Download - Lbm 4 Saraf Nurul
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
1/27
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
2/27
2.2.2 Degenerasi Aksonal
Penyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau
toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel, transpor
aksonal serta fungsi-fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang
pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut
degenerasi akan berjalan ke arah proksimal. Proses ini menimbulkan
suatu keadaan yang dikenal sebagai dying back neuropathy.4
2.2.3 Degenerasi Wallerian
Suatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang
menyebabkan terputusnya satu serabut saraf seara mendadak, akan diikutioleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya
perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin seara sekunder. Proses
tersebut dikenal sebagai degenerasi Wallerian. elainan mulai timbul antara !"-#$
jam setelah terjadi perlukaan saraf. Perubahan awal didapatkan pada akson yang
terletak di dalam atau di sekitar nodus %an&ier sepanjang saraf disebelah distal dari
tempat perlukaan. Perubahan yang sama juga terjadi pada akson di sekeliling nodus
%an&ier tepat di sebelah proksimal dari tempat perlukaan. Sel Schwann pada bagian
ini akan mengalami proloferasi hebat. Makrofag endoneuron akan membantu sel
Schwann dalam menghancurkan mielin yang rusak.
!. What is the diagnose and ""#. What is the classi$cation about the dissease in the scenario
PATOGENESIS
%esi pada saraf perifer aan menimbulan enam tingat erusaan yaitu &'(rushart) 2**2+
a. ,rade 1 '-europrasia+
erusaan yang paling ringan) terjadi blo foal hantaran saraf)
gangguan umumnya secara $siologis) strutur saraf bai. arena tidaterputusnya ontinuitas asoplasmi sehingga tida terjadi degenerasiwallerian. /emulihan omplit terjadi dalam watu 1 0 2 bulan.
b. ,rade 'asonometsis+
erusaan pada ason tetapi membrana basalis 'chwann cell tube+)perineurium dan epineurium masih utuh. erjadi degenerasi walleriandi distal sampai lesi) diiutu dengan regenerasi asonal yangberlangsung 1 inch per bulan. egenerasi bisa tida sempurna sepertipada orang tua.
c. ,rade
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
3/27
eperti pada grade ditambah dengan terputusnya membrana basalis'chwann cell tube+. egenerasi terjadi tetapi banya ason aanterblo oleh sar endoneurial. /emulihan tida sempurna.
d. ,rade 5
6bliterasi endoneurium dan perineurium dengan sar menyebabanontinuitas saraf berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi omplit.
e. ,rade 5
araf terputus total) sehingga memerluan operasi untupenyembuhan.
f. ,rade 5
ombinasi dari grade 75 dan hanya bisa didiagnosa denganpembedahan.Ada tiga proses patologi dasar yang bisa terjadi pada saraf perifer yaitu
& 'Adam) 2**!+
!"lasifikasi #europati Diabetika
!. Simetris
!a. 'istal sensory polineuropati
(entuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya
simetris dan berlangsung kronis.Pada permulaan biasanya gangguan pada
serabut-serabut halus ) small fiber * ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa
parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram
pada bagian distal tungkai. +ipalgesiaanalgesia dapat berupa sarung tangan
atau kaos kaki ) glove and stocking * dan kondisi seperti ini memudahkan
terjadinya traumaulkus pada kaki, keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan
jari kaki dan makin buruk saat malam hari.
'egenerasi serabut-serabut kasar )large fiber * menyebabkan gangguan
proprioseptif seperti berkurangnya rasa &ibrasigangguan rasa posisi dapat
pula ditemukan, kadang-kadang ataksia dapat dijumpai. ebih jauh bisa pula
timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai
menghilang pada bagian distal dari ekstremitas.!/
%efleks 0chilles tidak ada dan kadang-kadang refleks patella juga
tidak terdapat refleks. +ilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan
perubahan cara berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki sepertihammertoes. 1erdapat kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
4/27
sensory neuropathy dikombinasi dengan kelemahan pada bagian pro2imal.
