Download - LAPSUS Mata Fini
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 47tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Makassar
Pekerjaan : Iburumahtangga
Alamat : Makassar
No. register : 455451
TanggalPemeriksaan : 05 September 2014
Tempatpemeriksaan : Poliklinik Mata RSWS
Pemeriksa : dr. JJ
II. ANAMNESIS
KU :Benjolanpadakelopakmatabawahmatakiri
AT :Dialamisejak ± 1tahun yang lalu, hilangtimbul, kemudianmunculkembali2
mingguterakhirdantidakmengecilsampaisekarang. Mata merah (-), air
mataberlebih (+),kotoranmataberlebih (+)nyeri (+). Sakitkepala (-),riw.demam (-).
Riwayatmatakemasukanbendaasing (-). Riwayattrauma (-).
Riwayatpengobatansebelumnya (+).Riwayat DM dan HT disangkal.
Riwayatoperasi (-).
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum :Sakit sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Penapasan : 20x/mnt
Suhu : 36,5 derajat Celsius
1
IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
i. Inspeksi
OD OS
Palpebra Palpebra Inferior:
Hiperemis (-)
Edema (-)
Palpebra Superior:
Hiperemis (-)
Edema (-)
Palpebra Inferior:
Hiperemis (+)
Edema (+)
Tampakmassa di
kantus media
Palpebra Superior:
Hiperemis (-)
Edema (-)
Silia Normal Sekret (+)
Apparatus
Lakrimalis
Lakrimasi (-) Epifora (+).
Edema (+) di
daerahsakuslakrimalis.
Pus (+)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bola Mata Normal Normal
MekanismeMuskular Kesegalaarah Kesegalaarah
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Kesan normal Kesan normal
Iris Coklat Coklat
Pupil Bulat, sentral Bulat, sentral
Lensa Keruh Keruh
2
Gambar1. FotoKlinisPasien
ii. Palpasi
OD OS
TensiOkuler Tn Tn
NyeriTekan (-) (+) padapalpebra
inferior, pus (-)
Massa tumor (-) (+)
Glandula Pre-
Aurikuler
Tidakadapembesaran Tidakadapembesaran
3
iii. Tonometri
TOD : 13 mmHg
TOS : 14 mmHg
iv. Visus
VOD : 6/48
KOR : -
Menjadi : -
Lihatdekat : -
Koreksi : -
DP : -
VOS : 6/19
KOR : -
Menjadi : -
Lihatdekat : -
Koreksi : -
DP : -
v. Campus Visual
Tidakdilakukanpemeriksaan
vi. Color Sense
Tidakdilakukanpemeriksaan
vii. Light Sense
Tidakdilakukanpemeriksaan
viii. Slit Lamp
SLOD :Palpebrainferior: hiperemis (-), edema (-), massatumor
(-);konjungtivahiperemis (-), korneajernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensajernih.
SLOS :Palpebrainferior: hiperemis (+), edema(+), massatumor(+),
konjungtivahiperemis (-), korneajernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensajernih.
4
ix. Oftalmoskopi
Tidakdilakukanpemeriksaan
x. AnelTest
Anel test (-)
xi. Laboratorium
Tidakdilakukanpemeriksaan
Anjuranpemeriksaan: dacryocystography
V. RESUME
Seorangwanita47tahundatangkepoliklinikmata RSWS
dengankeluhanbenjolanpadakelopakmatabawahmatakiri.Dialamisejak ±2tahun
yang lalu, hilangtimbul, kemudianmunculkembali 1
bulanterakhirdantidakmengecilsampaisekarang. Mata merah (-), epifora
(+),kotoranmataberlebih (+) nyeri (+). Sakitkepala (-),riw.demam (-).
Riwayatmatakemasukanbendaasing (-). Riwayattrauma (-).
Riwayatpengobatansebelumnya (+). Riwayat DM dan HT disangkal.
Riwayatoperasi (-).
PadapemeriksaanoftalmologididapatkanVOD : 6/48dan VOS: 6/19.
Tidakadacairan yang
keluarketikadilakukanpenekananpadapunktumpalpebrasuperior dan inferior OD.
Pus keluarketikadilakukanpenekananpadapunktumlakrimalis inferior OS
namuntidakpadapunktumlakrimalis superior OS. Pemeriksaananel test (-).
VI. DIAGNOSIS
OSdakriosistitiskronis
VII. DIAGNOSIS BANDING
Selulitisorbita
5
Hordeolumeksternum
VIII. TERAPI
Kompres air hangatpadabenjolan
Medikamentosa :
Doksisiklin 2x100mg
Hylub EDMD 6x1 ODS
Polycel EDMD 6x1 ODS
Vit A 2x6000 IU
Operatif :
- Probing danirigasi
- Dacryosistorhinostomy
IX. PROGNOSIS
Quad Ad Vitam : Bonam
Quad Ad Sanam : Dubia
Quad Ad Visam : Bonam
Quad Ad Cosmeticam : Dubia
6
X. PEMBAHASAN
Pasienwanitausia47tahundengankeluhanutamabenjolan yang
terasanyeripadamatakiri. Melalui anamnesis
danpemeriksaanfisikditegakkan diagnosis OD dakriosistitiskronis.
