Download - Laporan Kasus Lalu Muhammad Nuh
SKIZOFRENIA PARANOID
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : Tidak tamat SMA
Pekerjaan : saat ini tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Pringgabaya Lombok Timur
Pasien masuk rumah sakit tanggal 16 Februari 2015 pukul 11.51 diantar oleh bapak dan
keluarganya.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 16, 17,18, Februari 2015
Alloanamnesis dari :
1. Tn B, ayah kandung pasien, berusia 65 tahun, buruh tani, tinggal serumah dengan
pasien, pada tanggal 16 Februari 2015
Catatan Rekam Medik.
A. Keluhan Utama
Memukul keluarga dan tetangga sejak dua minggu sebelum MRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar ibu, bapak dan pamannya karena memukul dua orang
tetangga, adik dan ibu pasien. Pasien memukul keluarga dan tetangganya karena 1
melihat seperti ada setan di wajah mereka. Pasien mulai melihat setan sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien juga menceritakan bahwa selama dua
minggu terakhir pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, mengamuk dan sering
keluyuran.Pasien juga mengaku merasa kesal karena keinginannya untuk membeli
motor tidak terpenuhi. Ia mengaku setiap bulan menyetorkan uang kepada ibunya
untuk ditabung, akan tetapi ia merasa bahwa ibunya menggunakan uang tersebut dan
tidak ditabung, sehingga ia merasa kesal kepada ibunya. Selain itu ia juga merasa
kesal karena keinginannya membuat WC dirumah tidak diijinkan oleh orang tuanya.
Pasien MRS keenam kalinya di RSJ Mutiara Sukma. Untuk keluhan yang
sekarang dirasakan muncul karena pasien tidak minum obat selama enam bulan.
Keluarga pasien tidak memmberikan obat karena pasien sering tidak mau meminum
obatnya serta kadang obat-obatan sering kosong di puskesmas.
Sekitar dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengurung
diri dikamar dan kadang keluyuran dan tidak pulang. Pasien bicara mulai ngawur
dan tidak jelas. Namun pasien tetap masih bisa beraktifitas seperti biasa seperti
makan minum bahkan masih bisa pergi bekerja sebagai buruh.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien makin sering bicara
sendiri, menyanyi dengan suara keras walaupun sudah malam dan sering
keluyuran kadang tidak pulang ke rumah. Pasien juga cepat marah terutama pada
ibu pasien karena keinginannya untuk membeli motor tidak kunjung dipenuhi.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sulit dikendalikan,
ia mengamuk dan mengancam keluarga dan tetangganya. Saat itu pasien memukul
muka dua orang tetangganya sampai pingsan, selain itu pasien juga memukul muka
ibu dan adiknya. Pasien mengaku memukul karena melihat bayangan setan dimuka
orang-orang yang dia pukul, dan ia ingin mengusir setan tersebut.
Pasien juga merasa dirinya dibicarakan oleh tetanga-tetangga sekitar rumah,
ia merasa tetangga-tetangganya sering membicarakan dan mengejeknya karena tidak
kunjung menikah.Pasien
2
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah lima kali MRS di RSJ Mutiara Sukma. Pertama kali pasien
dibawa ke RSJ Mutiara Sukma pada tahun 2002. Saat itu pasien dibawa ke RSJ
Mutiara Sukma karena sering keluyuran tanpa mengunakan pakaian. Selain itu pasien
sering mengamuk dan bicara sendiri. Pasien mengaku saat itu sering mendengarkan
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk telanjang. Pasien cukup lama dibiarkan
dirumah sebelum akhirnya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma. Pasien mengaku stresor
yang dia alami berawal sejak masih SMA sekitar tahun 1996-1997. Saat itu pasien
tidak membayar uang SPP sekolah, karena menggunakan uangnya untuk bermain
judi. Setelah kejadian tersebut ia dimarahi oleh kedua orang tuanya, dan diberhentikan
dari sekolah. Pasien merasa stres setelah berhenti sekolah karena ia bercita-cita
menjadi seorang guru agama islam.Setelah berobat ke RSJ Mutiara Sukma pasien
membaik dan berobat jalan di rumah.
