Download - Laporan Kasus Besar-SHERLINE.pptx
Laporan Kasus Besar
Observasi Limfadenopati Colli Multipel, Dekstra & Sinistra
SHERLINE406117055
Nama • nn.W
Umur • 17
tahun
Jenis Kelamin
• wanita
Pekerjaan • Pelajar
Alamat • Kudus
Agama • Islam
No.CM • 385567
IDENTITAS PASIEN
PEMERIKSAANSUBJEKTIF
AUTOANAMNESIS
Rabu, 25 April jam 09.00
Benjolan di Leher Kiri
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di leher kiri sebesar telur puyuh sejak 2 bulan. Benjolan tersebut makin lama makin membesar, dan terasa kenyal. Pasien tidak merasakan adanya rasa nyeri pada benjolan itu. Sebelum munculnya benjolan tersebut pasien mengeluh mengalami demam. Dan selama 1 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin bertambah jumlahnya (lebih dari 1 benjolan) dan terdapat di leher kanan serta kiri. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di lipat paha ataupun ketiak. Pasien tidak mengeluh sering nyeri menelan yang kambuh-kambuhan, demam berkepanjangan, batuk lama, batuk bercampur darah ataupun keringat malam. Pasin juga tidak mengeluhkan adanya penglihatan ganda/mata kabur, mimisan/hidung tersumbat, telinga gemrebek, nyeri/rasa penuh di telinga, ataupun sakit kepala. Saat ini pasien mengaku tidak sedang batuk pilek demam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
DISANGKAL
Riwayat sakit seperti
ini
Riwayat ISPA
Riwayat alergi
Riwayat alergi
Riwayat keluarga dengan
penyakit seperti ini
DISANGKAL
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung orang tua pasien,
Kesan ekonomi Cukup
PEMERIKSAANOBJEKTIF
Keadaan Umum
• Baik
Kesadaran
• Compos Mentis
Status gizi
• Cukup
1. STATUS PRESENT
1. STATUS PRESENT KEPALA DAN LEHER
Pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan
medial dari M. sternokleidomastoideus,
multipel, dekstra dan sinistra
-Ф 3-4cm, -palpable, -konsisensi kenyal,
-nyeri tekan (-), -fixative (-)-hiperemis (-)
DEKSTRA SINISTRA
Pre-Aurikula Tenang Tenang
Aurikula Tenang Tenang
Retro-Aurikula Tenang Tenang
Mastoid Tenang Tenang
CAE Tenang Tenang
Membran Timpani
Keutuhan Intak Intak
Cone of Light (+) (+)
Warna Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara
Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung
2. STATUS LOKALIS TELINGA
2. STATUS LOKALIS TELINGA
Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan Rutin Kusus
DEKSTRA SINISTRA
Bentuk N N
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka : Media Inferior
Tenang Tenang
Tenang Tenang
Meatus: Media Inferior
Tenang Tenang
Tenang Tenang
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (-)
2. STATUS LOKALIS HIDUNG
2. STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Rutin Khusus
Palatal Phenomen
(+), gambaran gelap terang
Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga
dapat menghambat pergerakan palatum molle
Kesan
HIDUNG
2. STATUS LOKALIS SINUS PARANASAL
Infra-Orbita
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Tidak terdapat kelainan pada sinus paranasal
2. STATUS LOKALIS TENGGOROK
Mukosa Buccal Merah muda
Gingiva Merah muda
Gigi Geligi Lengkap
Palatum Durum Merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda
2. STATUS LOKALIS TENGGOROK
DEKSTRA SINISTRATonsil Ukuran T2 T2 Kripte Melebar Melebar Permukaan Tidak rata Tidak rata Detritus (-) (-) Warna Merah muda Merah muda Fixative (+) (+)Peritonsil Abses (-) Abses (-)
2. STATUS LOKALIS TENGGOROK
Orofaring Arkus Faring Simetris Palatun Molle Merah muda Mukosa Merah muda Dinding posterior orofaring Merah muda
2. STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Rutin Khusus
Rinoskopi Posterior
Normal Tidak terlihat massadi nasofaring
Kesan
TENGGOROK
PEMERIKSAANPENUNJANG
1. X-Photo Thorax
3. CT-Scan Nasopharing & Sinus Paranasal
4. Endoscopy
5. Biopsi PA
RESUME
I. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1) KU: limfadenopati colli sinistra
2) RPS: limfadenopati colli sinistra, sebesar
telur puyuh, ± 2 bulan, progesif membesar, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), 1 bulan terakhir jumlahnya bertambah (> dari 1) menjadi limfadenopati colli multiple dekstra dan sinistra.
Limfadenopati aksila (-), limfadenopati inguinal (-)
Odinofagia residif (-), fever (-), cough (-), hemoptysis (-), keringat malam (-)
Diplopia (-), epistaksis (-), obstruksi cavum nasi (-), tinitus low frequency & hearing loss (-), cephalgia (-)
3) RPD: -Riwayat alergi (-) -Riwayat ISPA (-) -Keluarga tidak
pernah sakit seperti ini
4) RPK: -Riwayat alergi (-) -Keluarga tidak
mempunyai riwayat penyakit seperti ini
5) RSE: kesan ekonominya cukup
RESUME
II. PEMERIKSAAN OBJEKTIFKEPALA DAN LEHERLeher anterior: pembesaran KGB di 1/3 atas leher, bagian lateral dan medial dari M.sternokleidomastoideus, multipel, dekstra dan sinistra.Pembesaran paling besar:sinistra: -Ф 3-4cm,
-palpable, -konsisensi kenyal, -nyeri tekan (-), -fixative (-)
TELINGA
dalam batas normal
HIDUNG1. Pemeriksaan Rutin Umum
dalam batas N
2. Pemeriksaan Rutin Khususa. Palatal Phenomen : (-) Tidak terdapat massa yang signifikan besarnya sehingga dapat menghambat pergerakan palatum molleb. Px. Sinus Paranasal tidak ada kelainan pada sinus paranasal
TENGGOROK3. Pemeriksaan Rutin Umum
Tonsil : -T2:T2 -Kripte melebar -Permukaan tidak rata -Fixative
4. Pemeriksaan Rutin Khusus Rinoskopi Posterior : N tidak terlihat massa
DIAGNOSA BANDING
1. Limfoma Maligna
2. Limfadenopati TB
3. Ca Nasofaring
DIA
GN
OSA
BA
ND
ING
DIAGNOSA SEMENTARA
Observasi limfadenopati colli multipel
dekstra dan sinistra
DIAGNOSA PASTI
BELUM ADA
PROGNOSIS
Dubia at
Malam
PENATALAKSANAAN
1
Rawat Inap 2
Biopsi sesuai hasil CT-Scan Nasofaring & Sinus Paranasal
Radioterapi / Kemoterapi
Setelah hasilnya keluar, dilanjutkan dengan
KOMPLIKASI
Metastasis ke organ lain
(vertebra lumbosakral)