Download - Laporan Kasus 3 Sle
Systemic Lupus Erythematosus
By: Tika Junita
Kasus
Ny. F, 35 thn, seorang guru TK di desa Ciherang datang ke RSUD Cianjur
tanggal 21 Februari 2011 karena tidak bisa berjalan sejak 5 bulan.
Riwayat Penyakit
7 bln yg lalu 5 bln yg lalu 1 mgg yg lalu
Merasa nyeri di kedua kaki
RS : cikungunya
BAB mencretDemam, lemasSesak , KejangTidak mampu
bekerja
LemasTidak mau makan
BB ↓ 10 kg
Terdapat ruam kemerahan pada wajah
dan hampir seluruh permukaan kulit
Bengkak di telinga dr.kulit
Bibir kering dan pecah-pecah
Ruam jadi kehitaman
Rambut rontokSesak ↑RS; DC
Kehilangan keseimbangan
Kejang kehilangan kesadaran
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum
Ny. F terbaring lemah di tempat tidur tampak kurus, dan berbicara seperlunya serta sering murung. TB 157 cm,
BB 40 kg, TD: 120/80 mmHg, HR 89x/menit, RR 22x/menit, T 37,8oC.
Kulit: Telapak tangan terasa kering dan tampak pucat, tampak ruam dan bintik kehitaman yang simetris pada hampir seluruh permukaan kulit. Kulit tampak kering dan layu. Pada lipatan kuku proksimal dan distal tampak pigmentasi.
Pembanding Pasien
Kepala: Normocephal Rambut kering dan mudah rontok,
– Mata : cekung dan sayu, anemis +/+, dan sclera berwarna putih.– Telinga: terdapat bekas ruam pada kedua telinga,– Mulut :Bibir kering dan pecah-pecah, mukosa oral tampak hiperemis, beberapa
papilla interdental tampak berwarna merah dan agak bengkak.
Pembanding Pasien
DLE
Leher: “Tidak ditemukan thyroid atau pun benjolan lain, KGB tidak teraba, JVP tidak
meningkat”
Toraks “Normocest, pergerakan dada simetris, vokal fremitus baik, napas
vesikuler, rhonki pada kedua lapang paru namun dominan di basal kiri, wheezing tidak ditemukan. Ictus cordis tampak pada ICS 6 linea mid
axilaris anterior, tidak terdapat suara tambahan pada jantung.”
PASIEn
PEBANDINg
silhouette sign
Abdomen :“Datar, mengeluh nyeri saat ditekan epigastrium, BU dalam batas
normal. hepar teraba 3 jbac dan 4 jbpx, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal dan nyeri. Lien dan ginjal tidak teraba.”
Ekstremitas : “Betis lemas dan nyeri bila di tekan namun tidak tampak
deformitas sendi, pergerakan pada kedua lutut tungkai bawah terbatas. Serta ditemukan pitting edema”
Key Word• Nyeri pada sendi-sendi di kedua kaki hingga tidak bisa
berjalan• Lemas, cepat capek dan tidak bisa beraktifitas seperti
semula• Diare lama, demam lama• BB ↓ 10 Kg• Ruam pada kulit dan wajah• Rambut rontok, bibir kering dan pecah-pecah• Kejang hingga penurunan kesadaran• Pasien sering murung dan berbicara seperlunya
Diagnosis
Sytemic Lupus Erythematosus
Laboratorium
20/10-2010
03/01-2011
22/02-11
23/02-2011
26/02-2011
pH 7 7 8
Leu Banyak 2-3 2-3
Pro +3 +2 +1 +1
UBG --
Bil --
Ery 4-5 +3
Urinalisis
20/10-2010
14/1-2011
18/1-2011
03/01-2011
20/02-2011
22/02-2011
23/03-2011
01/03/2011
Hb 6,5HtTrombo 110 100
LeukoUreum 44,9
Kreatinin
0,6 0,6
Albumin 1,03 1,57 1,49 1,13 1,14
Globulin 4,56 4,56
SGOT 99 71 29SGPT 110 22 10
Kimia Darah
24-02-2011
• USG: Hepar normal, nephrolitiasis kanan
• BNO: tidak tampak urolitiasis opak
• ANAReaktif, pola homogenous• Anti-DS DNA: Reaktif > 236 IUS• VORC (-)• Ro Toraks:• Bronchitis • Pembesaran jantung dengan bendungan paru
22-02-2011
23-02-2011
Menegakkan diagnosis American College of Rheumatology (ACR), pada tahun 1982 mengajukan 11 kriteria untuk klasifikasi SLE, dimana bila didapatkan 4 kriteria, maka diagnosis SLE dapat ditegakkan. Kriteria tersebut adalah:
– Ruam malar (+)– Ruam discoid – Fotosensitivitas (?)– Ulserasi di mulut atau nasofaring (+)– Artritis (+)– Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis (+)– Kelainan ginjal, yaitu proteinuria persisten >0,5 gram/hari, atau adanya silinder sel (+)– Kelaianan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosis (+)– Kelainan hematologik, yaitu anemia hemolitik, atau leukopenia, atau limfopenia, atau
trombositopenia (+)– Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti DNA positif, atau anti sm positif atau
tes serologic untuk sifilis yang positif palsu• Anti-DS DNA : Reaktif > 236 IUS
– Antibodi antinuklear (ANA) positif • ANA Reaktif pola homogenous.