Pada tahun 2005 kembali kambuh karena tidak rutin kontrol dan tidak
meminum obat dalam waktu yang cukup lama. Saat itu pasien mengamuk dan sering
menangis serta bicara sendiri. Saat itu pasien kembali ke RSJ Mutiara Sukma, dan
pulang setelah keluhan membaik. Setelah kejadian itu pasien mulai lebih rutin
meminum obatnya.
Pada tahun 2012 pasien sebanyak dua kali dibawa ke RSJ Mutiara Sukma
karena keluhan yang hampir sama seperti keluhan sebelumnya. Pasien mengaku
saat itu keluhannya muncul karena ia stres tidak dibelikan motor oleh ibunya padahal
ia merasa sudah menabungkan uangnya yang ia serahkan pada ibunya.
Pada tahun 2013 pasien kembali dibawa ke RSJ Mutiara Sukma karena
kembali tidak meminum obatnya dengan teratur. Keluhan yang dirasakan saat itu
hampir sama dengan sebelumnya yaitu ia sering keluyuran dan mengamuk dirumah.
Ia seperti melihat bayangan muka orang-orang yang sudash meninggal pada saat itu,
ia juga sering marah dan merasa ditipu oleh ibunya karena tidak dibelikan motor dan
tidak diijinkan membuat WC dirumahnya. Ia sering mendengarkan bisikan-bisikan
yang menyuruh pasien untuk memukul dan membunuh ibunya. Saat itu merupakan
3
terakhir kali pasien kambuh, dan setelah dirawat di RSJ Mutiara Sukma keluhan
membaik dan pasien berobat jalan dan sudah bisa beraktifitas sehari-hari dan berkerja
di rumah.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya
dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan
pasien saat ini.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain
Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak ia masih muda, tidak
mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi.
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, lahir normal di dukun.
Selama masa kehamilan tidak ada masalah yang dialami ibu pasien.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapat ASI
dan makanan tambahan sampai usia 2 tahun, setelah itu pasien diberikan susu formula
sampai umur 3 tahun. Pasien dapat berjalan pada usia 1 tahun setengah dan mulai
berbicara yang dapat dimengerti walaupun belum fasih pada usia 2 tahun. Pada usia 2
tahun pasien mulai dilatih buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi, dan
usia 3 tahun pasien bisa buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi. Pasien
masih suka mengompol sampai usia 4 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya,
pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang tua dan saudara-
saudaranya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
4
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat bermain
dan bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan teman seusianya cukup
baik , mempunyai prestasi sekolah rata-rata dibandingkan dengan teman sekelasnya.
Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya serta saudara-saudaranya cukup baik,
namun pasien tidak pernah menceritakan masalahnya pada keluarga.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama SMP dan SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup
banyak teman sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Namun karena banyak
begaul dengan teman-teman yang agak nakal pasien pada saat SMA pasien tidak
begitu serius dengan pendidikannya sampai pada puncaknya menggunakan uang
sekolahnya untuk bermain judi. Sejak saat itu pasien tidak melanjutkan sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMP, sedangkan saat SMA pasien tidak
menyelesaikan pendidikan karena menggunakan uang sekolah untuk bermain judi.
b. Riwayat Pekerjaan.
