Download - LAPTUT skenario 2(1).docx
STEP 1
Klarifikasi Istilah
Pada step I, merupakan tahapan mengklarifikasikan istilah/konsep yang sulit
atau masih belum dipahami. Dalam tutorial skenario 1 bab perawatan periodontal fase
II didapatkan beberapa kata sulit yakni:
1. Pembesaran Gingiva Grade III : Salah satu skor yang menunjukkan derajat
pembesaran gingiva, dimana pada grade III Pembesaran Gingiva menutupi
tiga perempat atau lebih mahkota gigi. Pembesaran Gingiva ( Gingival
Enlargement ) sendiri merupakan suatu keadaan dimana terjadi penambahan
ukuran gingiva menjadi membesar dan melampaui batas normal. (Carranza’s,
2002)
2. Pseudopocket : atau poket semu merupakan poket yang terbentuk karena
adanya pembesaran gingiva tanpa ada kerusakan jaringan periodontal di
bawahnya. (Newman dkk, 2006)
3. Pendarahan saat probing : Probing merupakan pemeriksaan menggunakan
probe. Pendarahan saat probing menunjukkan adanya inflamasi gingiva awal
yang terlihat lebih awal daripada perubahan warna atau tanda visual lainnya
dalam inflamasi karena perdarahan merupakan tanda yang lebih objektif.
1
STEP 2
Rumusan Masalah
Pada step 2, merupakan tahapan menetapkan permasalahan yang
ada/bersumber pada skenario. Dalam tutorial ini didapatkan beberapa permasalahan
yakni:
1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya?
2. Apa macam-macam perawatan periodontal fase II?
3. Apa perawatan yang sesuai dengan skenario?
4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut?
5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi?
2
STEP 3
Analisis Masalah
Pada step III, merupakan tahapan menganalisis masalah yang telah
dirumuskan dalam step II berdasarkan ilmu yang pernah didapat maupun berdasarkan
pengalaman, tahapan ini disebut dengan tahap brainstorming. Hasil dari step III
yakni:
1. Apa diagnosa kasus pada skenario dan etiologinya?
Diagnosa : chronic inflammatory gingival enlargement
Tanda klinis : adanya pembesaran yang terjadi setempat. Local atau
menyeluruh yang diawali pembesaran pada interdental papil dan atau margin gingiva.
Hiperplasi cenderung menyebar sampai bagian bukal atau lingual yang dapat
membesar hingga menutupi sebagian mahkota, pembesaran berwarna merah pekat
atau merah kebiruan, permukaan tipis dan mudah mengalami perdarahan.
Etiologi : disebabkan karena dental plak. Factor-faktor yang menyebabkan
akumulasi plak adalah kurangnya kebersihan rongga mulut, iritasi ketidaknormalan
anatomi dan restorasi yag tidak sesuai serta alat othodontik.
2. Macam-macam perawatan periodontal fase II
a. Gingivektomi: menghilangkan seluruh jaringan lunak pada pocket.
Dilakukan eksisi pada jaringan gingiva yang bertujuan yang
mengeliminasi pocket akibat enlargement gingival dan false pocket.
b. Kuretase: pengerokan dinding pocket untuk menghilangkan epitelium dan
jaringan ikat yang terinflamasi untuk memulihkan jaringan lunak yang
sakit.
c. Operkulektomi: eksisi jaringan operculum yang menutupi gigi.
3
3. Perawatan yang sesuai dengan skenario:
Untuk hasil diagnose gingival enlargement rencana perawatannya adalah:
a. Terapi fase I yang bertujuan untuk menghilangkan factor etiologi. Terapi
tersebut berupa scalling dan root planning.
b. Dilanjutkan dengan terapi fase II (fase pembedahan) yang bertujuan untuk
menghilngkan pembesaran gingiva dan pocket yang terjadi. Terapi fase II
yang dilakukan tersebut berupa gingivektomi (pembuangan jaringan
gingiva). Hal ini bermaksudkan untuk menghilangkan pocket dan
keradangan yang terjadi sehingga didapatkan suatu gingiva yang fisologis,
fungsional dan estetik baik. Terapi fase II ini harus dilakukan setelah
dilakukan fase I agar tidak terjadi kekambuhan atau perawatan yang tidk
adekuat.
