LAPORAN PEMANTAUAN
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
JULI-SEPTEMBER TAHUN 2019
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Nasional
Diponegoro membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk
mengetahui hasil pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka perlu
dilakukan pemantauan indikator mutu dan dibuat laporan bulanan.
II. WAKTU PELAPORAN
Pelaporan pemantauan dilakukan tiap 3 bulan
III. HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
Sesuai dalam lampiran
IV. REKOMENDASI
Dari hasil pemantauan indikator mutu ada beberapa indikator yang belum
mencapai target, oleh karena itu rekomendasi pada tiap unit yang belum mencapai
target dengan sistem PDSA (Plan Do Study Action) :
V. PENUTUP
Demikian laporan pemantauan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bulan Juli-September tahun 2019. Pembenahan dan perbaikan di semua lini sangat
diperlukan guna terciptanya kepuasan pelanggan yang diharapkan, untuk itu kerja
sama dan bimbingan serta arahan sangat dibutuhkan bagi tim PMKP.
Semarang, 1 Oktober 2019
Ketua Tim PMKP
dr. Sigid Kirana L.B, Sp.KF
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Capaian 100% 100% 100%
Kelengkapan 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Kelengkapan Asesmen Medis Awal Pada
Pasien Rawat Inap
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
BGA Cito >30 Menit
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
Kimia Klinik ≥140 Menit
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin ≥140 Menit
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 5% 5% 5%
CAPAIAN 4,1% 3,9% 4,7%
<5% <5% <5%
4,1% 3,9%
4,7%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Persentase Mengulanginya Pemeriksaan Radiologi
< < <
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Tidak Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh
Pasien Setelah Dilakukan Tindakan Operasi
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Penggunaan Antibiotik Profilaksis Tidak
Menjadi Terapetik pada Operasi Bersih
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Kesalahan Penyiapan
Obat RAJAL0 0 0
STANDAR 0 0 0
0 0 00 0 00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Pelayanan Farmasi
RAJAL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0 0 0
Kesalahan Penyiapan
Obat0 0 0
0 0 00 0 00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat Pada Pelayanan
Farmasi RANAP (KNC)
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0% 0% 0%
CAPAIAN 0% 0% 0%
0% 0% 0%0% 0% 0%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Angka Persentase Ketidaklengkapan Asesmen pra Anestesi
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 92,18% 97,29% 98,80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Angka Digunakannya Darah Yang Diminta
STANDAR CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0,01% 0,01% 0,01%
Kejadian Reaksi Tranfusi 0% 0% 0%
≤0,01% ≤0,01% ≤0,01%
0% 0% 0%0,00%
0,02%
0,04%
0,06%
0,08%
0,10%
Kejadian Reaksi Tranfusi Darah
≤ ≤ ≤
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0% 0% 0%
Resume tdk lgkp 1,4% 3,1% 2,5%
0% 0% 0%
1,4%
3,1%2,5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Angka Kejadian Ketidaklengkapan Ringkasan Pulang
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Ketersedian Obat Dan Alkes Emergency Di
Ruang ICU, IGD Dan RANAP
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Staf Tertusuk Jarum 0 0 0
STANDAR 0 0 0
0 0 00 0 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kejadian Staf Rumah Sakit Tertusuknya Benda Tajam
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Utilisasi Penggunaan Hemodialisa Perhari 4 orang
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 90% 90% 90%
CAPAIAN KEPUASAN 85% 88% 90%
>90% >90% >90%85%
88% 90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Presentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit
Terhadap Layanan Dokter di RAJAL
> > >
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Standar 100% 100% 100%
Capaian 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ketepatan Pelaporan Kasus DHF Ke dinas Kesehatan Kota
Semarang
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 90% 90% 90%
Kepuasan 93,6% 93,3% 94,6%
>90% >90% >90%93,6% 93,3% 94,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PERSENTASE KEPUASAN PASIEN/PELANGGAN RUMAH
SAKIT TERHADAP LAYANAN DOKTER DI RANAP
> > >
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 90% 90% 90%
Kepuasan 85% 90% 90%
>90% >90% >90%85%
90% 90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Presentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit Terhadap
Layanan Perawat di RAJAL
> > >
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 90% 90% 90%
Kepuasan 95% 94,5% 95%
>90% >90% >90%95% 94,5% 95%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit
Terhadap Layanan Perawat di RANAP
> > >
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 75% 75% 75%
KEPUASAN 85% 85% 85%
≥75% ≥75% ≥75%