Karena tidak lulus SMA sejak masih muda pasien bekerja sebagai buruh
bangunan, kadang sebagai buruh upah untuk mengantar barang-barang milik
orang di pasar.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari ayah, dan gurunya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya. Pengetahuan tentang
pendidikan seksual didapat dari teman-temannya dan televisi. Pasien tidak pernah
melakukan hubungan seksual. Sepengetahuan keluarga, pasien pernah berpacaran
beberapa kali.
f. Aktivitas Sosial
5
Pasien dahulu sebelum mengalami gangguan jiwa cukup dapat berinteraksi
dilingkungan rumahnya. Sering bergaul dan nongkrong dengan teman-teman
sebayanya, namun saat dan setelah mengalami gangguan jiwa pasien sering
keluyuran dan tidak peduli dengan lingkungan sosialnya.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Sewaktu lahir sampai dengan
sekarang pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, lalu pada tahun 2004 orang
tuanya bercerai dan pasien tinggal dengan ibu, ibu dari ayah serta sudaranya sebanyak
3 orang. Sekarang tinggal ber-5 dalam 1 rumah, karena saudara perempuan pasien
sudah tinggal bersama suaminya.
Genogram
6
F. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG
Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, pasien bekerja sebagai buruh di
pasar. Uang hasil bekerja sebagian ditabung untuk membeli motor dan sebagian lagi
digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien menyimpan uang tersebut
di ibu pasien, dan ditabung oleh ibu pasien ke bank bri. Namun setiap kali pasien
ingin melihat buku tabungan tersebut, ibu pasien selalu mengatakan tidak ada dan
buku tabungan masih berada di bank. Saat ini pasien tinggal bersama nenek ibu dan
dua orang saudaranya.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga
Menurut ayah dan ibunya, keluarga berharap pasien dapat sembuh, sehingga
pasien dapat menjalani hidupnya dengan baik dan tidak kembali kambuh lagi.
Keluarga tidak mengerti dengan baik penyakit pasien. Menurut keluarganya, pasien
kumat karena masalah obat yang tidak dimimun secara teratur.
H. Persepsi dan Harapan Pasien
7
Pasien memiliki keinginan untuk segera pulang dan bekerja seperti biasanya
karena pasien sangat ingin membeli motor.
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 01 Desember 2009.
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan kurang rapi, perawatan diri
kurang, baju bersih, tidak menggunakan alas kaki, perawakan sedang, ekspresi wajah
tampak biasa.
Psikomotor
Pasien sering menyanyi sendiri dengan suara keras secara tiba-tiba, namun dapat
mengikuti wawancara sampai akhir walaupun perhatian seringkali teralihkan bila ada
orang yang lewat.
Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik walaupun kadang
sering tiba-tiba menyanyi.
B. Pembicaraan
Spontan, lancar,kuantitias cukup, volume sedang sampai tinggi, intonasi cukup
dan artikulasi jelas, menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
C. Mood dan Afek
Mood : Irritable, elasi
Afek : luas
Keserasian : serasi
D. Gangguan Persepsi
Terdapat halusinasi auditorik : berupa suara setan yang menyuruhnya melakukan
hal-hal seperti pergi keluar dari rumah, menyuruhnya ??
8
Terdapat halusinasi visual : berupa setan yang muncul diwajah keluarga dan
tetangganya, kadang juga melihat bayangan-bayangan tidak menggunakan baju
yang ia duga sebagai setan
E. Pikiran :
Bentuk : non realistis
Proses pikir : asosiasi longgar
Isi pikir : ide-ide mirip waham curiga
F. Kesadaran dan Kognisi
Taraf kesadaran dan Kesiagaaan : kompos mentis, baik.
Orientasi
- Orang : kesan baik, pasien tahu dokter yang memeriksanya, perawat
dan beberapa pasien lainnya yang berada di bangsal
- Tempat : kesan baik, pasien tahu saat ini ia berada di bangsal psikiatri.
- Situasional : kesan baik, pasien dapat mengetahui saat waktu wawancara
adalah pagi hari
Daya Ingat :
- Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi
beberapa hari terakhir sebelum dirawat.
- Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan masa kecilnya dengan
baik.
- Segera : baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah benda yang
disebutkan terapis.
Konsentrasi dan Perhatian : cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara
dengan baik namun perhatiannya mudah teralih jika ada sesuatu yg menarik
perhatiannya.