4. Apa saja pertimbangan dipilih perawatan tersebut?
a. Adanya penyakit sistemik.
b. OH pasien harus bagus.
c. Tidak ada infeksi akut.
d. Adanya motivasi pasien.
Persiapan bedah:
Pasien harus sudah menjalani perawatan dasar yang menyeluruh dan
kondisinya sudah diperiksa ulang serta mempunyai standart kebersihan mulut
yang baik sebelum dilakukan operasi. pasien juga harus diberi informasi
tentang apa yang dapat diperoleh dari operasi pada fase tersebut, prognosa,
keterbatasan atau komplikasi operasi anastesi dan analgesia yang akan
digunakan serta kendala pasca operasi.
5. Bagaimana cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi?
4
Cara mengatasi pendarahan saat menyikat gigi dengan instruksi menyikat gigi
secara pelan-pelan serta tidak terlalu menekan dan menggunakan pasta gigi
dengan bahan yang tidak mengandung abrasive. Pendarahan bisa berkurang
setelah perawatan dilakukan.
5
STEP 4
MAPPING
Step IV merupakan tahapan menarik kesimpulan langkah-langkah belajar
yang telah dilakukan sebelumnya yang digambarkan dalam mapping.
Pemeriksaan
Diagnosa
Rencana Perawatan
Fase I Evaluasi Fase II Fase Pemeliharaan
Kuretase Gingivektomi Operkulektoni
Dasar Pemikiran
Indikasi dan Kontraindikasi
Prosedur Perawatan
Teknik dan Instrumentasi
6
Respon jaringan setelah perawatan
STEP 5
LEARNING OBJECTIVE
Step V merupakan langkah menentukan tujuan belajar/learning objective yang
diharapkan dapat dicapai dalam tutorial ini.
Mahasiswa diharapkan dapat memahami dan menjelaskan tentang :
1. Macam perawatan periodontal fase II
a. Dasar pemikiran
b. Indikasi
c. kontraindikasi
d. Prosedur
e. Tekhnik
f. Instrumentasi yang digunakan
g. Respon jaringan pasca perawatan periodontal fase II
STEP 6
BELAJAR MANDIRI
7
STEP 7
MENARIK KESIMPULAN
Step VII merupakan tahapan menarik kesimpulan berdasarkan seluruh informasi yang
didapat berdasarkan learning objective yang telah ditentukan.
1. GINGIVEKTOMI
a. Dasar Pemikiran
Gingivektomi berarti eksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket
dan keradangan gingiva. Gingivektomi menyediakan visibilitas dan aksesbilitas untuk
menghilangkan kalkulus secara komplit dan menghaluskan akar secara menyeluruh,
menciptakan lingkungan yang menguntungkan untuk penyembuhan gingiva dan
pemulihan kontur gingiva secara fisiologis (Newman dkk., 1996).
b. Indikasi Gingivektomi
1. Eliminasi dari gingiva enlargement
2. Eliminasi dari supraboni periodontal abses
3. Eliminasi supraboni poket, terlepas dari kedalamannya jika dinding poket
adalah fibrous dan kuat (Newman dkk., 1996).
4. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm,yang tetap ada
walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihanmulut yang cermat
berkali-kali, dan keadaan di mana prosedur gingivektomi akan
menghasilkan daerah perlekatan gingiva yangadekuat.
5. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap di mana poket‘sesungguhnya’
dangkal namun terlihat pembesaran da n deformitas gingiva yang cukup
besar. Bila jaringan gingivamerupakan jaringan fibrosa, gingivektomi
merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil
yangmemuaskan.
8
6. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) di manaterdapat daerah
perlekatan gingiva yang cukup lebar.
7. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringanlunak.
8. Flap perikoronal (Manson and Eley. 1993)
c. Kontra Indikasi Gingivektomi
1. Kebutuhan untuk bedah tulang atau pemeriksaan bentuk tulang dan
morfologinya
2. Pertimbangan estetik terutama di bagian anterior rahang atas (Newman dkk.,
1996).
3. Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih keapikal dari pertautan
mukogingiva.
4. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosaaalveolar.
5. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak di daerah yangakan dibedah.
6. Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni.
7. Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik.
8. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia(sehingga jika
gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk darimukosa alveolar) (Fedi,
dkk. 2004)
d. Prosedur gingivektomi
1. Anestesi lokal
2. Menandai poket. Batas poket harus diientifikasi terlebh dahulu dan diberi
tanda tangan dengan menggunakan tang penanda poket. Tanda ini digunakan
sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi.
3. Insisi gingivektomi. Insisi dibuat dengan menggunakan beberapa pisau seperti
Swann-Morton no.12 atau 15, pisau Blake yang menggunakan blade
disposibel, pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau
Goldman-Fox. Insisi dilakukan disebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat
9
yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45° sehingga blade dapat menembus
seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Setelah pembuatan insisi bevel, dapat
dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan
menggunakan blade no.12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional,
untuk memisahkan sisa jaringan interdental.
4. Pemotongan jaringan. Pemotongan jaringan dilakukan dengan menggunakan
kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine. Sisa jaringan fibrosa dan
jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam
untuk membuka permukaan akar.
5. Scaling dan root planing. Permukaan akar diperiksa untuk melihat adanya sisa
deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus di scaling dan root
planing.
6. Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka
mempunyai berbagai macam fungsi antara lain untuk melindungi luka dari
iritasi, menjaga daerah luka tetap dalam keadaan bersih, mengontrol
perdarahan, dan mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan
(Manson, 1993)
e. Tekhnik Gingivektomi
Gigivektomi Teknik Konvensional.
1. Poket di setiap permukaan dieksplorasi dengan periodontal probe dan
ditandai dengan penanda saku (pocket marker). Setiap saku ditandai di
beberapa daerah untuk memberikan outline tertentu pada setiap permukaan.
10
Fig. 58-3 Pocket marker makes pinpoint perforations that indicatepocket depth.
Fig. 58-4 Marking the depth of suprabony pocket. A, Pocketmarker in position. B, Beveled incision extends apical to the perforation
made by the pocket marker.
2. Pisau periodontal (misalnya, Kirkland pisau) yang digunakan untuk sayatan
pada permukaan facial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk
insisi daerah interdental jika perlu, dan Bard-Parker pisau # 11 dan 12 dan
gunting digunakan sebagai instrumen tambahan.
Insisi dimulai apikal ke titik yang di tandai dan diarahkan ke koronal ke titik
antara
11
dasar saku dan puncak tulang. Ini harus sedekat mungkin dengan tulang tanpa
memaparkan untuk menghapus jaringan lunak koronal ke tulang. Paparan tulang
tidak diinginkan. Jika itu terjadi, penyembuhan biasanya tidak masalah jika
wilayah tersebut ditutup oleh pack periodontal.
Bisa digunakan insisi discontinue ataupun continu.
Fig. 58-5 A, Discontinuous incision apical to bottom of thepocket indicated by pinpoint markings. B, Continuous incision begins
on the molar and extends anteriorly without interruption.
Insisi harus miring 45 derajat terhadap permukaan gigi dan harus menciptakan
pola gingiva normal. Kegagalan untuk bevel meninggalkan sebuah dataran tinggi,
permukaan yang berserat akan membutuhkan waktu lebih lama dari yang
biasanya untuk mengembangkan
kontur fisiologis. Adanya akumulasi plak dan makanan dapat menyebabkan
kekambuhan dari kantong.
3. Hilangkan dinding saku dipotong, bersihkan daerah tersebut, dan meneliti
permukaan akar. Zona yang paling apikal terdiri dari bandlike ligth zone pita
12
di mana jaringan yang tertempel, dan sisa-sisa kalkulus, karies akar, atau
resorpsi akar mungkin ditemukan. Jaringan granulasi dapat dilihat pada
potongan jaringan lunak.
Fig. 58-6 Field of operation immediately after removing pocketwall. 1, Granulation tissue; 2, calculus and other root deposits;
3, clear space where bottom of the pocket was attached.
4. Hati-hati pada saat melakukan kuret pada jaringan granulasidan
menghilangkan kalkulus yang tersisa dan sementum yang nekrosi agar dapat
meninggalkan permukaan halus dan bersih.
