Download - Laporan Kasus Tumor Otak
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 53 Tahun
Alamat : Gending, Probolinggo
Suku : Madura
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan : Flamboyan
Tgl MRS : 10 September 2013
Tgl Pemeriksaan : 10 September 2013
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
(Heteroanamnesa)
Keluhan utama : Panas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IRD RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo tanggal 10 September 2013
pukul 22.00 dengan keluhan panas. Panas sejak pukul + 19.00 . Panas disertai menggigil.
Pasien masih bisa diajak bicara namun sulit. Tidak ada kejang. Tidak mengeluh sakit kepala
namun sebelumnya sering sakit kepala. Tidak ada mual maupun muntah. Buang air besar cair
sejak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar + 2 hari. Susah buang air kecil, jika
buang air kecil sedikit-sedikit. Kaki kiri membengkak. Nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit dahulu :
Pada tanggal 27 Agustus 2013 pasien jatuh dari sepeda motor dan dibawa ke puskesmas,
kemudian segera dirujuk ke RSUD dr. Soetomo Surabaya. Pemeriksaan Rontgen didapatkan
patah pada pergelangan tangan kanan. Kemudian dilakukan CT Scan karena dicurigai adanya
perdarahan di otak akibat trauma kepala. Hasil CT Scan didapatkan suatu massa yang
dicurigai sebagai tumor otak di kepala bagian kiri. Pasien menolak dilakukan operasi dan
pulang paksa. Riwayat Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat pengobatan : Pasien tidak minum obat-obatan untuk meredakan keluhan
Riwayat intoksikasi : Pasien tidak memiliki alergi obat
Riwayat sosial-ekonomi : Pasien sehari-hari bekerja di warung
OBYEKTIF (O) STATUS INTERNE SINGKAT
TD kanan – kiri : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu badan : 39,30C
Gizi : Baik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
Leher : Pembesaran tiroid & KGB = -/-
Paru –paru : Vesikuler, Rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : Suara S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Abdomen : Turgor (normal), bising usus (normal)
Hati & Limpa : Tidak ada pembesaran
Extremitas : Edema (+) di kaki sebelah kiri
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan afek : TDE Pencerapan : TDE
Proses berpikir : TDE Kemauan : TDE
Bentuk : TDE
Arus : TDE
Isi : TDE
Kecerdasan : TDE Psikomotor : TDE
Ingatan : TDE
STATUS NEUROLOGI
A. Kesan Umum
- Kesadaran : Cukup
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif : GCS : 4-5-6
- Pembicaraan : normal
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : - Motorik : (-)
-Sensorik : (-)
-Amnestik (Anomik) : (-)
- Kepala
Bentuk/besar : Bulat
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
- Muka
Mask (topeng) : (-)
Myopatik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain-lain : (-)
B. Pemeriksaan khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk : (-)
- Laseque : (-)
- Kernig : (-)
- Brudzinski tanda leher : (-)
- Brudzinski tungkai kontralateral : (-)
- Brudzinski tanda pipi : (-)
- Brudzinski tanda simphisis pubis : TDE
2. Saraf Otak
Nervus 1 kanan kiri
Anosmia TDE
Hiposmia TDE
Parosmia TDE
Halusinasi TDE
Nervus II
Visus 6/6 6/6
Yojaya penglihatan dalam batas normal dalam batas normal
Melihat warna TDE
Funduskopi TDE
N III,IV,VI kanan kiri
Kedudukan bola mata : ditengah ditengah
Pergerakan bola mata:
Ke nasal : (+) (+)
Ke temporal atas : (+) (+)
Ke bawah : (+) (+)
Ke atas : (+) (+)
Ke temporal bawah : (+) (+)
Celah mata (ptosis) : (-) (-)
Pupil
Bentuk : Bulat Bulat
Lebar : 3mm 3mm
Perbedaan lebar : Isokor Isokor
r. cahaya lansung : (+) (+)
r. cahaya konsensuil : (+) (+)
r. akomodasi : TDE TDE
r. konvergensi : TDE TDE
Nervus V kanan kiri
Cabang motorik
Otot masseter : (+) (+)
Otot temporal : (+) (+)
Otot pterygoideus int/ext : (+) (+)
Cabang sensorik (I) (+) (+)
(II) (+) (+)
(III) (+) (+)
Refleks kornea langsung TDE
Refleks kornea konsensuil TDE
Nervus VII kanan kiri
Waktu diam
Kerutan dahi simetris simetris
Tinggi alis simetris simetris
Sudut mata simetris simetris
Lipatan nasolabial simetris simetris
Waktu gerak
Mengerut dahi dalam batas normal dalam batas normal
Menutup mata dalam batas normal dalam batas normal
Bersiul dalam batas normal dalam batas normal
Memperlihatkan gigi dalam batas normal dalam batas normal
Pengecapan dalam batas normal dalam batas normal
Hyperakusis dalam batas normal dalam batas normal
Sekresi air mata TDE
Nervus VIII kanan kiri
Vestibular
Vertigo TDE