Pikiran Abstrak : baik, pasien mengatakan arti bebrapa peribahasa dan beberapa
persamaan benda.
9
Intelegensi dan kemampuan Informasi : baik, pasien mengetahui siapa presiden
Indonesia, wakil presiden dan beberapa menteri saat ini .
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri,walaupun kadang-kadang
sering tiba-tiba menyanyi dan terus-menerus meminta rokok disaat wawancara.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial : saat ini cukup baik namuan ada riwayat daya nilai sosialnya
buruk ( dia ingin memukul ibunya karena merasa ditipu dan tidak dibelikan
motor)
Uji Daya Nilai : baik
Penilaian daya realita (RTA) : terganggu, dengan adanya ide seperti waham
curiga.
Tilikan : derajat 2, pasien tahu dirinya mengalami gangguan dan membutuhkan
obat, tetepai disaat yg sama dia jg menyangkal bahwa dirinya sakit
I. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.
lV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Status Gizi : cukup. BB : 67 Kg. TB : 170 cm.
Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : afebris
Mata dan THT : Dalam batas normal
Mulut dan gigi : Dalam batas normal
Thorax : Cor-Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
10
Ekstremitas : Dalam batas normal.
B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal : negatif
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal
- Tremor tangan : negatif
- Akatisia : negatif
- Bradikinesia : negatif
- Cara berjalan : normal
- Keseimbangan : baik
- Rigiditas : negatif
Motorik : baik
Sensorik : baik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 35 tahun, agama islam, suku sasak,
saat ini tidak bekerja, status belum menikah, datang dengan keluhan utama
mengamuk dan memukul keluarga serta tetangganya, bicara sendiri dan keluyuran
sejak sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien dirawat akibat keluhan memukul keluarga dan tetangganya karena
melihat seperti ada setan di wajah mereka. Pasien mulai melihat setan sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien juga menceritakan bahwa selama dua
minggu terakhir pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, mengamuk dan sering
keluyuran. Pasien juga mengaku merasa kesal karena keinginannya untuk membeli
motor tidak terpenuhi. Ia mengaku setiap bulan menyetorkan uang kepada ibunya
untuk ditabung, akan tetapi ia merasa bahwa ibunya menggunakan uang tersebut dan
tidak ditabung, sehingga ia merasa kesal kepada ibunya. Selain itu ia juga merasa
kesal karena keinginannya membuat WC dirumah tidak diijinkan oleh orang tuanya.
Pasien juga merasa dirinya dibicarakan oleh tetanga-tetangga sekitar rumah, ia
11
merasa tetangga-tetangganya sering membicarakan dan mengejeknya karena tidak
kunjung menikah.
Pasien MRS keenam kalinya di RSJ Mutiara Sukma. Untuk keluhan yang
sekarang dirasakan muncul karena pasien tidak minum obat selama enam bulan.
Keluarga pasien tidak memmberikan obat karena pasien sering tidak mau meminum
obatnya serta kadang obat-obatan sering kosong di puskesmas.
Sekitar dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengurung
diri dikamar dan kadang keluyuran dan tidak pulang. Pasien bicara mulai ngawur
dan tidak jelas. Namun pasien tetap masih bisa beraktifitas seperti biasa seperti
makan minum bahkan masih bisa pergi bekerja sebagai buruh.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien makin sering bicara
sendiri, menyanyi dengan suara keras walaupun sudah malam dan sering
keluyuran kadang tidak pulang ke rumah. Pasien juga cepat marah terutama pada
ibu pasien karena keinginannya untuk membeli motor tidak kunjung dipenuhi.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sulit dikendalikan,
ia mengamuk dan mengancam keluarga dan tetangganya. Saat itu pasien memukul
muka dua orang tetangganya sampai pingsan, selain itu pasien juga memukul muka
ibu dan adiknya. Pasien mengaku memukul karena melihat bayangan setan dimuka
orang-orang yang dia pukul, dan ia ingin mengusir setan tersebut.