5. Tutup area dengan pack bedah
Gingivektomi dengan Chemosurgery
Teknik untuk menghilangkan gingiva menggunakan bahan kimia, seperti
Paraformaldehyde 5% atau kalium hidroksida, telah dijelaskan di masa lalu
namun saat ini tidak digunakan. Mereka disajikan di sini untuk memberikan
perspektif sejarah.
13
The gingivektomi kimia memiliki kelemahan sebagai berikut:
1. Kedalaman tindakan tidak dapat dikendalikan, dan karena itu Jaringan sehat
pada poket
mungkin ikut terluka.
2. Remodeling gingiva tidak dapat dicapai secara efektif.
3. Epitelisasi dan reformasi junctional epitelium dan pembentukan kembali
alveolar crest
lebih lambat secara kimia luka dibandingkan yang dihasilkan oleh pisau bedah.
Gingivektomi melalui chemosurgery tidak dianjurkan.
Laser gingivektomi
Laser yang paling umum digunakan dalam kedokteran gigi adalah karbon
dioksida (CO2) dan neodymium: yttriumaluminum-garnet (Nd: YAG), yang
memiliki panjang gelombang dari 10.600 nm dan 1064 nm. Sinar laser CO2 telah
digunakan untuk eksisi pertumbuhan gingiva, meskipun penyembuhan tertunda
bila dibandingkan dengan penyembuhan setelah gingivektomi pisau bedah
konvensional. Penggunaan sinar laser untuk operasi oral membutuhkan tindakan
pencegahan untuk menghindari pancaran sinar pada permukaan instrumen, yang
dapat mengakibatkan cedera pada jaringan tetangga dan mata operator.
Saat ini, penggunaan laser untuk operasi periodontal tidak didukung oleh
penelitian . Penggunaan untuk tujuan periodontal lainnya, seperti subgingival
kuret sama dan juga tidak direkomendasi. (Carranza, edisi 09)
14
Perawatan Pasca Gingivektomi
1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.
2. Jangan minum minuman yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan
berkumur-kumur 1 hari setelah operasi.
3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan
pada sisi yang tidak dioperasi.
4. Gunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari. Gunakan larutan
kumur clorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat
melakukan kontrol plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan
pada hari pertama setelah oprasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat dalam
mulut
5. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.
6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan
menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur,
hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.
7. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.
8. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan
bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter. (Manson and
Eley. 1993)
f. Instrumentasi Gingivektomi
Menurut Fedi, dkk (2004), instrument khusus gingivektomi yaitu:
15
1. Penandaan dasar saku dilakukan dgn alat penanda dasar saku (pocket marker)
2.
(1) (2)
(3) (4)
a. Untuk gambar (1) yaitu pisau kirkland
Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih keapikal dari titik-titik
tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16
b. Untuk gambar (2) yaitu jaringan yang telah dieksisi
16
c. Untuk gambar (3) yaitu Pisau Orban
Mengeksisi jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil
seperti pisau Orban No. 1/2
d. Untuk gambar (4) yaitu Pengambilan jaringan
Electrosurgery/elektrokauterisasi untuk membentuk kontur gingiva fisiologis
g. Respon Jaringan Gingivektomi
Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan dibawahnya
mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan
oleh jaringan granulasi.
1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di
bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis
2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi,
memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot
3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru
muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka
dan bermigrasi
17
4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang
kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin
dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen
periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan
terhubung dengan pembuluh darah gingiva
5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal
pada hari ke 16
6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai
7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi
8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap
9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit
Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post gingivektomi sama untuk
semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas
permukaan yang dipotong interverensi dari iritasi dan infeksi lokal.
2. Kuretase
a. Dasar pemikiran
1. Kuretase merupakan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak
poket yang terdiri dari epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi.
2. Dinding lateral poket terdiri dari jaringan granulasi yang terinflamasi
3. Dinding lateral poket yang terinflamasi dan tidak dirawat menjadi tempat
koloni dan pertumbuhan bakteri
4. Kuretase gingiva dapat menghilangkan seluruh atau sebagian besar jaringan
epitel yang terinflamasi dan sebagai penyempurna proses pembersihan dari
jaringan yang terinflamasi pada dinding poket periodontal setelah dilakukan
scaling dan root planing
b. Indikasi kuretase
18
1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan
baru pada poket intraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut
terletak pada daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery.”
2. Sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan
penghilangan poket dengan cara lain. Kuretase dapat dilakukan sebagai
perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah
agresive karena faktor umur, penyakit sistemik, masalah psikologi, atau faktor
lain. Namun prognosis dan hasil dari penghilangan poket menggunakan teknik
ini kurang baik. Oleh karena itu seorang dokter gigi dan pasien tersebut harus
benar-benar mengerti akan keterbatasan perawatan ini.
3. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode
perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang
dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakukan
(Carranza, 2002).
c. Kontra indikasi kuretase
1. Periodontal poket dengan dinding fibrotik
2. Periodontal poket yang dalam dan meluas ke mukosa alveolar
3. Periodontal poket dengan dinding yang tipis
d. Prosedur kuretase
1. Anestesi.
Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang
dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
2. Penskeleran dan penyerutan akar.
Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila
masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak,
penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.
19
3. Penyingkiran epitel saku.
Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no.
13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk
permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku
dengan sisi pemotong 165 Kuretase gingival
diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan
dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan
sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran
secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan
beberapa kali sapuan.
4 Penyingkiran epitel penyatu.
Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret
kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke
jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar.
Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat
tersebut disingkirkan.
5. Pembersihan daerah kerja.
Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-
sisa debris.
6. Pengadaptasian.
Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan
jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila
interdental sebelah oral dan papila
20
Kuretase gingival 166 interdental sebelah vestibular terpisah, untuk
pengadaptasiannya
dilakukan penjahitan.
7. Pemasangan pembalut periodontal.
Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung
kebutuhan. (dr carranza's ed.9 1996)
e. Teknik kuretase
i. Teknik kuretase dasar
1) Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival,
daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
2) Scaling dan root planing. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil
terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau
sementum yang lunak, scaling dan root planing diulangi kembali.
3) Penyingkiran epitel saku. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R –
4L, atau kuret Gracey no. 13 – 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey
no. 11 – 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai
menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan
lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah luar dengan jari dari
tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan
koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel
saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.
4) Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan
pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga
meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku
21
dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah
permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.
5) Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest)
untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.
6) Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan
gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun
apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah
vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.
7) Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak
mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan (Wolff, 2009).
ii. Teknik kuretase Excisional New Attachment Procedure (ENAP)
1) Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang
sesuai.
2) Pembuatan insisi pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel
kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan
vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari
tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu
melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar
sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada
pembukaan flap.
22
Gambar teknik kuretase
3) Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku
melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga
serat transeptal) ke krista tulang alveolar.
4) Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi
disingkirkan dengan jalan pengkuretan.
5) Scaling dan root planing. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan
pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan
harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang
melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang
alveolar.
6) Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas
dengan akuades atau larutan garam fisiologis.
7) Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva
tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan
osteoplastik.
8) Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.
Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar
bekuan darah yang terbentuk tipis saja.
9) Pemasangan pembalut periodontal. Pembalut periodontal dipasang menutupi
luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian (Wolff, 2009).
23
Perawatan Pasca Kuretase
Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan
pasca kuretase. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien :
1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.
2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-
kumur 1 hari setelah operasi.
3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan
pada sisi yang tidak dioperasi.
4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.
5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan
menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur,
hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.
6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.
7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan
bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter.
8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan
sempurna dan kontrol plak sempurna (Newman dkk., 1996).
f. Instrument Kuretase
1. Skeller Kuret Universal
24
Gambar teknik kuretase ENAP. A, Insisi bevel internal pada apikal dasar poket, B. Setelah dilakukan eksisi, scaling dan root
planing
2. Hoe3. Gracey Kuret 4. Skeler elektrik
g. Respon Jaringan Pasca Kuretase
Segera setelah kuretase, jendalan darah mengisi sulkus gingiva, yang secara
total ataupun parsial memisahkan lining epithelial. Hemorargi terjadi pada
jaringan dengan dilatasi kapiler dan leukosit polimorfonuklear tampak pada
area perlukaan. Kemudian diikuti dengan proliferasi jaringan granulasi yang
cepat dengan penurunan jumlah pembuluh darah sebagai tanda kematanagn
jaringan (Newman dkk., 1996).