Selain itu, juga ditemukan ataksia dan atoni dari kandung kemih.!/
3ambar ". europati!/
Sumber : Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. disi December
!"##. Diunduh dari http:$$%%%.endote&t.org$diabetes$diabetes'#$diabetes'#.htm , !!
Mei !"#!
!b. europati otonom
Pada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan
lakrimal, refle2 &ascular, diare nocturnal yang disebabkan kerusakan pada
esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada
usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan
http://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htmhttp://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htm
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
5/27
turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal )gastroparesis*, dan
dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural.#+ipotensi
postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardio&askuler sehingga
menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut
jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk
atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.#,
Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus
tekanan darah dan mengatur gula darah. Juga mengenai organ dalam yang
menyebabkan gangguan pada pencernaan, pernapasan, miksi, respons seksual
dan penglihatan. Manifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis,
diare noktural, atoni kandung kemih.#,
!c. Simetric pro&imal lo%er limb motor neuropath( )amyotrophy*
Menurut 0sbury, pro2imal neuropati merupakan &ariasi diabetik
radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara
pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. 3ejala awal berupa timbulnya
rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke
paha secara simetris bilateral. ebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral
sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.
(isa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik
5 focal peripheral neuropath(6. 0danya atrofi ini menyebabkan keadaan ini
disebut pula sebagai 5diabetic am(otroph(6 oleh karena ada anggapan bahwa
lesi terdapat pada kornu anterior. 0da pula yang menyebut sebagai femoral
neuropathy atau sacral ple2opathy.
(iasanya pro2imal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang
berumur 7/ tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang
menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. 8tot yang sering diserang
ialah kuadriceps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. aki-laki lebih banyak
dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol
gula yang jelek. Prognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada
waktunya.
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
6/27
". 0simetris
"a. 9ranial Mononeuropati
elainan pada cranial mononeuropati ini disebabkan karena pada
awalnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi :allerian dan pada
degenerasi aksonal dimana terjadi d(ing back t(pe neuropati.
1erjadinya diabetik oftalmoplegia biasa sering terjadi. 1erjadi
kerusakan pada .;;;, .;< dan .
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
7/27
8. What are the etiology and the ris factor of the dissease in the scenario
Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf :
1. Kontrol gula darah yang buruk2. Usia tua3. Lama menderita D.
!isiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita D" terutamapada pasien yang tidak pernah mengontrol gula darahnya.#europati perifer sering terjadi pada pasien yang telah terkena diabetes mellitus sekitar 2$tahun.
%. Dislipidemia$. erokok&. 'supan tinggi al(ohol
). Fenotip *L'+D!3,%-. inggi badan
/engembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko" sepertihiperglikemia dan faktor risiko lain seperti lipid" tekanan darah" merokok"peningkatan tinggi badan" dan eksposur yang tinggi pada agen yang berpotensineurotoksik lainnya seperti ethanol. Faktor geneti( berperan sebagai faktor utama.
#europati perifer telah dijelaskan pada pasien dengan D primer 0tipe 1dan 2 dan D sekunder" menunjukkan baha etiologi tersering yaituhiperglikemia kronik.
2.145L564
9. What is the patogenesis of the dissease in the scenario
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
8/27
:alur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah ;us gluosa melalui jalur
poliol) jalur hexosamine< ati=asi isoform protein inase > '/>+ yang berlebihan<
aumulasi dari advanced glycation endproducts 'A,s+. /eningatan stres
osidatif dalam sel menyebaban ati=asi jalur polimerase '/A/+ dengan
meregulasi espresi gen yang terlibat dalam promosi reasi in;amasi dan
disfungsi neuronal. -europati diabeti terjadi arena hipergliemia yang
menyebaban penurunan aliran neuro=asuler mulai dari isemia sampai
erusaan neuronal. 'lihat gambar #+8)12
4.1. Jalur Poliol
n@im aldose redutase meredusi gluosa menjadi sorbitol dan sorbitol
dehidrogenase '"+ mengosidasi sorbitol menjadi frutosa. edua en@im ini
secara berlebihan diespresian pada jaringan yang rentan terhadap ompliasi
diabetes. ipergliemia mengati=asi jalur aldose redutase dalam jumlah besar.