Manifestasi Klinis
1. Lemas dan cepat capek sejak ± 5 bulan
2. BB pasien ↓ 10 kg dalam waktu ½ tahun.
3. Sering mendadak demam yang kadang tinggi kadang tidak, lekosit : 4,3
4. Rambut rontok sejak ± 5 bulan. Nafsu makan ↓ sejak 1 bln terakhir, alasannya sakit di mulut.
Gejala konstitusional
1. Kelelahan
2. Penurunan BB dalam beberapa bulan terakhir
3. Demam bahkan bisa mencapai 40oC tanpa adanya bukti leukositosis
4. Lain-lain: rambut rontok, kehilangan nafsu makan, pembesaran KGB, sakit kepala, mual dan muntah
Temuan
sejak 7 bulan pasien merasa sakit-sakit di daerah sendi, terutama pada kadua kaki, terlebih bagian lutut dan pinggul, 5 bulan kebelakang pasien mulai sulit berjalan, dan sering terjatuh, Lutut, panggul, jari-jari kaki pasien nyeri saat di gerakkan, namun tidak ada perubahan warna pada sekitar sendi.
1.Merupakan keluhan yang sering dijumpai, > 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot, nyeri sendi atau arthritis dimana tampak jelas bukti inflamasi sendi.
2.Kelainan sendi pada SLE mirip arthritis rematoid karena simetris. Bedanya, SLE pada umumnya tidak menyebabkan kelainan deformitas, kaku sendi dan lain sebagainya
Manifestasi MuskuloskeletalTemuan
• Manifestasi kulit
• Manifestasi paru
• Manifestasi kardiologis
• Manifestasi renal
Pneumonitis lupus
Ronki di basal
Hemoptisis
Perikarditis
PJK
Valvulitis
Temuan SLE
Dari gambaran radiologi
Tanggal 20/10/2010 Protein urine +3, Gangguan ginjal ?
• Manifertasi gastrointestinalhepar membesar 3 jbac dan 4 jbpx, nyeri(+) pernukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal. 20/10/2010 SGOT : 99, SGPT: 110. 03/01/2011 SGPT: 71, SGOT: 22.
• Manifestasi neuropsikiatrik kejang (+)
•Epilepsi seluler ?
Follow upTanggal Subjek Objek Plening Asesment
22/02-2011 TD: 120/80, HR: 89, RR: 22, T:
37,8oC
BB ↓, Batuk(+), sesak(+), lemas,
demam(+), mencret(+), bibir
pecah-pecah, kaki tidak bisa
digerakkan dan sulit diajak
berjalan. Betis sakit.
Hb: 6,5, As. Urat: 8,6
GDP : 75 mg%, ureum
44,9, kreatinin 0,6
Kolesterol total 88
Pro.total: 5,8,
albumin: 1,13
Gliserin: 4,05
SGOT:29, SGPT: 10
Urinalisa:
-warna kuning jernih
-pH: 7, protein (+)
-Eritrosit 4-5
Elektrolite:
-K+: 3,77 meq/L
-Na+: 131,6 meq/L
Cl-: 106,8
USG: Hepar normal,
nephrolitiasis kanan
D5%
Curcuma 3dd1
Darah lengkap
Tanggal Subjek Objek Plening Asesment
23/02-2011 Lemas, sesak(+), batuk (+),
punggung sakit, BAB (N), udema
(+)
TD: 130/90, HR: 80, RR:
20, T: 36oC
BNO: tidak tampak
urolitiasis opak
Urinalisis:
Marna: kuning jernih
Pro +1, pH:7,
D5%
Curcuma 3dd1
BNO
Ana anti ds DNA
24/02-2011 Lemas(+), demam ↓↑,
Mencret(+), nyeri punggung(+),
kaki sakit dan sulit digerakkan,
udema (+)
TD: 110/70, HR: 80, RR:
20, T: 36oC
ANAReaktif, pola
homogenous
Anti-DS DNA: Reaktif >
236 IUS
VORC (-)
Ro Toraks:
- Bronchitis
- Pembesaran jantung
dengan bendungan
paru
D5%
Inj.Ketopain 2dd1
Curcuma 3dd1
Sanmol (3dd1)
Diet TKTP
Toraks foto
Lanzoprazole
Pan-Amin G
25/02-2011 Lemas(+), nyeri pinggang,
odema(+)
TD: 110/70, HR: 80,
RR: 20, T: 36oC
D5%
Inj.Ketopain 2dd1
Inf.Pan-Amin G 1dd1
Curcuma 3dd1
Sanmol 3dd1
Lanzoprazole 1dd1
VDRL
Urin ulang
Tx.Metotreksat 1,5 g
Tanggal Subjek Objek Plening Asesment
26/02-2011 TD:110/70, HR:80, RR:20, T:
36,5oC
Lemas (+), odema(+), nyeri kaki
VDRL: (-), untuk malaria
Urine:
- Eritrosit +3
- pH 8
D5%
Inf.Pan-Amin G 1dd1
Lanzoprazole 1dd1
Curcuma 1dd1
Sanmol 3dd1
Fisioterapi
28/02-2011 Lemas(+), kedua kaki sakit,
badan pegal-pegal, demam(+),
kejang ±5 menit
TD: 130/80, HR: 80,
RR: 18, T: 36,5oC
D5%
Inf.Pan-Amin G 1dd1
Inj.Ketorolac 3dd1
Lanzoprazole 1dd1
Curcuma 3dd1
Sanmol 3dd1
Fisioterapi
Konsul neurologi: Epilepsi
seeluler
01/03-2011 Mual(+), muntah(+), demam↑↓,
kejang(+), lemas.
