Download - LAPORAN PENDAHULUAN CKD.docx
LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR).(6)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidious)
dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolism, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia.(9)
Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease
Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun 2002 dalam panduan
pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan oleh Dr. Imam Rasjidi, definisi
penyakit gagal ginjal kronik (GGK) adalah:
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau tanpa disertai
penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang ditandai dengan:
- Kelainan patologi, dan
- Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium darah atau
urine, atau kelainan radiologi.
2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa disertai
kerusakan ginjal.
Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (GGK) atau
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal dimana terjadi
penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) yang
progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan kesimbangan cairan dan elektrolit.
B. Etiologi
Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau meningkat
dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
menentukan apakah individu-individu ini menderita CKD atau tidak. (3,5,8)
Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:
1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di keluarga
2. Bayi dengan berat badan lahir rendah
3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau serangan
akut lainnya pada ginjal
4. Hipoplasia atau displasia ginjal
5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif
6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang dan
parut di ginjal
7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut
8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut
9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein
10. Diabetes Melitus
11. Lupus Eritermatosus Sistemik
12. Riwayat menderita hipertensi
13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid
C. Klasifikasi
Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus Filtrat Rate)1:
1. Stadium 1
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR masih
normal > 90 ml/menit/1,73 m2.
2. Stadium 2
Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala yang
mengganggu.
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR 60-89
ml/menit/1,73 m2.
3. Stadium 3
Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan.
Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.
4. Stadium 5
Kerusakan parah harus cuci ginjal.
Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m2.
Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi
ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap perkembangan gagal ginjal
menurut Baradero yaitu:
1. Penurunan cadangan ginjal
- Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi
- Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal
- BUN dan kreatinin serum masih normal
- Pasien asimtomatik
2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal)
- 75-80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal
- BUN dan kreatinin serum mulai meningkat
- Anemia ringan dan azotemia ringan
- Nokturia dan poliuria
3. Gagal ginjal
- Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal
- BUN dan kreatinin serum meningkat
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine 1,010
- Poliuria dan nokturia
4. End stage renal disease (ESRD)
- Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal
- BUN dan kreatinin tinggi
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine tetap 1,010
- Oliguria
Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate untuk menilai
fungsi ginjal.(3)
GFR
(mg/dL)
Kreatinin (ml/ menit/
1,73 m2)
Clearance Rate (ml/
menit)
Normal >90 Pria <1,3 Pria 90-145
Wanita <1,0 Wanita 75-115
Gangguan ginjal
ringan
60-89 Pria 1,3-1,9
Wanita 1-1,9
56-100
Gangguan ginjal
sedang
30-59 2-4 35-55
Gangguan ginjal
berat
15-29 >4 <35
D. Patofisiologis/Pathway
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan penimbunan
produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi
ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronis mungkin
minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak.
Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi, dan sekresinya serta
mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan mankin banyaknya nefron
yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat, sehingga nefron-
nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini
tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningktkan
reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan progresif nefron, terjadi pembentukan
jaringan parut dan penurunan aliran darah ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan
bersama dengan kelebihan beban cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi
mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk
mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk
reabsorbsi) protein plasma dan menimbulkan stress oksidatif.
Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat seringkali
menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh buruk pada kualitas
hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan di seluruh
tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk meningkatkan curah
jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup aktivasi susunan saraf
simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan tersebut merangsang
individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif sehingga
penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan penyakit jantung.(3)
Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula masih
berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi. Nefron yang
masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat dalam jumlah
banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus berkurang.
Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat ginjal mempertahankan
fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam cairan menjadi lebih banyak
dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis osmotic dengan poliura dan
haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi oliguria akibat sisa metabolisme
tidak disekresikan.
Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang, perubahan
fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi eritrosit juga
terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh cepat lelah, pusing,
dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan ESDR. Fosfat serum
juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah normal. Hal ini disebabkan
eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan produksi parathormon sehingga
kalsium serum mungkin normal.
Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan
vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak
kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada pori-
pori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal diekskresikan
melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien dengan gagal
ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang efektif), dapat
mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan pleuritis. Tanda ini
dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan midifikasi diet, medikasi,
dan atau dialysis.
Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat menyebutkan
awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi, sakit kepala,
kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan depresi. Gagal ginjal
yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah yang berlangsung terus,
pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.
E. Manifestasi Klinis
Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu:
- Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.
- Seiring dengan perburukan penyakit, penurunan pembentukan eritropoietin
menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal hipoksia jaringan dan
gangguan kardiovaskular.
- Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak mampu
memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.
- Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR rendah.
Menurut Baradero, 2008:
Penyebab Tanda/ gejala Parameter pengkajian
Sistem hematopoietic
Eritropoietin menurun
Perdarahan
Trombositopenia ringan
Kegiatan trombosit
menurun
Anemia, cepat lelah
Trombositopenia
Ekimosis
Perdarahan
Hematokrit
Hemoglobin
Hitung trombosit
Petekie dan hematoma
Hematemesis dan melena
Sistem kardiovaskular
Kelebihan beban cairan
Mekanisme renin-
angiotensin
Anemia
Hipertensi kronik
Toksin uremik dalam
cairan pericardium
Hipervolemia
Hipertensi
Takikardi
Disritmia
Gagal jantung kongestif
Pericarditis
Tanda vital
Berat badan
Elektrocardiogram
Auskultasi jantung
Pemantauan elektrolit
Kaji keluhan nyeri
Sistem pernapasan
Mekanisme kompensasi
untuk asidosis metabolic
Toksin uremik
Takipnea
Pernapasan kussmaul
Halitosis uremik atau
fetor
Pengkajian pernapasan
Hasil pemeriksaan gas
darah arteri
Paru uremik
Kelebihan beban cairan
Sputum yang lengket
Batuk disertai nyeri
Suhu tubuh meningkat
Hilar pneumonitis
Pleularr friction rub
Edema paru
Inspeksi mukosa oral
Tanda vital
Sistem gastrointestinal
Perubahan kegiatan
trombosit
Toksin uremik serum
Ketidakseimbangan
elektrolit
Urea diubah menjadi
amonia oleh saliva
Anoreksia
Mual dan muntah
Perdarahan
gastrointestinal
Distensi abdomen
Diare dan konstipasi
Asupan dan haluaran
Hematokrit
Hemoglobin
Uji guaiak untuk feses
Kaji feses
Kaji nyeri abdomen
Sistem neurologi
Toksin uremik
Ketidakseimbangan
elektrolit
Edema serebral karena
perpidahan cairan
Perubahan tingkat
kesadaran; letargi,
bingung, stupor, dan
koma
Kejang
Tidur terganggu
Asteriksis
Tingkat kesadaran
Refleks
Elektroensefalogram
Keseimbangan elektrolit
Sistem skeletal
Absorbsi kalsium
menurun
Ekskresi fosfat menurun
Osteodistrofi ginjal
Rickets ginjal
Nyeri sendi
Pertumbuhan lambat
pada anak
Faktor serum
Kalsium serum
Kaji nyeri sendi
Kulit
Anemia
Pigmentasi
Kelenjar keringat
Pucat
Pigmentasi
Lecet, lebam, dan luka
Kaji warna kulit
mengecil
Kegiatan kelenjar lemak
menurun
Ekskresi sisa metabolism
melalui kulit
Pruritus
Ekimosis
Lecet
Uremic frosts
Perhatikan garukan pada
kulit
Sistem perkemihan
Kerusakan nefron Haluaran urin berkurang
Berat jenis urin menurun
Proteinuria
Fragmen dan sel dalam
urin
Natrium dalam urin
berkurang
Asupan dan haluaran
BUN dan kreatinin serum
Elektrolit serum
Berat jenis urin
Sistem reproduksi
Abnormalitas hormonal
Anemia
Hipertensi
Malnutrisi
Infertilitas
Libido menurun
Disfungsi ereksi
Anemorea
Lambat pubertas
Menstruasi
Hamatokrit
Hemoglobin
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal.
2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa
kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologist.
4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.
6. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain.
7. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada
usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
8. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises,
dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan
ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
9. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta sisa
fungsi ginjal
10. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis
11. Pemeriksaan Radiologi Paru
Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan
12. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia)
13. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologi
14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urine
- Volume
Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
- Warna
Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/nanah, bakteri,
lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan
adanya darah, miglobin, dan porfirin.
- Berat Jenis
Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).
- Osmolalitas
Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine/ureum sering 1:1.
c. Kreatinin
Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir
d. Hiponatremia
e. Hiperkalemia
f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
g. Gula darah tinggi
h. Hipertrigliserida
i. Asidosis metabolic
G. Penatalaksanaan
Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam Rasjidi
dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin
Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi:
1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada
2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta
3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi
6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah didapatkan
gejala dan tanda-tanda uremia.
