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L’APPROCCIO CHIRURGICO L’APPROCCIO CHIRURGICO
DEGLI ADENOMI INSULARI DEGLI ADENOMI INSULARI
DEL PANCREAS DEL PANCREAS DOTT. ERIC CASAL IDEDOTT. ERIC CASAL IDE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVADIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICADIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAPoliclinico Universitario di Padova
15 dicembre 2007
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LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
1935: WHIPPLE triade classica dell’iperinsulinismo
• crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico
• glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi
• scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio Negli anni ’30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico
in laparotomia
1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia
pancreatica a cellule alfa
1955: ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una
neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o
duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere peptiche,
uniche o multiple, e diarrea)
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LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
Dopo il 1960 primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di
neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinicosviluppo e crescita della diagnostica per immagini studi anatomo-patologici più dettagliatidefinizione di sindromi endocrino-correlateScoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)
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INSULINOMATumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle
isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina
Incidenza di 1-2 / 1.000.000 / anno con rapporto M : F = 1 : 2
Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita
Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più
frequentemente alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule
Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno
Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente
colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni
intrapancreatiche
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INSULINOMATRIADE DI WHIPPLE
1. ipoglicemia a digiuno
2. sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio
3. sintomi legati all’ipoglicemia:
cefalea
alterazioni psicologiche
disturbi visivi
stato confusionale > > > coma , fino alla morteL’ipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di
sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilitàsintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto “hunger
point” che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti
polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.
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INSULINOMA
DIAGNOSI
TEST AL DIGIUNOOGTT (curva da carico con Glucosio) TEST DINAMICISOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA
TEST AL DIAZOSSIDO
TEST DI SOPPRESSIONETEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE
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INSULINOMA
DIAGNOSITEST DEL DIGIUNO- Regime di ricovero- Durata: 72 ore ma diagnostico dopo 16-24 ore (70%)- Prelievi ematici seriati ogni 4 ore: (ma anche 1 ora o 15’ se sintomi da rilascio catecolamine) - insulina
- glucosio- peptide-c
-Stop, se neuroglicopenia!
-Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi)-Ipoglicemia < 45 mg/dL-PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico
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DIAGNOSTICA PER IMAGING
Anni ’70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO
+ ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%)
Anni ’80 : TC / ECOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche)
Anni ’90 : ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità 70 - 90%,
fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)
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ANGIOGRAFIA
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TC ADDOME SUPERIORE
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RMN ADDOME SUPERIORE
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ECOENDOSCOPIA
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ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA(VLPS)
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TECNICHE CHIRURGICHELAPAROTOMIA
INTERVENTO RESETTIVOINTERVENTO RESETTIVO RESEZIONE “CENTRALE”RESEZIONE “CENTRALE”
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
sec. TRAVERSO-LONGMIREsec. TRAVERSO-LONGMIRE
DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLEDUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE
SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALESPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALEENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE
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TECNICHE CHIRURGICHELAPAROSCOPIA
ENUCLEAZIONI
RESEZIONI DISTALI
Il tipo di accesso dipende da: - sede
- dimensione
- sospetto di malignità
- plurifocalità (MEN)
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LAPAROSCOPIAVANTAGGI
• MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA D’ORGANO
• MAGNIFICENZA DELL’IMMAGINE
• RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO
• DOLORE CONTENUTO
• BREVE DEGENZA OSPEDALIERA
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LAPAROSCOPIACONTROINDICAZIONI
• ASSOLUTE - SOSPETTA MALIGNITA’ ( grandi dimensioni /
plurime localizzazioni)
• RELATIVE - Nodulo di dimensioni > 2-3 cm
- Localizzazione profonda o posteriore o al
processo uncinato
- Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o
l’asse spleno-mesenterico-portale
- Pregressi interventi chirurgici (?)
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LAPAROSCOPIA LIMITI
• SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO
• INESPERIENZA DELL’OPERATORE
• PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI)
• LESIONI MULTIPLE (MEN!)
• MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA
DIAGNOSTICA PREOPERATORIA
• RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA
O ESTENSIONE DI MALATTIA
• MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL
CHIRURGO
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La nostra esperienza
L’approccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari
del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo
1983 - 2006 con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche
1. l’accesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni
superficiali
2. l’enucleazione di lesioni profonde a sede cefaliche mediante
l’utilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron
Ultrasound Surgical Aspiration)
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MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI33 pazienti (1983-2006)
10 INTERVENTI RESETTIVI IN LAPAROTOMIA5 splenopancreasectomie distali3 pancreasectomie distali2 corpo-caudopancreasectomie
9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA
6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A.
8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA 1 enucleazione5 pancreasectomie distale “spleen preserving”2 splenopancreasectomie distali
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RISULTATIDEGENZA
14,83
4,87
29,82
22,5 22,3324,9
10,33
3,21
0
5
10
15
20
25
30
resezione enucleazione CUSA LPS
media
dev. Stand.
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RISULTATIRISULTATICOMPLICANZECOMPLICANZE
72%
12%
12% 4%
fistola
PAS
deiescenza ferita
embolia polmonare
MORTALITA’ NULLA!
LA FISTOLA E’ UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO ALLA CHIRURGIA PANCREATICA
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RISULTATICOMPLICANZE
L’unica vera COMPLICANZA associata alla resezione e/o alla
enucleazione è la FISTOLA PANCREATICA
TRATTAMENTO
- Terapia conservativa
- Radiologia interventistica:
1. drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali
2. posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP
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CONCLUSIONI
LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’INSULINOMA È
STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE è utile ricordare i seguenti steps diagnostici:I LIVELLO: - TAC ADDOME con m.d.c.(intervalli di scansione di almeno
0.5 cm)
- RMN ADDOME con m.d.c.
- ECO-ENDOSCOPIA
se negativi:II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione)
Se negativo (in presenza di quadro clinico importante):III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa
(Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione) Se l’esplorazione chirurgica è negativa chiusura dell’addome
+ indagini supplementari / ripetute
+ follow up
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CONCLUSIONI
LAPAROTOMIA > 2 cm- profondo (C.U.S.A.) resezione- multifocale (MEN1) tipica- accertata malignità
LAPAROSCOPIA < 2 cm- Unica sede - Superficiale enucleazione e/o visibile
- Corpo-coda resezione profondo (caudectomia spleen-preserving)
TERAPIA CHIRURGICA