-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
1/31
Laporan Kelompok 2
Problem Solving (PS)
Appendicitis & Peritonitis
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
Krisna Widya B 115070200131011 Dwi Setyo Purnomo 115070201131003
Saifullah Alfaruqi 115070200131012 Laili Rohmawati 115070201131004
Kartika Puspa A.P 115070200131013 Ifmi Nurul Hidayah 115070201131005
Kadek Nova P.D 115070201131001 Masita Widiyani 115070201131006
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
2/31
Kasus Apendisitis & Peritonitis:
Skenario 1:
Tn. Iko, usia 55 tahun, BB 55 kg, TB 175 cm mempunyai riwayat nyeri pada perut
kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang
menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati sendiri
oleh Tn. Iko selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-kadang kambuh.
Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut disebelah
kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-sembuh, demam, perut
kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas. Hasil
pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu 38.50C, TD 100/70 mmHg, RR 25x/m,
Nadi 110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 10.9 mg/dl. Klien direncanakan untuk pembedahan
sehingga perlu persiapan. Hasil USG abdomen menunjukkan adanya pelebaran
diameter.
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
3/31
Skenario 2:
Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), didapatkan data:
TD 120/80, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini pasien terpasang drain dengan
posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh
nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi
didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan
penggantian balutan dan didapatkan data gambaran luka sebagai berikut:
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
4/31
PENGKAJIAN PRE-OPERASI
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn Iko
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Lakilaki
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan Utama : Nyeri perut disebelah kanan bawah
Lama Keluhan : dari 1 tahun yang lalu
Riwayat kesehatan saat ini :
Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri perut
disebelah kanan bawah selama 2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-
sembuh, demam, perut kembung, mual muntah, abdomen yang tegang dan
kaku, nyeri tekan lepas.
P: -
Q: nyeri tekan lepas
R: nyeri perut di sebelah kanan bawah
S: skala 8
T: nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, riwayat sebelumnya terjadi setahun
yang lalu
T:
Riwayat kesehatan terdahulu :
Tn Iko mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di sekitar
umbilicus, disertai mual dan muntah.
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
5/31
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
- Suhu: 38.5C (Tinggi)
Nilai normal 36,537,5 C
Peningkatan suhu tubuh klien dikarenakan pelepasan zat pirogen oleh
leukosit pada jaringan yang meradang
- TD: 100/70 mmHg (Rendah)
Nilai normal 120/80mmHg
Penurunan tekanan darah pada klien dikarenakan adanya syok septik
- RR: 25x/menit (Cepat)
Nilai normal 16-20x/menit
Peningkatan RR merupakan manifestasi dari syok septik
- Nadi: 110x/menit (Cepat)
Nilai normal 60-100x/menit
Pada umumnya peningkatan suhu tubuh 1C diikuti peningkatan RR 10-
15x/menit
Adanya syok septik
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI = 55/ (1,75)2 = 55 / 3,0625 = 17,95
BMI sangat kurus 17,95
Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas
Underweight < 18.5 kg/m2
Rendah (tetapi resiko terhadap
masalah-masalah klinis lain
meningkat)
Batas Normal18.5 - 24.9
kg/m2Rata-rata
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
6/31
Overweight: > 25
Pre-obese25.029.9
kg/m2Meningkat
Obese I30.0 -
34.9kg/m2Sedang
Obese II35.0 - 39.9
kg/m2Berbahaya
Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya
B. Abdomen
Inspeksi : perut kembung
Auskultasi : Bising usus
Palpasi : perut tegang dan kaku, nyeri tekan lepas
Perkusi : bunyi hiperthympani
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan lab:
Leukosit 30.000/dl (Tinggi)
Nilai normal: 4500-10000 sel/mm
Karena adanya infeksi bakteri (eg :E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus)
leukosit meninggi
Hb 10.9 mg/dl (Rendah)
Nilai normal dewasa pria 13.5-18.0 gram/dL, wanita 12-16 gram/dL, wanita
hamil 10-15 gram/dL
Hemoglobin rendah menunjukkan kekurangan oksigen dalam darah, tubuh
mencoba untuk meningkatkan daya kerja jantung. Hal ini menimbulkan gejala
seperti jantung berdebar dan nyeri dada. Gejala yang di tampilkan adalah
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
7/31
mudah lelah. Karena sel dalam tubuh tidak mendapatkan pasokan oksigen.