TD: 130/90, HR: 80,
RR: 20, T: 36,5oC
Albumin : 1,14gr%
D5%
Inf.Pan-Amin G 1dd1
Inj.ketorolak 3dd1
Lanzoprazole 1dd1
Curcuma 1dd1
Sanmol 3dd1
Metotreksat
Metylprednison
Konsul dokter kulit DSE
(discoid lupus
erythematosus)
Tanggal Subjek Objek Plening Asesment
02/03-2011 Lemas, sakit kepala(+) TD:130/80, HR:80,
RR: 20, T: 37,3oC
D5%
Inf.Pan-Amin G 1dd1
Inj.Ondansetron 3dd1
Lanzoprazole 1dd1
Curcuma 3dd1
Sanmol 3dd1
Metotreksat 1dd1
Metylprednison
Grazolam 1dd1
03/03-2011 Lemas , ada perbaikan pada
kaki walau tidak sepenuhnya
TD: 150/90, HR: 80,
RR: 20, T: 36,7oC
D5%
Lanzoprazole 1dd1
Curcuma 3dd1
Sanmol 3ddl
Metotreksat 1dd2
Grazolam 1dd1
Salf.Kenalog
Rencana Pulang
Metrohaxale tiap hari senin
Prinsip umum penatalaksanaan SLE
• Penyuluhan dan intervensi psikososial:-Selalu gunakan payung, topi, baju lengan panjang bila bepergian
• Putuskan pasien akan memperoleh terapi konservatif atau terapi agresif
Terapi Konservatif
• Artritis, atralgia, mialgia:-ringananalgetik sederhana atau OAINS bila tdk responpertimbangkan pemberian obat antimalaria
• Lupus kutaneus: -gunakan baju pelindung, sunscreen topikal.-obat2 antimalaria, glukokortikoid (hidrokortison, betametason)
Terapi Agresif
Dimulai dengan pemberian glukokortikoid dosis tinggi, hrs segera dimulai bila timbul manifestasi serius SLE yang mengancam nyawa, ex: vaskulitis, lupus kutaneus berat, poliartritis, poliserositis, miokardiis pneumonitis lupus, glomerulonefritis, anemia hemolitik, trombositopeni, sindrom otak organik, defek kognitif yang berat, neuropati perifer dan krisis lupus
• Manifestasi minor: prednison 0,5 mg/KgBB/hari
• Manifestasi mayor: prednison 1-1,5 mg/KgBB/hari, setelah 6 minggu, penurunan dosis perlahan.
• Kalau 4 minggu tdk ada perbaikan: Siklofosfamid IV 0,5-1 gr/m2 dalam250 ml NaCl 0,9 % selama 60 menit, diikuti pemberian cairan 2-3 L/24 jam pasca pemberian obat
Penatalaksanaan Keadaan Khusus
• Trombosis: antikoagulan, ex: warfarin• Abortus berulang: glukokortikoid, kec
betametason dan deksametason• Trombositopeni: prednison 0,5-1
mg/KbBB/hari 3-4 minggu, turunkan perlahankrg berefekdanazol 400-800 mg/hari, imunoglobulin atau splenektomiresisten, berikan siklofosfamid/bulan sampai 6 bulan
• LES pada SSP: stroke, berikan antikoagulankejang: antikonvulsan > baik dari imunosupresan
Terapi • Pasien mendapat: – Metotreksat – Methyl Prednison – Lanzoprazole– Pan-Amin G– Ondancetron – Sanmol– Ketopain – Curcuma
Prognosis
• 70% pasien SLE dapat bertahan hidup dalam 10 tahun. – Jika terbukti pasien dengan keterlibatan otak,
ginjal, paru atau jantung yang parah. Infeksi dan gagal ginjal bisa menjadi penyebab utama kematian.
– Jika tidak terbukti, kemungkinan bertahan sampai 10 tahun.
Terimakasih