Nistagmus ke TDE
Tinitus aureum TDE
Cochlear
Weber TDE
Rinne TDE
Schwabach TDE
Tuli konduktif TDE
Tuli perseptif TDE
Nervus IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara : suara biasa
Menelan : normal
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : ke bawah
Vernet – rideau phenomenon : tidak dilakukan
Detik jantung : normal
Bising usus : normal
Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan
Refleks palatum molle : tidak dilakukan
Nervus XI kanan kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal
Nervus XII kanan kiri
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke tengah tengah
Waktu gerak ke normal normal
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi (+) (+)
3. Extremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : lembek
Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
(N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat
melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada
kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)
Lengan kanan kiri
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) X 5
- M . Biceps (flexi lengan bawah) X 5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) X 5
- Flexi sendi pergelangan tangan X 5
- Extensi sendi pergelangan tangan X 5
- Membuka jari-jari tangan 2 5
- Menutup jari-jari tangan 2 5
Tonus otot
- Tonus otot lengan normal
- Hipotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound phenomen tidak dilakukan
Refleks fisiologis
- BPR +2 +2
- TPR +2 +2
Refleks patologis kanan kiri
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial : Tidak dilakukan
- Rasa suhu (panas/dingin) : Tidak dilakukan
- Rasa raba ringan : normal
Propioseptik
- Rasa getar : Tidak dilakukan
- Rasa tekan : normal
- Rasa nyeri tekan : Tidak dilakukan
- Rasa gerak dan posisi : Tidak dilakukan
Enteroseptik
- Referred pain : Tidak dilakukan
Rasa kombinasi
- Stereognosis : Tidak dilakukan
- Barognosis : Tidak dilakukan
- Graphestesia : Tidak dilakukan
- Sensory extinction : Tidak dilakukan
- Loss of body image : Tidak dilakukan
- Two point tactilediscrimination : Tidak dilakukan
B. Inferior kanan kiri
Inspeksi
- Atrofi otot : (-) (-)
- Pseudohypertrofi : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri : (-) (-)
- Kontraktur : (-) (-)
- Konsistensi : normal normal
Perkusi
- Normal : (+) (+)
- Reaksi myotonik : (-) (-)
Motorik
Kekuatan otot
(N.B: 5= normal(100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 = dapat
melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada
kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)
Tungkai kanan kiri
- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Exstensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Flexi plantar kaki : 5 5
- Exstensi dorsal kaki : 5 5
- Gerakan jari-jari kaki : 5 5
Tonus otot tungkai
- Hypotoni : (-) (-)
- Spastik : (-) (-)
- Rigid : (-) (-)
- Rebound phenomen : (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR : normal normal
- APR : normal normal
Refleks patologis
- Babinsky : (-) (-)
- Chaddok : (-) (-)
- Openheim : (-) (-)
- Gordon : (-) (-)
- Mendel-bechterew : (-) (-)
- Stransky : (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superficial : normal
- Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
- Rasa raba dingin : tidak dilakukan
Propioseptik
- Rasa getar : tidak dilakukan
- Rasa tekan : tidak dilakukan
- Rasa nyeri tekan : tidak dilakukan
- Rasa gerak dan posisi : normal
Enteroseptik
- Referred pain : tidak dilakukan
Rasa kombinasi
- Stereognosis : tidak dilakukan
- Barognosis : tidak dilakukan
- Graphestesia : tidak dilakukan
- Sensory extinction : tidak dilakukan
- Loss of body image : tidak dilakukan
- Two point tactile discrimination : normal
4. Badan
Inspeksi : normal
Palpasi
Otot perut : dalam batas normal
Otot pinggang : dalam batas normal
Kedudukan diafragma : gerak : dalam batas normal
Istirahat : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : dalam batas normal
Motorik : tidak dilakukan
- Gerakan cervical vertebrae
Fleksi : tidak dilakukan
Ekstensi : tidak dilakukan
Rotasi : tidak dilakukan
Lateral deviaton : tidak dilakukan
- Gerakan dari tubuh
Membungkuk : tidak dilakukan
Ekstensi : tidak dilakukan
Lateral deviaton : tidak dilakukan
- Refleks-refleks
o Refleks dinding abdomen : tidak dilakukan
o Refleks interskapula : tidak dilakukan
o Refleks gluteal : tidak dilakukan
o Refleks cremaster : tidak dilakukan
o Refleks anal : tidak dilakukan
5. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : (-)
Kifose : (-)
Kifoskoliosis : (-)
Gibbus : (-)
Nyeri tekan / ketok lokal : TDE
Nyeri tekan sumbu : TDE
Nyeri tarik sumbu : TDE
Besar otot (sebutkan otot mana) : M. Deltoid Sinistra
Atrofi : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Respon terhadap perkusi
Normal : (+)
Reaksi myotonik : (-)
Palpasi otot
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : (-)
6. Gerakan – gerakan involunter
Tremor
Waktu istirahat : (-)
Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)
7. Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : dalam batas normal
Jari tangan-hidung : dalam batas normal
Ibu jari kaki-jari tangan : TDE
Tumit-lutut : TDE
Pronasi-supinasi : TDE
Tapping dengan jari-jari tangan : TDE
Tapping dengan jari-jari kaki : TDE
Gait station
Gait
- Jalan di atas tumit : TDE
- Jalan di atas jari kaki : TDE
- Tandem walking : TDE
- Jalan lurus lalu putar : TDE
- Jalan mundur : TDE
- Hopping : TDE
- Berdiri dengan satu kaki : TDE
Sebutkan macam-macam gait
Hemiplegik gait : TDE
Spastic (scissors) gait : TDE
Cerebellar gait : TDE
Tabetic gait : TDE
Steppage gait : TDE
Weddling gait : TDE
Parkinsonian gait : TDE
Jiggling (spastic-ataksia) gait : TDE
Station : TDE
Romberg test: jatuh ke : TDE
8. Fungsi luhur
Apraxia : (-)
Alexia : (-)
Agraphia : (-)
Fingeragnosia : (-)
Membedakan kanan dan kiri : (+)
Acalculia : (-)
9. Refleks-refleks primitif
Grasp refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks : (-)
Palmo-mental refleks : (-)
10. Susunan saraf otonom
Miksi : (+)
Salivasi : (-)
Gangguan tropik
Kulit : TDE
Rambut : TDE
Kuku : TDE
Defekasi : (+)
Gangguan vasomotor : (-)
Sekresi keringat : dalam batas normal
Orthostatik hypotensi : (-)
11. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan P.A : TDE
Pemeriksaan Radiologik : TDE
Tengkorak :
- Plain X-foto : TDE
- CT Scan : Midline shift ke kiri + 5 mm, CE Kontras (+),
tumor otak sinistra (+)
- Cerebral angiografi : TDE
- MRI : TDE
Columna vertebralis
- Plain X-foto : TDE
- Myelografi/caudografi : TDE
- CT Scan : TDE
- MRI : TDE
Pemeriksaan EEG : TDE
Pemeriksaan dengan echoencephalografi : TDE
Pemeriksaan dengan doppler : TDE
Pemeriksaan elektrodiagnostik
- E.N.M.G./B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P : TDE
- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : TDE
Pemeriksaan laboratorium :
Albumin : 2,8 mg/dL
Diff Count : -/-/4/80/15/1
Hb : 9,3 g/dL
Leukosit : 37.400/cmm
PCV : 28%
Trombosit : 253.000/cmm
Pemeriksaan tambahan : TDE
KESIMPULAN
Anamnesis
- Pasien datang dengan keluhan panas.
- Panas disertai menggigil.
- Pasien masih bisa diajak bicara namun sulit.
- Tidak ada kejang.
- Tidak mengeluh sakit kepala namun sebelumnya sering sakit kepala.
- Tidak ada mual maupun muntah.
- Buang air besar cair sejak tadi pagi, sebelumnya tidak bisa buang air besar +
2 hari.
- Susah buang air kecil
- Kaki kiri bengkak
- Nafsu makan menurun.
Pemeriksaan fisik
o KU : Baik
o Tekanan darah : 90/60 mmHg
o Nadi : 110 x/menit
o Pernafasan : 30 x/menit
o Suhu badan : 39,30C
Diagnosa banding : Abses Otak
Assesment (A)
Diagnosa
Diagnosa klinis :
Febris
Penurunan Kesadaran
VU penuh (retensi urin)
Edema tungkai kiri
Leukositosis
Hipoalbumin
CT Scan : Tumor otak sinistra
Diare Akut
Diagnosa topikal : Infratentorial
Diagnosa etiologis : Tumor otak
Planning
o TERAPI
Medikamentosa
- Inf. NaCl 0,9%
- Dexamethasone Tab. 0,5 mg
- Inj. Ranitidin 2x1
- Paracetamol syrup 3dd C1
- Cernevit 1 fl.
- Pasang DC
Non Medikamentosa
Radioterapi
Kemoterapi
o DIAGNOSIS
Diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan HistoPatologi
o EDUKASI
- Aktivitas seperti biasa, istirahat jika kambuh
- Jangan bekerja terlalu berat atau berlebihan
- Hindari stress
- Jika bersedia sebaiknya dilakukan operasi
- Rutin kontrol
o MONITORING
- Tanda-tanda peningkatan TIK
- Tanda-tanda kerusakan fokal otak
o PROGNOSIS
Berdasarkan Karnofsky Performance Scale dimana pasien dapat
melakukan aktivitas normal dan hanya sedikit gejala yang nampak, maka
skor nya adalah 90%, dengan skor yang makin besar prognosis semakin
baik.
LAPORAN KASUS
TUMOR OTAK
Oleh:
Dinar Mustika Nuri, S.Ked ( 08700117)
Pembimbing:
dr. Utoyo Sunaryo, Sp. S
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD DR. MOH. SALEH KOTA ROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL :
TUMOR OTAK
Telah Disetujui dan Disah kan pada tanggal :
Mengetahui,
Dokter Pembimbing
( dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S )