/eningatan ;us melalui jalur aldose redutase menyebaban peningatan
sorbitol intraseluler) eadaan hipertonis intraseluler relatif dan e;us ompensasi
osmolit lain seperti mioinositol 'penting dalam trandusi sinyal+ dan taurin
'antiosidan+. Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase
'-A"/+ digunaan oleh aldose redutase7diperantarai oleh redusi gluosa
menjadi sorbitol dan -A"/ habis untu regenerasi glutation teredusi ',+
sehingga terjadi stress osidatif. 28731
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
9/27
,ambar #. ema efe hipergliemia terhadap jalur bioimia pada neuropati
diabetes.8
%angah edua dalam jalur poliol yaitu osidasi sorbitol menjadi frutosa
melalui sorbitol dehidrogenase. /embentuan frutosa meningatan gliasi
disertai penurunan -A"/ memperbanya terjadinya etidaseimbangan
redos. Ati=asi aldose redutase juga meningatan pembentuan diasilgliserol
yang aan menganggu jalur />. 28731
4.2 Jalur Hexosamine
:alur hexosamine diimpliasian sebagai fator tambahan dalam patologi
diabetes yang diindusi stress osidatif dan ompliasinya. Brutose7# fosfat
merupaan metaboli intermediat gliolisis. elama metabolisme gluosa)
beberapa frutosa #7fosfat mengalami shunt dari jalur glioliti menjadi jalur
hexosamine. "isini frutosa #7fosfat dion=ersi menjadi gluosamin7# fosfat oleh
glutamine frutosa7# fosfat aminotransferase. ,luosamin7# fosfat emudian
dion=ersi menjadi uridine diphospate-N-acetyl glucosamine 'C"/,lc-Ac+)
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
10/27
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
11/27
/> lainnya menunjuan penurunan ati=itas -a7 A/ase pada sel otot polos
dan menormalan ati=itas saraf perifer.
4.4 Jalur Advanced Glycation Endproducts
easi non7en@imati antara redusi gula atau oxaldehide dan proteinFlema
menghasilan advanced glycation endproducts 'A,s+. iga jalur utama
bertanggung jawab dalam pembentuan diarbonil reatif 'preursor A,+& 1+
osidasi gluosa membentu glioxal< '2+ degradasi produ Amadori dan 3+
penyimpangan metabolisme intermediate glioliti menjadi metilglioxal. 8
A,s merupaan modi$asi heterogen biomoleul intraseluler danestraseluler. Getilglioxal merupaan diarbonil sangat reatif yang mengindusi
sensiti=itas erusaan =asuler sel endotel. /rotein A,s estraseluler termasu
protein plasma dan matris merusa adhesi seluler dan mengati=asi reseptor
A,s 'A,+. nterasi A,7A, mengati=asi transcription factor nuclear
factor kappa B '-B7E(+. -B7E( meregulasi sejumlah ati=itas termasu inflamasi
dan apoptosis. Ati=asi A, neuronal mengindusi stres osidatif melalui
ati=itas -A"/ osidase. /eningatan adar A, dan A, ditemuan dalam
jaringan diabeti manusia. ecara oletif) erusaan bioimia yang diindusi
A,s menyebaban erusaan aliran darah saraf dan hilangnya duungan
neurotro$. 28731
4. Jalur Poli !A"P#ri$osa% &olimerase
/oli'A"/7ribosa+polimerase '/A/+ ditemuan dalam sel chwann) sel endotel
dan neuron sensoris juga terlibat dalam gluotosisitas. /A/ merupaan en@iminti yang berhubungan erat dengan stres osidatif7nitrosatif) radial bebas dan
osidan. (uti terahir juga menyataan bahwa /A/ menyebaban dan
diati=asi oleh stres osidatif. /A/ beerja melalui pembelahan nicotinamide
adenine dinucleotide '-A"+ menjadi nicotinamide dan residu A"/ribose yang
teriat dalam protein inti. asil dari proses ini termasu deplesi -A") perubahan
transripsi dan espresi gen) peningatan radial bebas dan onsentrasi osidan
serta pengalihan intermediate glioliti e jalur patogen seperti pembentuan
/> dan A,. /A/ terlibat dalam manifestasi abnormal linis seperti penurunan
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
12/27
ecepatan ondusi saraf) neuropati serabut ecil) abnormalitas neuro=asuler)
retinopati) hiperalgesia termal) meanial serta tatil alodinia. 8 ,28731
4.' Stres O(si)ati* )an A&o&tosis
:alur A,s) poliol) hexosamine) /> dan /A/ terlibat dalam erusaan
neuronal dengan secara langsung merusa apasitas redos sel) bai melalui
pembentuan langsung reactive oxygen species '6+ atau oleh deplesi
omponen penting silus glutation. 8
:alur hexosamine) /> dan /A/ merusa melalui espresi protein in;amasi.
