-
LAPORAN JAGA Sabtu,26 September 2015Residen Jaga :UGD: dr. IsnawanKonsul: dr. WidyaUnit stroke: dr. PanduBangsal: dr. KamalTandem: dr. Selli
-
Nama : Tn. EUsia: 24 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: semarangPekerjaan: karyawan swasta No CM: C552735Masuk RS: 26 September 2015
IDENTITAS PASIEN
-
Keluhan Utama : kejangOnset : 2 hari SMRSKualitas : kejang kelojotan seluruh tubuh selama 3menitKuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
ANAMNESIS
-
Kronologis : 1 bulan SMRS os demam dan nyeri kepala (+) hilang timbul (+) cekot cekot (+) didaerah dahi dan belakang kepala, timbul saat demam dan hilang jika minum obat, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), trauma (-) 2 hari SMRS os kejang (+), selama 15 menit, klojotan seluruh tubuh, pada saat kejang os tidak sadar, setelah kejang os sadar, badan terasa lemah, nyeri kepala (+), muntah (+), mual (+), kelemahan anggota gerak kanan (+), demam (-), batuk (-) pilek (-)
-
Faktor memperberat : (-)Faktor memperingan : (-)Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak kanan.
-
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi disangkalDM disangkalBatuk lama disangkalRiwayat berat badan semakin turun (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRiwayat sosial ekonomi : os bekerja sebagai karyawan swasta, belum memiliki anak, pembiayaan BPJS, kesan cukup
-
Status PresensKU: tampak sakit beratKesadaran : E3M5V2=10Tanda vital : TD 120/70 mmHg Nadi 80x/mnt RR 20x/menitSuhu 36,5 vas : 2 3 Mata: pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm, R.cahaya +/+, Thorax: BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/- BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, BU +, timpani, NTE (+)
Pemeriksaan Fisik
-
Leher: kaku kuduk (+)Nn. Cranialis: sulit dinilai Motorik Sup InfGerak+ /+ + /+Kekuatan sulit dinilai, kesan lateralisasi (-)TonusN/NN/NTrofiE/EE/ERF 3+/3+ 4+/4+RP +(H,T/ +(H,T) +(B,C)/+(B,C)Klonus+/+
-
Sensibilitas : sulit dinilaiVegetatif : DC (+)
Rangsang meningeal :Brudzinky III dan IV (+)
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB29 September 2015Hb14,312.00 15.00Ht40.935 47Eritrosit4.714.4 5.9MCH30.327 32MCV86.976 96MCHC34.929 36Leukosit 9,68 3.6 11 x103Trombosit239 150 400 x103GDS12280 140Na/K/Cl125/3.1/86 136-145/3.5-5.1/98-107Ureum2015 39Kreatinin 0,998 107Kalsium2.32.12-2.52Magnesium0.980.74-0.99
-
Osmolaritas := 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6= 2 (125+3,1) + 122/18 + 20/6= 266,2
Fluid defisit : -
-
X foto Thorax AP:26 September 2015
Kesan :- Cor tidak membesar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
MSCT Kepala dengan kontras 26 September 2015
Kesan:Leptomeningeal enhancement pada regio hemisfer cerrebellum kiri disertai ventriculomegally curiga gambaran meningitisTak tampak infark, pendarahan maupun SOL intracranialPEMERIKSAAN PENUNJANG
-
I. Diagnosis Klinis Cephalgia kronis progresisRiwayat kejangKaku kudukBrudzinsky sign III dan IVpenurunan kesadaranDiagnosis Topis mengingen dan parenkim otak Diagnosis Etiologis : Meningoencephalitis
II. Imbalance elektrolit DIAGNOSIS
-
Konsul bagian Rehabilitasi medikKonsul bagian Penyakit dalamKonsul bagian MataKonsul bagian Bedah sarafPROGRAM
-
Koreksi natrium (130 125) x 62 kg x 0,6 = 372 mEqdengan NaCl 3% (Na : 513 mEq/L) per hari
Koreksi kalium (4,0- 3,1) x 62 kg x 0,4 = 22,32 mEqdengan kecepatan 2 mEq/jamTerapi
-
IVFD Nacl 3% 1 kolf/24 jam dilanjutkan dengan Nacl 0,9% 20 tpmInj dexamethason 10 mg/ 6jamInj Ranitidin 50 mg/12 jamLoading Phenitoin 600 mg habis dalam jam dilanjutkan maintenance Inj Phenitoin 200 mg/24 JamInj diazepam 10 mg Kp bila kejangParacetamol 500 mg/8 jam PoInj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
TERAPI
-
Monitoring : KU, TTV, defisit neurologis
Edukasi: menjelaskan mengenai diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis kepada pasien dan keluarga