Karena keluhan-keluhan ini keluarganya membawanya kembali ke RSJ
Mutiara Sukma. Selama ini sebelum muncul gejala di atas, pasien tidak mengalami
trauma ataupun sakit yang kemudian menyebabkan perubahan perilaku. Pasien juga
tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan yang dapat menyebabkan perubahan
perilaku. Pasien juga tidak pernah merasakan perasaan sedih yang berlebihan dan
berkepanjangan.
Pasien sudah lima kali MRS di RSJ Mutiara Sukma. Pertama kali pasien
dibawa ke RSJ Mutiara Sukma pada tahun 2002, kemudian 2005, 2012 sebanyak dua
kali dan 2013. Saat itu pertama kali pasien dibawa ke RSJ Mutiara Sukma karena
sering keluyuran tanpa mengunakan pakaian. Selain itu pasien sering mengamuk dan
bicara sendiri. Pasien mengaku saat itu sering mendengarkan bisikan-bisikan yang
12
menyuruhnya untuk telanjang. Pasien cukup lama dibiarkan dirumah sebelum
akhirnya dibawa ke RSJ Mutiara Sukma. Pasien mengaku stresor yang dia alami
berawal sejak masih SMA sekitar tahun 1996-1997. Saat itu pasien tidak membayar
uang SPP sekolah, karena menggunakan uangnya untuk bermain judi. Setelah
kejadian tersebut ia dimarahi oleh kedua orang tuanya, dan diberhentikan dari
sekolah. Pasien merasa stres setelah berhenti sekolah karena ia bercita-cita menjadi
seorang guru agama islam.Setelah berobat ke RSJ Mutiara Sukma pasien membaik
dan berobat jalan di rumah.
Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua oran tuanya di rumah yang
berukuran sekitar 150 m2.
Pada status mental ditemukan seorang laki-laki, sesuai usia, perawatan diri
kurang, status gizi cukup. Bicara spontan, Psikomotor hiperaktif, perhatiannya
sesekali mudah teralih bila ada orang yang lewat. Sikap kooperatif. Mood elasi dan
kadang-kadang irritable. Afek luas, kesan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Bentuk pikir non realistik, proses pikir
asosiasi longgar, isi pikir adanya ide-ide mirip waham curiga, Kesadaran compos
mentis. Orientasi terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/perhatian dan
kemampuan visuospasial terkesan cukup. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien
terkesan buruk. Daya nilai sosial cukup. Uji daya nilai baik. RTA terganggu, tilikan
derajat 2.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis dalam batas normal.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
I. Formulasi Diagnosis
Pada pasien ini ditemukan adanya pola prilaku atau psikologis yang secara klinis
bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan
hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis mengenai riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan
13
gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu diagnosis gangguan mental organik (F00 – F09) dapat
disingkirkan. Riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbulnya gejala gangguan jiwa
tidak didapatkan pada pasien sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10 – F19) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini didapatkan gangguan persepsi yang dominan, gangguan bentuk
pikiran berupa penilaian realitas, proses pikir, dan nilai tilikan yang terganggu, serta adanya
ide seperti waham curiga. Oleh karena itu pasien dapat dimasukkan kategori gangguan mental
psikotik. Berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III, pasien dapat dimasukkan dalam
Skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham (F20 – F29).
Pada pasien tidak didapatkan gangguan suasana perasaan (mood/afektif) sehingga
kemungkinan gangguan afektif (F30 – F39) bisa disingkirkan.
Secara khusus, pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa adanya halusinasi
auditorik dan visual dimana ia melihat setan yang muncul dimuka keluarga dan tetangganya.
Selain itu juga sering mendengarkan bisikan-bisikan oleh setan tersebut yang sering
menyuruhnya jumpalitan dan pergi keluar rumah. Selain itu terdapat juga adanya suatu ide
mirip waham curiga, dimana pasien curiga ibunya memakai uang yang ia tabung untuk
membeli motor serta merasa bahwa orang-orang disekitar rumahnya sering membicarakan
dan mengolok dia karena tidak kunjung menikah.