/rogresi=itas neuropati diabeti sepanjang distal7prosimal ason menyataanbahwa erusaan awal berada di ason. Ason sangat rentan terhadap
erusaan aibat hipergliemia diarenaan efe langsung hipergliemia
terhadap suplai aliran darah saraf dan sejumlah besar mitoondria ason.
(anya buti menyataan bahwa lingungan hipergliemia bersama suplai darah
yang buru menyebaban beban berlebihan terhadap apasitas metaboli
mitoondria sehingga menghasilan stres osidatif. tres osidatif ini
menyebaban erusaan mitoondria diiuti dengan degenerasi asonal dan
ematian.
erusaan mitoondria terjadi aibat pembentuan berlebihan 6 dan
reactive nitrogen species '-+. 6) seperti superosida dan hidrogen
perosida) dihasilan di bawah ondisi normal melalui rantai transfer eletron
mitoondria dan secara normal dilepasan oleh agen detosi$asi seluler seperti
superoxide dismutase) atalase dan glutation. ipergliemia menyebaban
peningatan ati=itas mitoondria sehingga meningatan produsi 6.
/erosinitrit '- utama+ dibentu oleh reasi superosida dan nitric oxide
'-6+. - memicu sejumlah efe sitotosi termasu nitrosilasi protein dan
ati=asi /A/. elebihan pembentuan 6F- membebani apasitas alamiah
antiosidan sel) menyebaban erusaan lipid) protein dan "-A. erusaan
tersebut memperburu fungsi sel dan integritasnya. Gitoondria rentan terhadap
erusaan ini arena merupaan asal dari pembentuan 6F-.
tres osidatif seluler semain meningat bila hipergliemia menyebaban
produsi berlebihan superosida sebagai produ fosforilasi osidatif mitoondria.
/rodusi berlebihan superosida juga menghambat ,A"/) menyebaban
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
13/27
aumulasi intermediate glioliti upstream. erusaan seluler lanjut dan
penurunan aliran darah saraf serta isemia terjadi arena intermediate tersebut
memperbanya produsi aldose redutase) hexosamine) /> dan A,s. ecara
ringas) stres osidatif dan 6 menghubungan jalur metaboli dan mediator
$siologis yang terlibat pada disfungsi progresif) erusaan dan hilangnya serabut
saraf pada neuropati diabeti.
/embentuan 6 mengawali silus dimana stres osidatif sendiri
menganggu meanisme antiosidan alamiah. tres osidatif tida hanya
merusa "-A) protein dan membran mitoondria tetapi juga mengawali jalur
sinyal yang menyebaban destrusi mitoondrial terloalisir disebut mitoptosis
yang selanjutnya memicu apoptosis. 7,28731
4.+ In,amasi
Agen inflamasi termasu protein >7reatif dan -B7H didapatan pada
diabetes melitus tipe 1 dan 2. adar tinggi protein ini berhubungan dengan
insidens neuropati. etia elebihan gluosa dipintas melalui jalur alternatif
metaboli seperti fructose7# phospate atau diasilgliserol) intermediate signalling
dan modi$asi transcription factor menyebaban peningatan ,B7D dan -B7E(.