Pada anamnesis
didapatkankeluhanbenjolanpadamatakanansejakkurang lebih satu
tahun yang lalu, hilang timbul ,kemudian muncul kembaliduaminggu
yang lalu. Benjolantersebutkadang-
kadangterasanyeridangatal.Pasienjugamengeluhkanmengeluarkan air
mata yang lebihbanyakpadamatakiri.
Padapemeriksaanfisikditemukan, eritema (+) nyeri (+), pus
(+)padapalpebrainferiorkantus medial.
Pasienmerupakanseorangwanitaberusia47tahun yang
merupakanusiarentanuntukmengalamidakriosistitis.
Penyebabdakriosistitisbiasanyadidahuluiolehobstruksiduktusnasolakri
malis. Obstruksi pada duktus nasolakrimalis ini dapat menimbulkan
penumpukan air mata, debris epitel, dan cairan mukus sakus lakrimalis
yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk pertumbuhan
bakteri.
Gejala utama dakriosistitis adalah air mata berlebih (epifora) dan
belekan (bertahi mata).Pada bentuk akut,di daerah saccus lacrimalis
terdapat gejala radang, sakit, bengkak, dan nyeri tekan.Substansi
purulen dapat diperas dari saccus.Pada yang kronik, tanda satu-satunya
adalah air mata berlebih.Epifora terkadang disebabkan oleh stenosis
kanalikuli atau obstruksi di perbatasan antara kanalikulus komunis dan
saccus lacrimalis.Intubasi dan irigasi sistem kanalikuli dengan suatu
kanula lakrimal dan studi sinar-X memakai media kontras
(dakriosistografi).
Pasiendidiagnosisdakriosistitisdengan diagnosis banding
hordeolumdanselulitisorbita.Selulitisorbitaadalahinfeksiaktifjaringanlu
7
nakorbita yang terletak posterior dari septum orbita.Lebihdari 90%
kasusselulitisorbitaterjadiakibatkasussekunderkarenasinusitis
bakterialakutataukronis.Selulitisorbitaakanmemberikangejalademam,
matamerah, kelopaksangatedemadankemotik, mataproptosis,
ataueksoftalmus diplopia, sakitterutamabiladigerakkan,
dantajampenglihatanmenurunbilaterjadipenyakit neuritis retrobulbar.
Pada retina terlihattanda stasis pembuluh vena denganedemapapil.
Hordeolummerupakanperadangansupuratifkelenjarkelopakmata.Di
kenalbentukhordeoluminternumdaneksternum.Horedeolumeksternum
merupakaninfeksipadakelenjar Zeiss atau
Moll.HordeoluminternummerupakaninfeksikelenjarMeibom yang
terletak di dalam tarsus.Gejalanyaberupakelopak yang bengkakdengan
rasa sakitdanmengganjal,
merahdannyeribiladitekan.HordeolumeksternumatauradangkelenjarZei
satau Moll
akanmenunjukkanpenonjolanterutamakedaerahkulitkelopak.
Pada hordeolum externum nanah dapat keluar dari pangkal rambut.
Hordeolum internum atau radang kelenjar Meibom memberikan
penonjolan terutama kedaerah konjungtival tarsal. Hordeolum
internum biasanya berukuran lebih besar dibandingkan hordeolum
internum.Adanya pseudoptosis atau ptosis terjadi akibat bertambah
beratnya kelopak sehingga sukar diangkat. Pada pasien dengan
hordeolum kelenjar preaurikuler biasanya ikut membesar.Sering
hordeolum ini membentuk abses dan pecah dengan sendirinya.Pada
nanah dari kantong nanah yang tidak dapat keluar dilakukan insisi
Penatalaksanaanpadapasien
dakriosistitisiniadalahdenganpemberianantibiotik broad spectrum yang
merupakanterapilinipertamapenyakitinfeksiterutama yang
disebabkanolehbakteri gram positif.Bakteri Gram positif Streptococcus
pneumoniaemerupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada
dakriosistitis kronik.Na
8
Diclofenatdiberikansebagaianalgesikuntukmengurangi rasanyeri.
Terapipembedahandenganprobing dan
irigasidilakukanuntukmengangkatpenumpukansekret, debris
danjaringannekrotikuntukmenghindarirekurensi.
Dakriosistitis sangat sensitif terhadap antibiotika namun masih
berpotensi terjadi kekambuhan jika obstruksi duktus nasolakrimalis
tidak ditangani secara tepat. Akan tetapi, jika dilakukan pembedahan
baik itu dengan dakriosistorinostomi eksternal atau
dakriosistorinostomi internal, kekambuhan sangat jarang terjadi
sehingga prognosisnya dubia ad bonam. Dengan pendekatan
eksternal,pembukaan saluran dicapai dengan melakukan insisi pada
crista lacrimalis anterior.Dibentuk saluran berdinding tulang di lateral
hidung, dan mukosa hidung dijahitkan ke mukosa saccus
lacrimalis.Pendekatan endoskopik melalui hidung dengan memakai
laser untuk membentuk anastomisis antara saccus lacrimalis dan
rongga hidung untuk menghindari insisi eksternal.
9