Terapi non farmakologis:
1. Pengaturan asupan protein:
- Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan toleransi
pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari
- Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari
2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari
3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang
sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
5. Pengaturan asupan garam dan mineral
- Garam (NaCl): 2-3 g/ hari
- Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari
- Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari
- Pasien HD 17 mg/ hari
- Kalsium: 1400-1600 mg/ hari
- Besi: 10-18 mg/ hari
- Magnesium: 200-300 mg/ hari
- Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg
- Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)
Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan
diantara waktu HD <5% BB kering.
1. Terapi farmakologis:
- Kontrol tekanan darah
Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kratinin dan
kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul hiperkalemi, hentikan terapi
ini.
- Penghambat kalsium
- Diuretik
- Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin dan obat-
obatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target HbA1C untuk DM
Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe II adalah 6%.
- Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL
- Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
- Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol
- Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/L
- Koreksi hiperkalemia
- Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin
- Terapi ginjal pengganti
H. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/darah pada rongga mulut
c. Adanya secret
2. Breathing
a. Pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan kusmaul
c. Dipsnea
d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a. TD meningkat
b. Nadi kuat
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability
Pemeriksaan neurologis : GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan
keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
pada tungkai
A (Allert) : sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P (Pain Respon) : kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,
tidak berespon terhadap rangsang nyeri
U (Unresponsive) : kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap suara,
tidak berespon terhadap nyeri
I. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus, penurunan
ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP, takikardia,
hipotensi ortostatik, friction rub
3. Psikologis
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.
4. Nutrisi dan Cairan
Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena malnutrisi,
anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan otot, penurunan
lemak subkutan.
5. Eliminisi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat, diare,
konstipasi, abdomen kembung.
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan status
mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan
memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.
7. Aman dan Nyaman
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi
berulang, pruritus, ekimosis.
8. Pernafasan
Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif
dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.
J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung
2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue
5. Kerusakan integritas kulit
6. Resiko infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
K. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema
pulmonal, kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran
kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan gangguan pertukaran gas
teratasi dengan kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Nasal faring
AGD Normal
Sianosis
Warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
Sakit kepala ketika bangun
Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membran kapiler-alveolar
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
- Monitor IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
2. Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Tekanan darah berubah, tekanan arteri
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan kebutuhan cairan
terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
- Bunyi nafas bersih, tidak ada
NIC :
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural
effusion
Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular
(+)
- Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal
- Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
- Menjelaskan indikator
kelebihan cairan
asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan
NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung
yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energi secara
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien dapat beraktivitas
NIC :
Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas
Faktor-factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
dengan kriteria hasil:
- Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
- Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
5. Kerusakan integritas kulit
Definisi:
Perubahan/ gangguan epidermis dan/
atau dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh
NOC :
Tissue integrity: skin and mucous
membranes
Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan kerusakan integritas kulit
teratasi dengan kriteria hasil:
NIC :
Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
- Monitor kulit adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan:
- Eksternal
- Internal
- Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensai,
elastisitas, temperature, hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada luka/ lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
- Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Insition care
Dialysis Acces Maintenance
6. Resiko infeksi
Definisi: Mengalami peningkatan
resiko terserang organism patogenik
Faktor-faktor resiko:
- Penyakit kronis
- Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemajanan
patogen
NOC :
Immune status
Knowledge: infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan resiko infeksi tidak
NIC:
Infection control
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
- Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
- Vaksinasi tidak adekuat
- Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
- Prosedur invasive
- Malnutrisi
terjadi dengan kriteria hasil:
- Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
- Mendiskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
- Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
- Menunjukkan perilaku hidup
sehat
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik isolasi
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah
- Dorong masukan nutrisi dan cairan
- Dorong istirahat
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
NOC :
Circulation status
NIC :
Peripheral Sensation Management
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu
kesehatan
Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Warna kembali ke tungkai saat tungkai
diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang berhubungan:
- Kurang pengetahuan tetang factor
pemberat
- Kurang pengetahuan tentang
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan perfusi jaringan perifer
efektif dengan kriteria hasil:
- Mendemostrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
- Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
- Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh
peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
proses penyakit
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
DAFTAR PUSTAKA
1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan Lengkap untuk
Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC.
3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.
4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Jakarta: EGC
5. Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process
approach. Bandung: IAPK Padjajaran
6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide
to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Jakarta: EGC
8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model interdisiplin
penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal. Jakarta: EGC.S
9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical – surgical nursing. J. Jakarta:
Salemba Medika
10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical– Surgical Nursing. 8th Edition.
Jakarta: EGC