L’APPROCHE PROCESSUS
Pascal Staccini, MD, PhDLabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis28 avenue de Valombrose - 06107 Nice cedex [email protected]
En pratique
Un terrain hospitalier qui fait travailler des groupes sur l’élaboration de bonnes pratiques et sur les différentes activités, mais avec des limites :
Groupes séparés, partageant parfois des mêmes acteurs
Méthodologie « macroscopiquement » commune (référentiel HAS), mais « microscopiquement » intuitive (!)
Absence de partage de connaissances
Vision d’ensemble réservée aux leaders des programmes « certification »
Pas de valorisation de la production documentaire…
Absence de « rémanence » entre deux visites…
Ou bien une mémoire « courte » qui fait qu’on réinvente…
En pratique
Des tentatives de mise en place de SI
Avec la rédaction de cahiers des charges
un peu éloignés du terrain
sans réelle connaissance des pratiques
absence de réflexion sur l’évaluation des activités et de stratégie managériale
des négociations sans fin sur les accès à l’information
Qui nécessitent une définition et une connaissance de l’organisation
des rôles et des responsabilités selon les activités
pour avoir des éléments tangibles de validation des solutions proposées
La problématique
Economiser les forces, partager les méthodes, les outils et les résultats (connaissance)
Valoriser les individus, donner du sens
Rationnaliser / sécuriser les organisations
En modélisant et en implémentant un espace de convergence entre les personnels et l’organisation
Le point commun entre les groupes de travail « qualité » et le monde des SI : les activités, leur mise en œuvre, leurs résultats et leur évolution (les bonnes pratiques ou le PDCA)
La problématique
Nous sommes à la confluence de trois vues de l’entreprise :
Techno-centric:
A focus on technology, ideally those that enhance knowledge sharing/growth.
Organisational:
How does the organisation need to be designed to facilitate knowledge processes? Which organizations work best with what processes?
Ecological:
Seeing the interaction of people, identity, knowledge and environmental factors as a complex adaptive system.
La problématique
Identifier, gérer, pérenniser, faire évoluer la connaissance
Implicite, tacite, individuelle (compétences innées ou acquises, savoir faire, expérience, expertise…)
Explicite, transférable, collectivisable (académique, procédurale)
Concept « d’entreprise apprenante »Le monde « knowledge management »
Appliqué à la santé et aux soins
Exemples…
Le circuit du médicament
Parce que c’est « obligé »
Parce qu’il faut lever une réserve
La description structurée ne permet pas une analyse fine du circuit
Travaux du CHU de St Etienne
Les limites de la modélisation « papier »
Les limites de la vue macroscopique « processus » et non activités
Absence d’outils de modélisation simples…
Les processus selon l’ISO
ensemble de moyens et d'activités liés qui transforment des éléments entrants en éléments sortants : ces moyens pouvant inclure le personnel, les installations, les équipements, les techniques, les méthodes (ISO 8402)
ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie (ISO 9001:2000)
Définition
un processus peut se définir comme étant un ensemble d’étapes identifiées, chronologiquement reliées, consommant des entrées et/ou produisant des sorties et dont la réalisation permet de satisfaire un objectif global ou une transaction donnée, dont on peut mesurer la réalisation
Utilité des modèles de processus
faciliter la compréhension et la communication entre les utilisateurs, mais aussi entre utilisateurs et analystes ;
aide à l’amélioration des processus ;
aider à la gestion des processus ;
aider à l’utilisation d’outils de description des processus;
automatiser l’aide à l’exécution ;
faciliter l’apprentissage de l’organisation, aider au benchmarking et aider à l’évolution des processus
Utilité des modèles de processus
Outil de description des organisations
Vision fonctionnelle : enchaînement des activités
Analyse structurée des besoins des utilisateurs
Vision contextualisée
Faisant apparaître les rôles (et non les individus) et donc les responsabilités
Outil de reconception des organisations
BPR (to be) (top down)
CPI (as is) (bottom up)
Identification dysfonctionnements / risques
amélioration incrémentale des processus de l'entreprise
Utilité des modèles de processus
Outil de simulation
Analyse des temps de prise en charge
Urgences / hospitalisations
Pharmacocinétique des activités
Optimisation des chemins
Analyse de l’impact potentiel d’une réorganisation
Outil de description