Pasien sesak. Dan RR cepat, Nadi Cepat
Hasil pemeriksaan radiologi:
USG: hasil pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya pelebaran diameter
13 mm
5. Diagnosa Medis:Apendisitis Perforata
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
8/31
PENGKAJIAN POST-OPERASI
1. IDENTITAS
Biodata
- Nama : Tn. Iko
- Usia / tanggal lahir : 55 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Tidak terkaji
- Suku / bangsa : Tidak terkaji
- Status pernikahan : Tidak terkaji
- Agama / keyakinan : Tidak terkaji
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak terkaji
- No. medical record : Tidak terkaji
- Tanggal masuk : Tidak terkaji
- Tanggal pengkajian : Tidak terkaji
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
- Keluhan utama: Tn. Iko mengeluh nyeri pada area operasi
- Lama keluhan: nyeri dirasakan 2 jam setelah operasi
- Kualitas keluhan: tidak terkaji
- Faktor pencetus: tindakan pembedahan
- Faktor pemberat: tidak terkaji
- Upaya yang telah dilakukan: tidak terkaji
3. RIWAYAT KESEHATAN
- Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat ini pasien terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan
pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi,
klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan
kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah
- Riwayat kesehatan Lalu
Operasi: Pembedahan (apendiktomi, 3 hari yang lalu)
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
9/31
Penyakit kronis: Apendiksitis dan Peritonitis
- Riwayat kesehatan Keluarga: Tidak terkaji
4. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum :
a. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
b. TTV:
TD: 120/80 mmHg (120/80 mmHg)
N: 90 x/menit (60-100 x/menit)
RR: 20 x/menit (12-20 x/menit)
S: tidak terkaji
c. TB: 175 cm; BB: 55 kg
Pengukuran BMI
BMI = BB / TB2(m) = 55 / (1,75)2 = 17,96 kg/m2(Underweight)
Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)
Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas
Underweight < 18.5 kg/m2
Rendah (tetapi resiko terhadap
masalah-masalah klinis lain
meningkat)
Batas Normal18.5 - 24.9
kg/m2Rata-rata
Overweight: > 25
Pre-obese25.029.9
kg/m2Meningkat
Obese I30.0 -
34.9kg/m2Sedang
Obese II35.0 - 39.9
kg/m2Berbahaya
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
10/31
Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya
- Abdomen : terdapat luka bekas operasi, terlihat kondisi balutan
luka operasi merembes, warna merah
Kondisi luka
Kondisi luka di kaki Tn. Iko :
a. Terdapat luka operasi di bagian perut kanan bawah berwarna merah
dengan bagian tengahnya berwarna kuning
b. Menurut kedalamannya, luka ini masuk klasifikasi superficial yaitu
terbatas pada lapisan epidermis yang terdiri dari empat lapisan terluar
kulit dan termasuk derajat pertama
c. Berdasarkan pengkajian luka Bates-Jensen, luka klien termasuk lukaskor 1
pengkajian luka Bates- Jensen
skor 1= terdapat kerusakan jaringan
skor 2= terdapat lubang superfisial
skor 3= kawah luka yang dalam tanpa terowongan
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
11/31
skor 4= adanya lapisan jaringan bukan nekrosis
skor 5= tampak jaringan penyokong tendon dan sendi.
5. Pemeriksaan Diagnostik : tidak terkaji
6. Pemeriksaan Penunjang : tidak terkaji
7. Terapi:
Dipasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak
hampa udara
8. Aldrete Socre: 10 (dapat dipindahkan ke ruang rawat)
Activity: 2
Respiration : 2 (batuk mengejan)
Circulation: 2
Level of Conscious: 2 (sadar)
Color: 2
9. Diagnosa Medis: Komplikasi Post Operasi Apendiktomi
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
12/31
Analisa Data
Pre-Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien mengatakan
riwayat nyeri pada perut
kanan bawah sejak 1
tahun yang lalu.