85% 85% 85%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Kepuasan karyawan
≥
≥ ≥
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
Tersedia 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Tersedianya Hand Rub di Rawat Inap
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
0 0 00 0 00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Angka Kejadian Tidak Terpasangnya Gelang Identitas Pasien
Rawat Inap
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase dilaksanaknnya konfirmasi pada The Read Back
Proces di IGD, RANAP, ICU, HCU, HD, RAJAL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
STANDAR CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Terpasangnya Label Pada Obat High Alert
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Dilaksanakannya Site Marking Pada Pasien Operasi Dengan
Organ Dua Sisi
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Pagar Sisi (Bed Rail) Selalu Terpasang Pada
Pasien Risiko Jatuh Di RANAP
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0% 0% 0%
PASIEN JATUH 0% 0% 0%
0% 0% 0%0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Kejadian Pasien Jatuh di RS di RAJAL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0% 0% 0%
PASIEN JATUH 0% 0% 0%
0% 0% 0%0% 0% 0%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Persentase Kejadian Pasien Jatuh Di Rs Di Ranap
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0 0 0
Kematian Ibu Hamil 0 0 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ANGKA KEMATIAN IBU HAMIL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 0% 0% 0%
CAPAIAN 0% 0% 0%
0% 0% 0%0% 0% 0%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Presentase Kematian Neonatal
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Respon Time 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Respon Time Ponek <10 Menit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Respon Time Neonatal Emergency
Jumlah Pasien Neonatal emergency
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Capaian 100% 60% 100%
Standar 100% 100% 100%
100%
60%
100%100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Kesiapan Tindakan Operasi <30 Menit
5
9
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
OR
AN
G
JUMLAH PASIEN OLEH PITC DILAKUKAN PENGECEKAN HIV
PADA PASIEN TB
JUMLAH DIPERIKSA
0% 0% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE KEMAMPUAN PENYEDIAN DARAH <1 JAM
STANDAR CAPAIAN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1723
1010 115
Case Detection Rate (Bta+)
Kasus Susp TB Jumlah Kasus Posistif
0 0 00 0 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS
STANDAR CAPAIAN
IDO IADP VAP ISK
Target 2% 3,50% 5,80% 4,70%
Juli 0 0 0 0
Agustus 0 0 0 0
September 0 0 0 0
2%
3,50%
5,80%
4,70%
0 0 0 00 0 0 00 0 0 00%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
An
gka
Ta
rge
t
Angka HAIs
<
<
<
< < <
<
<
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE PENELITIAN INTERPROFESIONAL DI RSND TELAH
DILENGKAPI DENGAN ETICAL CLEARENCE & INFORMED
CONCERN
STANDAR CAPAIAN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAKIT RAWAT
INAP DAN RAWAT JALAN
STANDAR CAPAIAN
1% 1% 1%
2,10%2,50%
2,80%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE PENDING DAN DITOLAKNYA KLAIM BPJS RAJAL
STANDAR CAPAIAN
1% 1% 1%
8%
20,30%
0%0%
5%
10%
15%
20%
25%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE PENDING DAN DITOLAKNYA KLAIM BPJS RANAP
STANDAR CAPAIAN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE TERTERANYA TANGGAL KADALUARSA
PADA ALAT STERIL
STANDAR CAPAIAN
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRESENTASE PEMBERIAN ASPIRIN PADA PASIEN AMI DALAM 24 JAM
STANDAR CAPAIAN
31
24
16
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
NJUMLAH PASIEN MELAKSANAKAN IMD DAN RAWAT GABUNG
NON IMD
JUMLAH PASIEN MELAKSANAKAN IMD DAN RAWAT GABUNG NON IMD
6
1112
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
N
JUMLAH PASIEN SC IMD
JUMLAH PASIEN SC IMD
3
2
6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
NJUMLAH PASIEN MELAHIRKAN NORMAL NON-IMD
JUMLAH PASIEN MELAHIRKAN NORMAL NON-IMD
1
4
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
N
JUMLAH PASIEN SC NON-IMD
JUMLAH PASIEN SC NON-IMD
1110
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
NJUMLAH PASIEN MELAHIRKAN PERVAGINA/SC DENGAN
KEHAMILAN 37-38 MINGGU
JUMLAH PASIEN MELAHIRKAN PERVAGINA/SC DENGAN KEHAMILAN 37-38 MINGGU
29 28
19
0
5
10
15
20
25
30
35
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
N
JUMLAH PASIEN MELAHIRKAN PERVAGINA/SC DENGAN
KEHAMILAN <37 MINGGU DAN >=39 MINGGU
JUMLAH PASIEN MELAHIRKAN PERVAGINA/SC DENGAN KEHAMILAN <37 MINGGU
DAN >=39 MINGGU
1
3
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
NJUMLAH PASIE SC DENGAN KEHAMILAN G1, >37 MINGGU
JUMLAH PASIEN SC DENGAN KEHAMILAN G1, >37 MINGGU
22 2027
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
JUM
LAH
PA
SIE
N
JUMLAH PASIEN STROKE YANG DIPERIKSA UNTUK
REHABILITASI MEDIK
JUMLAH PASIEN STROKE YANG DIPERIKSA UNTUK REHABILITASI MEDIK