Restorasi dan epitelisasi sulkus terjadi 2-7 hari. Serabut kolagen immatur
nampak dalam 21 hari. Serabut gingiva sehat terpisah dari gigi dan masuk
dalam epitel diperbaiki selama proses penyembuhan. Penyembuhan setelah
scaling dan kuretase ini menghasilkan pembentukan epitelium junctional yang
panjang dan tipis. Kadang-kadang epitelium panjang dipotong oleh “windows”
dari perlekatan jaringan ikat (Newman dkk., 1996).
Penampakan klinis setelah kuretase, gingiva tampak merah terang dan
hemorargik segera setelah kuretase. Sesudah 1 minggu, gingiva tampak
mengalami penurunan menuju apikal pada posisi gingiva margin. Gingiva
masih tampak kemerahan dibanding normal tetapi berkurang dibanding hari
sebelumnya. Pada minggu kedua dengan oral hygiene yang baik, warna
gingiva normal, konsistensi, tekstur permukaan dan kontur gingiva kembali
normal dan margin gingiva beradaptasi denagn baik pada gigi (Newman dkk.,
1996).
3. Operculectomy
25
Operkulum adalah yang flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari
permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula.
Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy dilakukan
dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).
a. Dasar Pemikiran Operculectomy
Operculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih
memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan
utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang
menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi
menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari
anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke
permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi
jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal
gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada
bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang
kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011).
b. Indikasi
1. Adanya operculum pada distal M2, daerah bagian oklusam M3 yang belum
erupsi sempurna
2. Ada keluhan pada pasien yang merasa tidak nyaman pada daerah distal M2
saat mengunyah
3. Pencegahan infeksi akibat deposit makanan yang bisa terjadi akibat deposit
pada operculum.
4. Pencegahan dari terjadinya kista, bahkan lesi maligna. (PEDERSEN, 1988)
(Birnbaum, 2002)
26
c. Kontraindikasi
1. Masih adanya peradangan yang terjadi
2. Adanya abses pada daerah tersebut
3. Pasien yang tidak menghendaki tindakan pembedahan (Birnbaum, 2002)
(PEDERSEN, 1988)
d. Prosedur
1. Kunjungan I
a) Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta
komplikasi toksisitas sistemik yag ditimbulkan.
b) Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan
operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril.
c) Untuk mengurangi rasa sakit dapat diaplikasikan anestesi topikal.
d) Usap dengan antiseptik.
e) Operculum/perikoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler
dan debris dibawah operculum dibersihkan.
f) Irigasi dengan air hangat/aquades steril. Pada keadaan akut tidak boleh
dilakukan tindakan kuretase maupun surgikal.
g) Instruksi pada pasien agar kumur-kumur air garam hangat tiap 1 jam,
banyak istirahat, makan yang banyak dan bergizi, menjaga kebersihan
mulut.
h) Pemberian antibiotik, bila perlu berikan juga analgesik kemudian pasien
dianjurkan untuk datang kembali pada kunjungan berikutnya.
i) Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna
mendpatkan drainase, bila perlu pasang drain (bila dipakai drain sebaiknya
pasien diminta datang kembali setelah 24 jam, guna melepas atau
mengganti drainnya)
2. Kunjungan II
27
Bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda:
a) Lakukan operculectomy (eksisi perikoronal flap).
b) Jaringan di bagian distal M3 perlu dipotong untuk menghindari terjadinya
kekambuhan perikoronitis.
c) Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.
d) Aplikasikan periodontal pack.
e) Instruksi pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya
(kalau tak ada keluhan, 1 minggu kemudian).
3. Kunjungan III
a) Pack dibuka, bila keadaan baik maka:
1) Menentukan apakah gigi yang terlibat (M3) akan dicabut atau
dipertahankan, keputusan ini didukung oleh pertimbangan apakah gigi
tersebut nantinya akan berkembang tumbuh/tumbuh pada posisi yang baik
atau tidak.