Pasien mengatakan
Keluhan nyeri dirasakan
hilang timbul, kadang
menyebar di sekitar
umbilicus
Pasien mengatakan
Keluhan tersebut diobati
sendiri selama 1 tahun
dan gejala mulai
menghilang, tetapi
kadang-kadang
kambuh.
Saat ini pasien
mengatakan nyeri perut
disebelah kanan bawah
selama 2 minggu,
diobati sendiri tidak
sembuh-sembuh.
DO :
Nyeri tekan lepas
Perut tegang dan kaku
Faktor Resiko
Obstruksi pada lumen appendiks
Mukus tersumbat
Tekanan intralumen appendiks
Menghambat aliran limfe
Edema, ulserasi mukosa
Appendisitis
Respon syaraf terhadap inflamasi
Nyeri tekan lepas, Nyeri kuadran
kanan bawah
Nyeri hilang timbul, diobati sendiri
tidak sembuh, kadang menyebar
disekitar umbilicus
Nyeri skala 8
Perut tegang dan kaku
RR, Nadi
Nyeri Kronis
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
13/31
Skala nyeri 8
RR 25x/menit
Nadi 110x/menit
Nyeri Kronis
2 DS :
Mengeluh demam
DO :
S = 38,5oC
N = 110 x/menit
RR = 25 x/menit
Leukosit = 30.000/dl
Etiologi dan faktor resiko
Parasite, Hyperplasia folikel limfoid
submucosa,
Sekresi normal dari appendiks
meningkat
Mucus mengalami bendungan
Keterbatasan elastis dinding
appendiks
Tekanan intralumen/ dinding
appendiks meningkat
Menghambat aliran limfe
Edema, Diapedesis bakteri, ulserasi
mukosa
Apendisitis
Respon sistemik
Penaikan suhu tubuh
hipertermi
Hipertermia
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
14/31
3 DS :
Mengeluh mual dan
muntah
Mengeluh abdomen
tegang dan kaku
Mengeluh nyeri
DO :
Nyeri tekan lepas
TTV
TD: 100/70 mmHg
RR: 25x/menit
N: 110x/menit
T: 38,5C
Etiologi
Obstruksi lumen apendekeal
Sekresi normal dari mukosa apendiks
meningkat
Mukus mengalami bendungan
Keterbatasan elastisitas dinding
appendiks
menghambat aliran limfe
Edema, diapedesis bakteri, ulserasi
mukosa
Gangguan gastrointestinal
Mual, muntah, kembung
Mual
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
15/31
4 DS :
Pasien dirawat di ruang
bedah dengan keluhan
utama nyeri perut
disebelah kanan bawah
selama 2 minggu,
abdomen yang tegang
dan kaku, klien
mengeluh mual dan
muntah
DO :
Nyeri tekan lepas
BB = 55kg
TB = 175 cm
[BMI klien = 55 / (1.75)2
= 17.95 (> 18 kg/m2)]
Hb 10.9 mg/dl
Nutrisi kurang
dari kebutuha
tubuh
ETIOLOGI
APENDISITIS
INFLAMASI
MENDESAK
JARINGAN
SEKITAR
GANGGUAN
PENCERNAAN
RESPON
NEUROLOGISINFLAMASI
SAMPAI KE
OTAK
NYERI TEKAN
LEPAS
OTOT ABDOMEN
TEGANG DAN KAKU
NAFSU MAKAN
KLIEN BERKURANG
KLIEN MALAS
MAKAN
BB TURUN
MERANGSANG
MEDULA
OBLONGATA
GEL. PERISTALTIK
NAIK KE USUS
HALUS
ISI USUS HALUS
KEMBALI KE
LAMBUNG
MUAL
DORONGAN
EKSPULSI KE
MULUT
MUNTAH
NUTRISI KURANG
DARI KEBUTUHAN
TUBUH
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
16/31
Post-Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS:
Klien mengeluh nyerisejak 1 tahun yang lalu
pada perut kanan bagian
bawah
Pasca Operasi klien
mengeluh nyeri pada
area pembedahan
DO:
Tanda-tanda vital 2 jam
pasca operasi adalah :
TD : 120/80 mmHg, Nadi
: 90 x/menit, RR : 20
x/menit
Kesadaran
Composmentis
Riwayat nyeri perut bagian kanan
bawah sejak 1 tahun yang laluternyata Appendicitis
Penangan yang tidak baik
Terbentuk massa berisi pus
(Abses)
Abses pecah, Pus keluar
(Perforasi)
Bakteri menyebar ke Cavum
Peritoneal
Infeksi peritoneal
Peritonitis
Tindakan pembedahan
Terdapat perlukaan pembedahan
Inflamasi pada luka
MK. Nyeri
Nyeri Akut
Nyeri Akut
