 0 1 Normal 0 1 Ptosis
• 8erakan mata : 0 1 Normal 0 1 A*normal
• Pergerakan *ola mata : 0 1 Normal 0 1 A*normal
• Konjungtia : 0 1 Normal /mera+ 0 1 Anemis 0 1 sangat mera+
• Kornea : 0 1 Normal 0 1 keru+ *erka*ut 0 1 terapat perara+an
• Sklera : 0 1 $kterik 0 1 Anikterik
3. Sistem Perna,asan
Jalan na,as : 0 1 Bersi+ 0 1 Sum*atan 0 1 sputum 0 1 (enir 0 1 &ara+
0 1 (ia+
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 10/18
Perna,asan : 0 1 Sesak 0 1 Tiak sesak 0 1 &engan akti,itas 0 1 Tanpa
akti,itas
Suara na,as : 0 1 esikuler / normal 0 1 Bronkoesikuler 0 1 Ronk+i
0 1 4+eeHing
• 'enggunakan otot otot *antu perna,asan : 0 1 2a 0 1 Tiak
• (ain lain : ………………………………………………………..
;. Sirkulasi jantung
• Ke-epatan enyut api-al : ……………..E/menit
• $rama : 0 1 Teratur 0 1 Tiak teratur
• Kelainan *unyi jantung : 0 1 'urmur 0 1 8allop
• Sakit aa : 0 1 2a 0 1 Tiak
• Tim*ul : 0 1 Saat *erakti,itas 0 1 Tanpa akti,itas
• Karakter : 0 1 Seperti itusuk> tusuk
0 1 Seperti ter*akar
0 1 Seperti tertimpa *ena *erat.
?. Sistem Pen-ernaan
♦ Keaaan mulut
• 8igi : 0 1 7arries 0 1 Tiak
• 'emakai gigi palsu : 0 1 2a 0 1 Tiak
• (ainnya : ……>………………………………….
@. Sistem Uro 8enital :• BAK
Pola rutin : ………….E/+ari 0 1 Terkontrol 0 1 Tiak terkontrol
Jumla+ : …………--/3?jam
4arna : 0 1 Kuning Jerni+ 0 1 Kuning ke-oklatan 0 1 'era+
0 1 Puti+
(ainnya : ……………………………………………………………….
F. Sistem $ntegumen/ 'uskuloskeletal
• Turgor kulit : 0 1 #lastis 0 1 Seang 0 1 Buruk
• 4arna kulit : 0 1 Pu-at 0 1 Sianosis 0 1 Kemera+an
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 11/18
• Kontraktur paa persenian ekstremitas : 0 1 2a 0 1 Tiak
• Kesulitan alam pergerakan : 0 1 2a 01 Tiak
• (ainnya : ………………………………………………………………...
C. &aa an AEilla
• 'ammae : mem*esar 0 1 2a 0 1 Tiak
• Areolla mammae : …>…………………..
• Papila mammae : 'enonjol 0 1 &atar 0 1 Kealam 0 1
• 7olostrum : Keluar 0 1 2a 0 1 Belum
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 12/18
PEMER$KSAAN KHUSUS AB&"MEN ) GEN$ALANT#NATA( I $NTRANATA( P5SNATA(
a1 $nspeksi
• 'em*esar : ya/tiak
• Ara+ : ………………..
• (inea : Al*a/Negra
• Striae : Al*i-ans/(iiae
• (uka *ekas operasi :
0 1 2a 0 1 Tiak
*1 Palpasi• (eopol $ :
T)U:………………….
.*erisi………………
• (eopo $$ ……………….
• (eopol $$$ : …………….
• (eopol $ : Tangan
konergen/sejajar/iergen
• 5s*orn Test : ………………………..
• TBJ :………………….
• Kontraksi :……………
-1 Auskultasi :
&JJ :……………. ……….
&ata Tam*a+an :
………………………………………………..
………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………
1 $nspeksi
• 'enge-il : ya/tiak
• Ara+ : ………………..
• (inea : Al*a/Negra
• Striae : Al*i-ans/(iiae
• (uka *ekas operasi :
0 1 2a 0 1 Tiak
PER$NEUM• Utu+ / laserasi 2a ./ Tiak
• #pisiotomi : 2a / Tiak
Jenis episiotomi :
0 1 'eialis
0 1 (ateralis
0 1 'eiolateralis
•Ruptur : 2a / Tiak
• Tana tana in,eksi : …………………
• (ok+ea : ………………………………..
4arna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
5eem / %ematom : …………………..
$. Palpasi
• T)U:………………….
• Kontraksi :……………
• Konisi esika urinaria
&istensi : 2a / Tiak
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 13/18
#. &ata Penunjang
". (a*oratorium :…………………………………………………………………
3. US8 :…………………………………………………………………………
;. Rontgen : ………………………………………………………………………
?. Terapi yang iapat ……………………………………………………………
). &ata Tam*a+an
Sura*aya6 …………………………………….Pemeriksa
0……………………………….……..1
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 14/18
ANAL$SA &AA
N5 &ATA #T$5(58$ 'ASA(A% PARA)
". S : $*u mengatakan *a+!a
ia takut meng+aapi
operasi yang akan
ilakukan6 tiur sulit
0tiur jam 3;.DD6sering
terjaga6 an *angun jam
[email protected] pagi 1. $stira+at
paa siang +ari kurang.
Kurangnya
pengeta+uan
tentang tumor
'yoma uteri
Stress
Ke-emasan
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 15/18
REN*ANA KEPERA%AAN
Nama Klien :………………No Rekam 'eis : …………….. %ari Ra!at ke :
………
N5 &$A8N5SA
K#P#RA4ATAN
TUJUAN R#N7ANA $NT#R#NS$ RAS$5NA(
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 16/18
$MPLEMENAS$ KEPERA%AAN
Nama Klien :………………No Rekam 'eis : …………….. %ari Ra!at ke :
………
N5
&$A8N5SA
T8(. JA' $'P(#'#NTAS$ K#P#RA4ATAN #A(UAS$
0 S5AP 1
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 17/18
PEN$LA$AN PR"SE&UR KEPERA%AAN
Nama 'a+asis!a :
N. $. ' :
Proseur Kepera!atan :
%ari / Tanggal / Semester :
No. ASP#K 2AN8 &$N$(A$ P#N$(A$AN &A(A'
AN8KA" 3 ; ?
".
3.
;.
?.
@.
F.
C.
G.
.
"D.
Jenis alat yang iseiakan sesuai engan
ke*utu+an.
Kualitas alat0sterilitas6aseptik6ke*ersi+sn
sesusi engan ke*utu+an1.
Penggunaan alat sesuai engan ,ungsinya.
(angka+ tinakan sesuai engan urutan
yang *enar.
(angka+ tinakan sesuai engan prinsip.
(angka+ tinakan ilakukan se-ara e,isien.
(angka+ tinakan ilakukan se-ara e,ekti,.
'elakukan ealuasi tinakan kepera!atan
yang *aru ilakukan.
Penokumentasian tinakan kepera!atan
engan *enar.
Komunikasi.
7/26/2019 Laporan Askep Myoma Uteri
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-askep-myoma-uteri 18/18
N$(A$ : Sura*aya6 …………………
Pem*im*ing
0……………………………1