Download - Lapsus Abses Peritonsil
-
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. EK
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. MT Haryono Gg VI no.871-B Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Register :11033748
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2012
ANAMNESIS (Auto)
Keluhan Utama
Gusi bengkak dan tenggorokan sakit
Anamnesis Khusus
Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke poli.
sebelumnya badan panas (+), namun saat datang ke poli panas (-). mulut pasien
tidak bisa membuka lebar sejak 4 hari ini. riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini.
riwayat gigi sakit sejak lama (berlubang), 2 tahun ini tidak kumat. batuk (-), pilek
(-).
Anamnesis Umum THT
Telinga Hidung Tenggorok LaringGatal: -/-
Korek Telinga: -/-
Rinore: -/-
Hidung buntu: -
Sukar menelan: +
Sakit menelan: +
Suara parau: -
Lama: -
-
Nyeri Telinga: -/-
Bengkak: -/-
Otore: -/-
Tuli: -/-
Tinitus: -/-
Vertigo: -
Mual: -
Muntah:-
Bersin: -
Berbau: -
Mimisen: -/-
Nyeri hidung: -
Suara sengau: -
Badan panas: +
Trismus: +
Ptyalismus: +
Rasa mengganjal: -
Rasa berlendir: -
Rasa kering: -
Terus-menerus: -
Kumat-kumatan: -
Afonia: -
Sesak nafas: -
Rasa sakit: -
Rasa mengganjal: -
STATUS PRAESENS (Tanggal 19 Maret 2012)
Status generalis
Kesadaran: CM
Gizi:
Anemia:
Tensi:
Nadi:
Suhu:
Muntah:
Kejang:
Nistagmus:
Parese/paralise n.fasialis:
Sesak nafas/RR:
Sianosis:
Stridor inspirasi:
Retraksi suprasternal:
Inerkostal:
Epigastrial:
Thorak
Jantung:
Paru:
Abdomen:
Ekstremitas:
Status Lokalis THT
Telinga Hidung TenggorokPembengkakan: -/- Deformitas:- Trismus 1,5jari
-
Fluktuasi: -/-
Fistel auris kongen: -/-
Infiltrat/abses: -/-
Nyeri tekan: -/-
MAE:
Hiperemi: -/-
Edema: -/-
Penyempitan: -/-
Furunkel: -/-
Fistel: -/-
Sekret, sifat: -/-
Granulasi: -/-
Polip: -/-
Kolesteatoma: -/-
Foetor: -/-
Membran Timpani:
Keadaan: N/N
Warna: N/N
Perforasi: -/-
Pulsasi: -/-
Tes fistula: -
RC: +/+
Gambar:
Keterangan gambar:
MT intak +/+
Hematoma:-
Krepitasi:-
Nyeri:-
Rinoskopi anterior
Vestibulum:
edema: -/-
Sekret: -/-
massa: -/-
Kavum nasi:
Luas: N
Mukosa: N
Hiperemi: -/-
Massa: -/-
Sekret: -/-
Konka
edema: -/-
pucat: -/-
hiperemi: -/-
septum deviasi: -
fenomena palatum mole:+
gambar:
Rinoskopi posterior: tidak
dilakukan
Transiluminasi: tidak dilakukan
Caries dentis M1 (maxila,
mandibula)
Palatum mole hiperemi: +/-
Uvula deviasi: kiri; hiperemi+
Tonsil: T2 T1; hiperemi:+ ;
detritus:- ; kripta melebar:+
Peritonsil: ed (+/-); hip (+/-);
pus (+/-)
Arkus ant: tdk simetris
Arkus post: sde
Faring:
Edema: sde
Hiperemi: sde
Granula: sde
Lendir: sde
Gambar:
Laringoskopi indirek: tidak
dilakukan
Regio coli:
edema infraaurikular D, nyeri
(+)
-
RC +/+
Tes Garpu Tala: tidak dilakukan
Resume
Identitas Tn EK/25th/11033748Anamnesis Pasien mengeluh nyeri saat menelan sejak 4 hari sebelum datang ke
poli disertai dengan badan panas. Mulut pasien tidak bisa membuka
lebar sejak 4 hari ini. Riwayat gusi bengkak sejak 3 hari ini. riwayat
gigi sakit sejak lama (berlubang)
Pemeriksaan Fisik Trismus (+), ptyalismus (+), peritonsil D edema dan hiperemi, pus (+),deviasi uvula
Diagnosis Kerja
Abses Peritonsilar (D)
Rencana
Rencana Diagnosis
Darah lengkap
Kultur dan sensitivitas bakteri
USG coli
Rencana Terapi
MRS
IVFD NS
Pro incisi abses - LA
Co amoxyclav 3x256 mg
Metronidazole 3x500 mg
Na Diklofenak 2x50mg
Konsul ke bagian gigi dan mulut
-
Rencana Monitoring
Keluhan subjektif
Evaluasi abses peritonsil tiap hari
Rencana Edukasi
Tirah baring
Jaga kebersihan gigi dan mulut
Prognosis
Dubia et bonam (cenderung baik)