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
17/31
2 DS : -
DO :
Klien menjalani operasi
laparotomi, kondisi
balutan luka operasi
merembes, berwarna
merah
Etiologi
Apendisitis
Dilakukan bedah laparotomi
Mengoyak jaringan sekitar apendiks
Terbentuk luka setelah operasi
Kerusakan integritas jaringan
Kerusakan
integritas jaringan
3 Ds : -
Do :
Klien baru saja
mendapatkan tindakan
laparotomi
Kondisi balutan lukamerembes
Faktor resiko
obstruksi pada lumen appendiks
mukus tersumbat
tekanan intralumen appendiks
menghambat aliran limfe
edema, ulserasi mukosa
appendicitis
Dilakukan tindakan bedah
Kondisi balutan luka merembes
Resiko infeksi
Resiko Infeksi
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
18/31
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
Pre-Operasi:
1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar
disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit.
2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh diatas normal
3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen
kaku dan tegang serta nyeri
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, danmuntah, Hb = 10.9 mg/dl
Post-Operasi:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan
ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentuk
luka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi)
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
19/31
Rencana Asuhan Keperawatan
Pre-Operasi:
1. Nyeri Kronis b.d ketunadayaan fisik kronis (peradangan pada appendiks) d.d keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, nyeri hilang timbul, kadang menyebar
disekitar umbilicus, skala nyeri 8, perut tegang, RR 25x/menit, nadi 110x/menit.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien
berkurang dengan kriteria hasil :
NOC : Pain Level
No Outcomes 1 2 3 4 5
1 Reported pain v
2 Length of pain episode skala 8- skala 5 v
3 Respiratory rate (16-20x/menit) v
4 Radial pulse rate (80-100x/menit) v
5 Muscle tension (perut tegang) v
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None
NIC : Pain Management
1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri meliputi (lokasi, karakteristik, onset,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor presipitasi)
2. Monitor vital sign
3. Kolaborasi pemberian analgesic (morfin sulfat)
4. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian
analgesic
5. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi nafas dalam
6. Berikan kompres hangat untuk mengurangi tegang pada perut klien
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
20/31
Evaluasi
S :
Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di beri analgesik
Klien mengatakan tekhnik relaksasi nafas dalam yang diajarkan dapat mengurangi
nyerinya
O :
Skala nyeri berkurang dari skala 8 menjadi skala 5
RR 20x/menit
Nadi 100x/menit
Perut klien sedikit membaik
A :
Masalah teratasi sebagian yakni masalah TTV sudah normal kembali
P :
Intervensi no 1,3,4,6
2. Hipertermia b/d proses penyakit Apendisitis ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
diatas normal.
Tujuan : stelah diakukan tindakan keperwatan selama 2x24 jam, Hipertermi klien
dapat teratasi.
Kriteria hasil:
NOC : Thermoregulation
Indicator 1 2 3 4 5
Respiratory rate (20x /menit) V
Radial Pulse rate (80x/menit) V
Hyperthermia (36,5
o
C) VReporte thermal comfort V
Ket:
