Download - Lapsus Dr Kasan
Laporan Kasus:Chronic Heart Failure
Pembimbing:dr. Kasan Wongdjadja, Sp.PD
Identitas PasienNama : Nn. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Alamat : Desa Belanderaan Muara RT.06
AnamnesisKeluhan Utama : Sesak Nafas
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak pagi hari. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Awalnya, pasien mengeluhkan pusing pada pagi hari. Tidak lama setelah itu, pasien kemudian merasa berkeringat dingin dan tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas terdekat untuk diberi pertolongan. Setelah ±15 menit, pasien kembali sadar.
Anamnesis Saat sadar, pasien mengeluhkan sesak
nafas dan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan di dada bagian tengah dan terasa seperti bengkak. Dalam skala nyeri, nyeri dada pasien dirasakan pada skala 5. Saat diperiksa, tekanan darah pasien mencapai 220/-. Setelah beberapa jam dirasakan tidak membaik setelah diberikan penanganan di puskesmas, pasien kemudian dibawa ke RSU dr. Moch. Ansari Saleh dan dirawat inap.
AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu
DM(-) HT(+) Hiperkolestrolemia (+)Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya. Hanya saja, pasien mengaku cepat lelah.
Riwayat Penyakit KeluargaDM (-) HT (-) Penyakit serupa (-)
Physical ExaminationGeneral Condition : Tampak sakit
sedangAwareness : Compos MentisGCS : E4V5M6
Blood Pressure : 160/100mmHgPulse : 140x/minuteRespiratory Rate : 32x/minuteBody temperature : 36,6°CSaturasi Oksigen : 99% dengan oksigen
2lpm
Physical ExaminationFace Edem (-)
Eye Anemic Conjunctiva (-/-)Icteric sclera(-/-) Palpebra edema (-/-)
Neck Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Chest Inspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak terabaJVP tidak meningkatPerkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS VII LMK S+2 jari ke kiriBatas kanan: ICS IV LPS D
Physical ExaminationChest Auskultasi:
Ronkhi (-) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)
Abdomen Inspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (-) Fluid Wave (-) Shifting dullness (-)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (-)
Ekstremitas Edem (-)Akral hangat (+/+)
Blood Laboratory ResultAugust 18th, 2014Items Result Value
Hb 13,8 14,00-18,00 g/dl
Leukosit 14 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,94 4,50-6,00 juta/ul
Hematokrit 42,1 42,00-52,00 vol%
Trombosit 170 150-450 ribu/ul
RDW-CV 13,7 11,5-14,7 %
MCV 85,4 80,0-97,0 fl
MCH 27,9 27,0-32,0 pg
MCHC 32,7 32,0-38,0 %
Blood Laboratory ResultAugust 18th, 2014Items Result Value
Gran% 70,9 50,0-70,0 %
Limfosit % 21,8 25,0-40,0 %
MID% 7,3 4,0-11,0 %
Gran# 9,9 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 3,1 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 1,0 Ribu/ul
Blood Laboratory ResultAugust 18th, 2014Items Result Value
GDP 137 76-110 mg/dl
G2JPP 159 <250 mg/dl
GDS 88 <200 mg/dl
Bilirubin Total - 0,20-1,20mg/dl
Bilirubin Direk - 0,00-0,40mg/dl
Bilirubin Indirek - 0,20-0,60mg/dl
SGOT - 0-46 U/I
SGPT - 0-45 U/I
Blood Laboratory ResultAugust 17th, 2014Items Result Value
Ureum - 10-50 mg/dL
Kreatinin - 0,7-1,4 mg/dL
Natrium - 135-146 mmol/l
Kalium - 3,4-5,4 mmol/l
Klorida - 95-100 mmol/l
Albumin - 3,8-5,1 g/dl
Photo ThoraxKesan:Cardiomegali
Cue and ClueSupporting Data
Problem List Initial Diagnosis
Initial Therapy
Initial Monitoring
Ny. S/23thAnamnesis: Sesak Nafas Nyeri Dada Riwayat
penyakit dahulu Hipertensi dan Hiperkolestrolemia
Cepat lelahPemeriksaan
Fisik:• TD: 160/100• N: 140x/m• Cardiomegali
Heart Failure SGOT/SGPTEKGSaturasi Oksigen
1.Posisi setengah duduk
2.O2 2-3 lt/menit
3.Spironolakton 2x25 mg
4.Captopril 3x12,5 mg
5.Aspilet 2x80 mg
6.Digoxin 2x1/2 tab
7.Diet rendah garam 2 gr/hari
8.Diet cairan 1,5 lt/ hari
Keadaan umumTanda VitalSaturasi Oksigen
PembahasanHeart Failure
Gagal JantungSekumpulan tanda dan gejala penyakit jantung, ditandai dengan sesak napas, lelah dikarenakan terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan
ETIOLOGIGagal
JantungPenyakit jantung koroner
Hipertensi
Penyakit katup jantung
IMA
Klasifikasi menurut NYHA yaitu :
KELAS KETERANGAN
Kelas I (Asimtomatik) Tidak ada pembatasan aktivitas fisik
Kelas II (Ringan) Terdapat sedikit pembatasan aktivitas fisik.
Aktivitas fisik yang lebih berat menyebabkan
napas tersengal, misalnya berjalan menaiki
tangga.
Kelas III (Sedang) Terdapat pembatasan aktivitas fisik yang lebih
jelas. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
Kelas IV (Berat) Tidak mampu menjalani aktivitas fisik tanpa
disertai gejala. Pasien kesulitan bernapas pada
saat beristirahat
Patofisiologi
Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Goodlin, S. J. J Am Coll Cardiol 2009;54:386-396
Schematic Etiology of Heart Failure Symptoms
Manifestasi Klinis
Diagnosis• Diagnosis CHF menurut kriteria Framingham
sebagai berikut :• Kriteria mayor :1. PND / OP2. JVP meningkat3. Ronchi basah yang halus4. Kardiomegali5. Edem Paru akut6. Irama derap S37. Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O8. Refluks hepatojuguler
Kriteria minor :1. Edem pergelangan kaki2. Batuk malam hari3. DD4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum7. Takikardi (> 120x/menit)Kriteria mayor atau minor :
Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapiDiagnosa ditegakkan dari 2 kriteria mayor, atau 1
kriteria mayor dan 2 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.
Penatalaksanaan