Jadi, terdapat dua gejala yang menonjol yaitu gangguan persepsi dan isi pikir
(halusinasi auditorik visual dan ide mirip waham curiga). Aksis I ditegakkan dengan
diagnosis Skizofrenia Paranoid (F20).
Pada Aksis II tidak didapatkan gangguan kepribadian maupun retardasi mental. Pada
Aksis III tidak ditemukan kelainan klinis yang bermakna. Pada Aksis IV didapatkan masalah
pada lingkungan keluarga terutama dengan istri karena masalah emosi pasien yang sulit untuk
dikontrol.
Pada Aksis V berdasarkan Penilaian Fungsi Secara Global/GAF, saat ini pasien
berada pada nilai 40-31 (adanya disabilitas dalam hubungan dengan realitas dan komunikasi)
dan nilai tertinggi untuk sekurangnya satu bulan selama satu tahun terakhir yaitu 80-71
(gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial).
14
VII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizofrenia paranoid (F20)
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Tidak ada diagnosis.
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF Current 40-31.
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
Tidak ada masalah.
B. Psikologi
Perhatian pasien yang kadang masih mudah teralih oleh stresor luar
Mood irritabel dan elasi
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual
Proses pikir asosiasi longgar , adanya ide mirip waham curiga
Tilikan derajat 2
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
Masalah keluarga, keadaan ekonomi yang kurang untuk membelikan pasien
motor.
Tidak ada yang memprehatikan dengan khusus pemberian obat terhadap pasien
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Hal yang meringankan prognosis
1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien
2. Fungsi kognitif pasien masih baik
3. Setiap akhir episode pasien bisa mencapai baseline
15
Hal yang memperberat :
1. insight derajat 2
2. kurangnya pengetahuan keluarga dan pasien mengenai gangguan jiwa yang
dialami pasien serta pentingnya untuk tetap kontrol minum obat.
X. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 3x5mg
2. Clorpromazin 1x100 mg
3. Trihexyphenidyl 2x2mg
B. Psikoterapi
1. Kepada pasien :
Psikoterapi suportif : Membina rapport, menunjukkan empati, reassurance.
2. Kepada keluarga :
Psikoedukasi mengenai :
Penyakit yang diderita pasien :
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang
penyakit pasien ( penyebab, gejala, hubungan antara gejala pada perilaku,
perjalanan penyakit, serta prognosis ). Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa
menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
Terapi :
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien ( kegunaan
obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada
pengobatan ). Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum
obat secara teratur.
XI. PEMBAHASAN
16
Pada pasien ini diagnosis Skizofrenia paranoid ditegakkan karena adanya
suatu gangguan persepsi yang dominan disertai dengan ide waham curiga, yang sudah
masuk dalam kategori skizofrenia. Gejala ini muncul sudah sangat lama namun
kabuh-kambuhan ketika pasien tidak meminum obatnya. Oleh karena gangguan yang
dialaminya ini pasien tidak dapat berhubungan dengan lingkungan sekitar, tidak dapat
bekerja seperti biasanya.
Skizofrenia sendiri merupakan suatu sindrom yang penyebabnya masih belum
diketahui dan perjalanan penyakit memberikan manifestasi yang luas, hal ini bisa
muncul karena adanya pengaruh genetik, biologis, sertal budaya. Pada umumnya
ditandai dengan adanya suatu penyimpangan fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (tidak wajar atau tumpul).
Kesadaran biasanya jernih dan kemampuan intelektual pada sebagian besar kasusu
masih terpelihara.