1. Severely Compromised
2. Substantially Compromised
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
21/31
3. Moderately Compromised
4. Mildly Compromised
5. Not Compromised / none
NIC:Fever Treatment
1. Memonitor tanda tanda vital seperti, RR, Nadi, dan juga tekanan darah
2. Memonitor suhu tubuh sesering yang dibutuhkan.
3. Menganjurkan pengobatan / penatalaksanaan untuk mengatasi penyebab
timbulnya panas pada klien
4. Kaji perubahan suhu klien dan catat perubahan suhunya.
Evaluasi :
S :
Klien mengatakan suhu tubuhnya sudah tidak demam lagi
Klien mengatakan merasa nyaman dengan kondisi suhu tubuhnya
O :
RR menjadi 20x/ menit
N menjadi 80x/menit
S menjadi 36.5oC
A :
Suhu tubuh klien berkurang dari 38.5 menjadi 36.5
Untuk nadi dan RR belum kembali normal
P :
Intervensi : 1,2,4 diulang kembali
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
22/31
3. Mual b.d nyeri (inflamasi pada appendiks) d.d mengeluh mual muntah, abdomen
kaku dan tegang serta nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam keluhan mual
dan muntah pasien berkurang/teratasi
Kriteria hasil :
NOC (Nausea & Vomiting Control)
No Indicator 1 2 3 4 5
1 Recognize onset of
nausea
V
2 Describe causal factor V
3 Uses antiemetic
medication as
recommended
V
4 Report nausea and
vomiting controlled
V
NIC (Nausea Management)
Identifikasi faktor yang menjadi penyebab mual
Lakukan pengkajian mual secara lengkap (frekuensi, durasi dan
keparahan)
Ajarkan pasien memonitor mual secara mandiri
Berikan informasi tentang mual ( penyebab dan berapa lama mual akan
berlangsung)
Tingkatkan frekuensi istirahat dan tidur untuk mrngurangi mual
Kolaborasikan pemberian obat antiemetic yang efektif
Monitor tanda dan gejala mual (meningkat/berkurang)
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
23/31
NIC (Vomiting Management)
Menilai emesis terkait warna, konsistensi, waktu, dan keparahan
Mengkaji vomiting (frekuensi dan durasi muntah)
Identifikais faktor yang menjadi penyebab muntah
Monitor efek dari manajemen muntah (meningkat/berkurang)
Evaluasi
S :
Keluahan mual dan muntah pasien teratasi
Abdomen tidak terasa tegang dan kaku
O :
TTV menunjukkan rentang normal
Nyeri tekan lepas masih ada tetapi skala sudah berkurang
A :
Masalah mual muntah pasien berkurang
P :
Mempertahankan intervensi pada pasien
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
(appendicitis) d.d kram abdomen, nyeri abdomen,BB 55kg, TB 175cm, mual, dan
muntah, Hb = 10.9 mg/dl
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi dengan
Kriteria Hasil:
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
24/31
NOC: Nutritional Status
No Outcomes 1 2 3 4 5
1 Food intake v
2 Fluid intake v
3 Weight/height ratio (bb= 56kg) v
4 Hemoglobin (Hb= 12 mg/dl) v
Ket :
1. Severe deviation from normal range
2. Substantial deviation from normal range
3. Moderate deviation from normal range
4. Mild deviation from normal range
5. No deviation from normal range
NIC: NUTRITION THERAPY
1. Lengkapi pengkajian tentang status nutrisi klien
2. Kolaborasi dengan dietitian untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan klien
3. Tentukan pemilihan makanan dengan pertimbangan budaya dan agama yang dianutklien
4. Siapkan makanan dan minuman dengan tinggi kalori, tinggi protein dan nutrisi yang
mudah di konsumsi
5. Pilihkan makanan lembut dan tidak asam
6. Dukung keluarga untuk membantu membawakan makanan dari rumah
7. Monitor berat badan klien
8. Monitor hasil lab klien (misal kadar Hb)
EVALUASI
Subjektif (S)
Klien tidak mengeluh mual dan muntah lagi
Klen menyatakan bisa atau mampu untuk makan dan minum
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
25/31
Objektif (O)
Berat badan klien bertambah
Nilai Hb klien meningkat
Assesment (A)
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
Planning (P)
Meneruskan intervensi nomor 4,5,6,7,8
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
26/31
Post-Operasi:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik pasca tindakan pembedahan
ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area operasi.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 Jam rasa nyeri danketidaknyamanan pada klien pasca pembedahan segera membaik dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
NOC : Pain Control
NO. Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Recognizes pain Onset
Described Causal Factors
Reports pain controlled
Reports changes in pain
symptoms to health professional
Uses analgesic as recommended
*Blood pressure (120/80 mmHg)
*Radial Pulse Rate (90x/menit)
*Respiratory rate (20x/menit)
Intervensi Keperawatan
NIC : Pain Management
1. Monitor tanda-tanda vital, dan mengusahakan tanda-tanda vital tetap normal
Catatan:
1: Never
Demonstated
2: RarelyDemonstated
3: Sometime
Demonstated
4: Often
Demonstated
5: Constantly
Demonstated
*Note :
1 : Severe deviation from normal range
2 : Substantial deviation from normal range
3 : Moderate deviation from normal range
4 : Mild deviation from normal range
5 : No deviation from normal range
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
27/31
2. Melakukan pengkajian komprehensive pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik,
onset / durasi, frekunsi, kualitas, intensitas / keparahan nyeri, dan faktor
pencetus nyeri
3. Meggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menanggapi perasan nyeri
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic yang sesuai
5. Dukung pasien agar menggunakan pengobatan nyeri yang adekuat
6. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama sembuhnya, dan
mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
7. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian
analgesic
Evaluasi:
Subjective
Klien mengatakan nyeri telah berkurang
Objective
Keadaan tanda-tanda vital normal, klien terlihat nyaman.