Intérêt pour le dictionnaire des données
Intérêt pour l’élaboration du « système documentaire »
Typologie selon l’objet
les processus matériels : manipulation, l'assemblage, la livraison, la transformation, la mesure et le stockage d'objets physiques
les processus informationnels : activités automatisées ou non qui créent, traitente, gèrent et fournissent de l’information
les processus métiers : collection d'activités consommant des entrées (matériels, finances, données,...) et délivrant un ou plusieurs résultats à orientation économique ou à forte valeur ajoutée pour l'entreprise
les processus humains : décrivent des accords passés entre personnes et organisations (sous la forme de contrats de type client fournisseur) dans un but de coordination des éléments impliqués dans les contrats
Typologie selon la finalité
processus de réalisation
opérationnels : contribuent directement à la réalisation du service
des processus de support
contribuent au fonctionnement des autres processus en leur fournissant les ressources nécessaires
des processus de management
pilotage - direction
des processus de mesure
fournissent des mesures par rapport à des objectifs préalablement définis, contribuent au bon fonctionnement (maîtrise) et à l’amélioration des autres processus et du système de management de la qualité
Décrire un processus
Décrire ses activités
Décrire les enchaînements
Décrire les ressources
Les entrées et les sorties
Formalismes (diagrammes d’activités)
SADT
UML
Entités d’entrée
Entités de sortie
RESSOURCES
REGLES, MODES OPERATOIRES
SEGMENT : Prescrire une transfusion
IdentifierIdentifier
DéciderDécider
ChoisirChoisir
RédigerRédiger
patient
ordonnance
ordre detransfusion
médecin feuille
prescription
patient àtransfuser
Clinique ATCD
patientinformé
utilisation
incident
disponibilité
IdentificationDécision
transfusionChoix
produitRédaction
ordonnanceInformation
patient
Contrôles
Mécanismes
Méthodes• type
• format• source
Sorties
Hommes• fonction
• compétence• capacité
• responsabilité
Entrées
Machines• équipement
Matériels
Environnement• conditions
Activité / Tâche• type
Contrôles
Mécanismes
Méthodes• type
• format• source
Sorties
Hommes• fonction
• compétence• capacité
• responsabilité
Entrées
Machines• équipement
Matériels
Environnement• conditions
Stratégie• objectifs- facteurs
• exigences• critères• mesure
• seuil
Activité / Tâche• type
Contrôles
Mécanismes
Méthodes• type
• format• source
Sorties
Hommes• fonction
• compétence• capacité
• responsabilité
Entrées
Machines• équipement
Matériels
Environnement• conditions
Stratégie• objectifs- facteurs
• exigences• critères• mesure
• seuil
Activité / Tâche• type
Risques• ?
Décrire une activité
Identité « démographique »appellation, description, structure (5M)
Identité « familiale »processus d’appartenance (1 à n)
famille d’activités (activités similaires)
Identité « sociale »les activités en relation (avant, pendant, après)
au sein d’un même processus
Identité « fonctionnelle »objectifs
mesure
risques
Core terms Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source
Activity Action verb (see table 2) ISO/Ha
Input ISO/IDEF0
Object Data; Material; Product; Service; Men ISO/IDEF0/EO
Environment (see below) ISO
Control IDEF0
Methods Scenarios; Strategy (see below) ISO/EO/Ha
Environment Context; Triggers; Conditions ISO/Ha
ConstraintsTemporal [periodicity, delay]; Scheduling [priority, ranking]; Cost; Requirement
OC
Mechanism IDEF0
Men Person; Role [doer; owner; partner]; Function; Skill; Capability; ISO/EO
Machines ISO
Material ISO
Output ISO/IDEF0
Object Data; Material; Product; Service; Men ISO/IDEF0/EO
Risk (see below) EO
Indicator
Category [resource, process, outcome, satisfaction, conformity; safety; patient centeredness; behavior; access; effectiveness; timeless; environmental condition; environmental performance]; Field; Parameters; Computation; Periodicity
ISO/AHRQ
Core terms
Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source
Strategy
EO
GoalType [action, knowledge]; Action verb (see table 2); Object (see
above)EO/Ha
Objective Criterion EO
Assumption [critical; non-critical] EO
Influence Factor
[critical; non-critical] EO
Success factor [critical; non-critical] EO
Risk EO/FMECA
Exposure EPA
Cause Methods; Environment; Mechanisms (see above) FMECA/ISO
Effect FMECA/EPA
Priority Severity, Probability, Detection FMECA
Corrective action
ISO/FMECA
Preventive action
ISO/FMECA
« Indexer » une activité
Sel
on l’
obje
t
Selon la finalitéréalisation support mesure management
matériels
informations
métiers
humains
activité de soins ?