Permasalahan yang diduga merupakan pencetus gangguan psikotik pada
pasien ini adalah kontrol minum obat yang tidak teratur serta adanya masalah dengan
ibu pasien,karna tidak dibelikan motor. Stressor jelas dan kemampuan kognisi yang
masih cukup baik merupakan faktor pendukung untuk prognosis baik. Namun
masalah minimnya dukungan keluarga terhadap pengobatan pasien secara kontinu dan
sikap pasien yang tidak kooperatif terhadap pengobatan dapat menjadi penghambat
dalam terapi. Sehingga dengan pertimbangan tersebut maka prognosis berulangnya
gangguan pada pasien adalah buruk, prognosis pada fungsi vital baik karena tidak ada
kecenderungan untuk melukai diri sendiri, dan prognosis kembalinya fungsi pasien ke
taraf normal kemungkinan adalah buruk karena pasien tidak mau minum obat.
Pilihan terapi farmakologis untuk pasien ini yaitu Haloperidol 3x5 mg. Obat
ini adalah obat antipsikotik generasi I (tipikal). Obat-obatan ini terutama bekerja
dengan memblokade dopamin pada reseptor dopamin neuron pasca sinaps di otak,
khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala
positif (waham, halusinasi) dan tidak memperburuk gejala negatif. Selain itu
17
diberikan clorpromazin 1 x 100 mg yang merupakan obat antipsikotik generasi I juga
untuk memberikan potensi yang lebih tinggi.
Untuk mengatasi kemungkinan efek samping penggunaan haloperidol dan
untuk mengurangi gejala distonia pada pasien, ini dapat diatasi dengan pemberian
Tryhexiphenidile dengan dosis 2 x 2 mg, dapat dinaikkan sampai 15 mg/hari. Bila
pasien kaku sampai tidak bisa menelan, dapat diberi injeksi difenhidramin 25 – 50
mg/hari secara IM atau IV. Selain itu diberikan alprazolam 0,5 mg dengan dosis 2-4
mg/hari untuk mengatasi keluhan pasien yang sudah 3 hari tidak bisa tidur.
Selain terapi medikamentosa, pada pasien gangguan psikotik perlu mendapat
sosioterapi. Psikoedukasi juga perlu diberikan kepada keluarga dan lingkungan sekitar
agar tidak terjadi stigmatisasi terhadap pasien, dan membangun sistem pendukung
yang kuat untuk menunjang perbaikkan pasien. Sosioedukasi mengajarkan pada
pasien bagaimana cara untuk kembali pada masyarakat. Pada sosioedukasi pasien
diajarkan untuk tidak malu dengan penyakitnya, dan cara bermasyarakat yang benar
sehingga dirinya dapat diterima. Sosioedukasi juga seharusnya dilakukan pada
keluarga untuk dapat menerima pasien tanpa stigmatisasi, dan membantu
meningkatkan rasa penghargaan dirinya.
18
XII. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
1997
MRS VMRS I MRS II MRS III MRS IV
Putus berobat
Putus berobat
Putus berobat
Putus berobat
Putus berobat
Tidak dibelikan motor
MRS VI
2002 2013
Berhenti sekolah
Gejala bicara sendiri,
mangamuk
20122005 2015
MRS I karena :- Mengamuk- Merusak barang- Faktor Pencetus
berhenti sekolah- Mendengar
bisikan ?- Melihat bayangan
(-)
MRS II karena :- Mengamuk- Merusak barang- Bicara sendiri- Mengurung diri- Keluyuran- Faktor Pencetus tidak rutin
minum obat- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (-)- Mudah marah terhadap istri
MRS V karena :- Mengamuk- Sulit tidur- Keluyuran tidak menggunakan
pakaian- Mudah marah terhadap istri- Faktor Pencetus (tidak
dibelikan motor)- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (+)
MRS III dan IV karena :- Mengamuk- Merusak barang- Bicara sendiri- Mengurung diri- Keluyuran- Faktor Pencetus tidak rutin
minum obat- Mendengar bisikan (+) - Melihat bayangan (+)- Mudah marah terhadap istri
MRS VI karena :- Mengamuk
memukul- Faktor Pencetus
tidak minum obat- Mendengar
bisikan +- Melihat bayangan
+
1
2