Analysis
Telah terjadi perubahan indikator rasa nyeri. Nyeri telah teratasi, dan tanda-tinda
vital dalam rentang normal
Plan
Mempertahankan semua intervensi agar kriteria hasil tercapai dengan nilai
indikator 4 maupun 5
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (koyakan/ robekan) d.d terbentukluka, luka berwarna merah, dan balutan luka merembes
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7x24 jam luka operasi klien
memperlihatkan tanda penyembuhan yang baik dengan kriteria hasil :
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
28/31
NOC: WOUND HEALING : SECONDARY INTENTION
No Outcomes 1 2 3 4 5
1 Granulation v
2 Scar formation v3 Decreased wound size v
4 Purulent drainage V*
Ket :
1. None
2. Limited
3. Moderate
4. Substantial
5. Extensive
*4. Limited
NIC: INCISION SITE CARE
1. Inspeksi daerah luka jika ada kemerahan, bngkak atau tanda-tanda eviserasi
2. Bersihkan area sekitar insisi dengan cleansing solution
3. Berikan salep antiseptik di sekitar luka
4. Ganti dressing jika sudah terlalu lama
5. Berikan dressiing yang sesuai dengan jenis luka yang dialami klien untuk
melindungi daerah insisi
6. Catat karakteristik drainase
7. Bersihkan area drainase atau tube drainase
8. Ajarkan keluarga untuk merawat luka insisi
Evaluasi
Subjektif (S)
Klien mengatakan rasa nyeri di daerah luka berkurang
Objektif (o)
Drainase pada luka klien berkurang
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
29/31
Luka klien menunjukkan tanda granulasi
Assesment (A)
Klien merasa lebih baik dengan kondisi luka insisi nya dan luka
menunjukkan tanda penyembuhan yang baik
Planning (P)
Lanjutkan intervensi nomor 2,3,4,5
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (pasca tindakan laparotomi)
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam resiko infeksi
pada klien dapat dicegah.
Kriteria hasil :
NOC: Risk Control : infectious process
Indikator : 1 2 3 4 5
1. Identifies personal sign and
symptoms that indicate potential
risk
2. Monitors environment for
factors associated with infectionrisk
3. Maintains a clean environment
4. Practices infaction control
strategies
5. Monitors changes in general
health status
Keterangan :
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Sometimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistenly demonstrated
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
30/31
NIC: Infection Control
1. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah setiap kali digunakan pasien
2. Gunakan sarung tangan steril
3. Pelihara lingkungan di sekitar luka bersih atau terbebas dari bakteri.4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai kepada pasien
5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya ke penyedia layanan kesehatan
6. Lakukan tehnik perawatan luka aseptik
7. Lihat insisi dan balutan, catat kerakteristik drainase luka dan adanya eritema.
Evaluasi :
S :
klien mengatakan luka oprasinya membaik setelah dilakukan perawatan luka
tehnik aseptik
Klien dapat menyebutkan kembali tanda-tanda infeksi.
O :
Tidak ada lagi cairan luka yang merembes
A :
luka sudah membaik setelah dilakukan perawatan
P :
melanjutkan intervensi yang ke 1,2,3,6,7
-
7/22/2019 Laporan Kelompok 2 (NC Appendicitis & Peritonitis)
31/31