Creative behaviors Problem solving behaviors
ask, create, document, group, inform, modify, predict, prescribe, question,
review, revise, search, simplify, synthesize, validate, write
analyze, appraise, assess, classify, combine, compare, decide, deduce,
diagnose, evaluate, explain, formulate, generate, induce, infer, interpret, interpolate,
plan, rank, rate, schedule, substitute, translate
General discerning behaviors Practical behaviors
associate, choose, collect, define, describe, detect, differentiate, estimate,
identify, indicate, list, locate, match, omit, order, pick, place, point, recognize,
select, separate
apply, calibrate, compute, calculate, convert, demonstrate, diagram, insert, keep, lengthen, limit, manipulate, operate,
practice, prepare, remove, replace, report, reset, score, set, specify, straighten, time,
transfer, transport, use, weigh
La nouvelle donne
Les chemins cliniques (les processus de soins)
à la fois méthode qualité et outil « HAS »
de description d’une prise en charge
d’évaluation de la conformité d’un processus de soins (analyse étape par étape)
qui rentrera comme élément de l’évaluation des pratiques professionnelles
Prise en Charge Diagnostique et Thérapeutique du Cancer du COLON (chemin clinique) Référentiel ONCAZUR
Consultation ou
Urgences
Phase diagnostique
Phase post- diagnostique
Phase thérapeutique
Phase surveillance
Évaluation
-Symptômes-ATCDs
-Dépistage (Hémocult II)
-Interrogatoire-Examen clinique
-Coloscopie-Biopsie
-Bilan d’extension (biologie- imagerie)
-Cs pré- anesthésique(bilan d’opérabilité)
-Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux)
-Chirurgie -Chimiothérapie-Radiothérapie
-Examen clinique -Examens d’imagerie(téléthorax- échographie
abdominale)-Coloscopie
-Évaluation du processus
-Compte-rendu d’évaluation
-Actions d’amélioration
Généraliste Spécialiste Spécialiste Chirurgien
Chimiothérapeute Spécialiste CPEPP
Pertinence des actes – Evaluation des délais et du processus global
-Lettre d’orientation-Provenance
du patient
Compte-rendu : -examen clinique
-coloscopie -imagerie
-anatomo-pathologie
Délai :-examen d’imagerie-examen d’anatomo-
pathologie
-Compte-renduopératoire
-Compte-rendu RCP-Protocole de
chimiothérapie -radiothérapie
Délai de surveillance :-consultation
-radiologie- imagerie-coloscopie
Elaboration de l’évaluation
médicale
RCP
Les questions soulevées
Tous les chemins cliniques ont :
des « parties communes »
Info recueillie, méthode d’évaluation
des « parties similaires »
Même logique d’évaluation
Au sein d’un SI
Risque de voir se multiplier les actions ponctuelles
Autant de sous-systèmes que de chemins cliniques
Avec deux difficultés supplémentaires
Un patient peut appartenir à plusieurs chemins cliniques
Les chemins cliniques sont évalués pour une cohorte de patients (critères d’inclusion)
Les questions soulevées
Tout cela rappelle étrangement le « dossier de spécialité »
Revu sous l’angle « évaluation » (donc mesure des résultats)
Avec un niveau de détail différent et la prise en compte de référentiels de pratiques (donc mesure de la conformité)
Et une motivation « fortement suggérée » au niveau individuel (pour qui la fin va justifier les moyens)
Perspectives
Rendre opérationnel le modèle complet intégrant stratégie et risque
Affinement des meta données et des terminologies en travaillant sur du matériel de terrain (qui commence à arriver…) : sang, greffe, médicament…
Affinement des « fonctions de recherche croisées »