2) Adanya bone loss pada permukaan distal M2 juga merupakan
pertimbangan untuk dilakukan pencabutan terhadap M3. Untuk
mengurangi resiko bone loss disekitar gigi molar, gigi M3 yang impacted
harus dicabut dan sebaiknya pencabutan dilakukan sedini mungkin.
e. Teknik Operculectomi
Teknik Operculectomy ini dapat dilakukan menggunakan
elektrosurgikal atau dengan pisau bedah. Teknik operculectomy adalah
sebagai berikut:
1. Melakukan anestesi
2. Pembedahan memindahkan wedge distal dengan no.12 Bard-Parker pisau
dan membentuk kontur margin gingiva.
3. Membersihkan luka dengan melakukan irigasi dan menempatkan
pelindung penenang seperti periodontal pack di area bedah jika diperlukan
(Tilakraj,2003).
28
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan operculectomy:
1. Pembedahan tidak boleh dilakukan selama kondisi akut kecuali ada
antibiotik yang sesuai
2. Operculectomy berulang tidak dianjurkan
3. Operculectomy molar ketiga tidak dianjurkan kecuali gigi diperlukan dalam
lengkungan
4. Cedera pada saraf lingual selama operculectomy gigi molar tiga rahang
bawah harus dihindari (Tilakraj,2003).
f. Instrumen operculektomi :
1. Scalpel dengan bentuk khusus untuk memudahkan pengambilan.
2. Elektrokauter cara ini lebih efektif karena dapat eksisi sekaligus
menyumbat ujung pembuluh darah yang terpotong sehingga luka eksisi
tidak perlu dijahit. Sering kali dijumpai operkulektomi dikerjakan tanpa
pertimbangan yang matang sehingga sering terjadi pembentukan kembali
operkulum di sekeliling koronadentis. Untuk tindak anoperasi ini infeksi
akut harus mereda atau hilang. Kadang-kadang terdapat trauma oklusal
yang berasal dari cusp gigi molar ketiga rahang atas (gigi antagonis)
sehingga operculum pada gigi molar ketiga rahang bawah terjadi ulserasi
dan meradang (infeksi). Pada keadaan tersebut cusps gigi molar ketiga
rahang atas perlu di asah bahkan kadang perlu dicabut agar operculum
yang meradang (infeksi) dapat bebas dari trauma oklusi dan memulai masa
penyembuhan dari keadaan ulserasi yang meradang (infeksi) (Syafriadi
dkk, 2006)
29
Gambar tindakan operculektomy
g. Respon Jaringan Pasca Operkulectomi
Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan
dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi
digantikan oleh jaringan granulasi.
1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di
bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis
2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi,
memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot
3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru
muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka
dan bermigrasi
4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang
kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin
dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen
periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan
terhubung dengan pembuluh darah gingiva
30
5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal
pada hari ke 16
6. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai
7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi
8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap
9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit
Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post operculectomy sama untuk
semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas
permukaan yang dipotong interverensi, sitemik dari iritasi dan infeksi lokal.
31
DAFTAR PUSTAKA
Carranza F.A, Jr., Michael G. Newman. 1996. The treatment plan, in: Carranza FA
Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 8th edition.
Philadelphia:WB Saunders Co., p: 399-401.
Carranza F.A., et.al.. 2006. Carranza’s Clinical Periodontology, 10th edition. St.
Louis:Elsevier.
Carranza F.A., Michael G. Newman, Henry H. Takei. 2002. Carranza’s Clinical
Periodontology, 9th edition. Philadelphia:WB Saunders Co.
Syafriadi dkk. 2006. Buku Teks Bedah mulut
Bathla Shalu &Manish. 2011. Periodontic Revisited.
TN Tilakraj.2003.essentials of pedodontics.Jaypee Brothers Medical Publisher :90
Balaji.2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. Elsevier India
Sumber: Buku petunjuk praktikum periodonsia, bagian periodonsia fakultas
kedokteran gigi Universitas Jember, 2012
Wolff,Larry. 2009. Periodontal Surgery. Available at : http://www1 . Umn
.edu/perio/dent6613/Flap_Sx.pdf
Manson, DJ., BM Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta : Hipokrates
Peter F, Arthur R, John L. 2004. Silabus Periodonti edisi 4.
Warren Birnbaum, Stephen M. Dunne .2009. Oral Diagnosis The Clinician’s Guide.
Oxford:Elsevier
32