/emecahan glioliti triose fostat aan membentu A,s. A, estraseluler
lainnya mengati=asi A, yang juga menimbulan signaling in;amasi
intraseluler untu upregulasi -B7E(.
emua meanisme in;amasi pada neuropati diabeti merupaan aibat dari
ati=asi -B7E(. Ati=asi ronis -B7E( menyebaban pembuluh darah dan sel
saraf lebih rentan terhadap erusaan aibat reperfusi isemia. eperfusi7
isemia mengaibatan terjadinya in$ltrasi luas monosit marofag dan in;itrasisedang granulosit pada saraf tepi diabeti. itoin yang diindusi oleh -B7E(
dalam sel endotel) sel chwann dan neuron juga menyebaban reruitmen
marofag pada saraf diabeti. Garofag menyebaban neuropati diabeti melalui
sejumlah meanisme) termasu produsi 6) sitoin dan protease) yang
menimbulan erusaan mielin dan erusaan osidatif seluler. eruitment
berlebihan marofag menganggu regenerasi neuropati diabeti. + ,28731
4.- Growth factor +28731
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
14/27
rowth factor membantu pertumbuhan dan elangsungan hidup neuron.
-europati diabeti dietahui mengalami degenerasi neuronal dan erusaan sel
chwann) gangguan growth factor seperti nerve growth factor '-,B+) insulin-like
growth factor ',B+ dan neurotrophin 3 '-73+ yang terlibat dalam patogenesis
neuropati diabeti. Bator7fator ini teriat pada reseptor heterodimeric tyrosine
kinase
adar espresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati
diabeti. -,B merupaan growth factor yang paling banya dipelajari pada
neuropati diabeti. -,B diprodusi oleh otot dan eratinosit dan reseptor trA7
nya diespresian pada neuron simpatis dan sensoris. adar -,B berurang
pada berbagai model diabeti. etapi etia adar gluosa embali normal maa
adar -,B juga embali normal. al ini menunjuan bahwa diabetes) bai oleh
arena hipergliemia maupun eurangan insulin) mempunyai emampuan
meregulasi growth factor . etapi beberapa penelitian lain menunjuan hasil
berbeda mengenai adar espresi -,B ini. ama seperti pada -,B) ,B dan
diregulasi juga dibawah ondisi diabeti melalui pemberian insulin.
-73 diespresian pada otot dan ulit. -71 dapat bersinyal melalui trA dan
( dan umumnya melalui tr>. eperti tr() tr> ditemuan pada motor neuron
dan populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadapproprioseptif dan sensasi tatil. ama seperti penelitian dengan growth factor
lainnya) perubahan pada espresi -73 di diabetes belum secara onsisten
tercatat. adar protein -73 diupregulasi pada saraf suralis dengan adar m-A
yang dilaporan dapat meningat dan menurun.8
Aibat proses7proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya
serabut saraf) atro$ ason) edema nodus an=ier) disfungsi asoglia dan edema
endoneurial) eadaan ini menyebaban terjadinya perubahan strutural saraf
perifer) yaitu &
- "egenerasi Wallerian
Gengenai ason dan selubung myelin) ason yang terputus dari pusat
aan menyusut) ason dan myelin terpecah) destrusi oleh marofag)
degenerasi terjadi pada bagian prosimal sepanjang 172 segmen)
perubahan periarion) badan -issl terpecah dan menghilang) nuleus
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
15/27
pindah e pinggir sel) sel chwann berproliferasi terjadi lesi trans=ersa
pada beras saraf.
- "egenerasi asonal
"egenerasi ason pertama ali terjadi terutama pada bagian distalselanjutnya berembang e prosimal) proses selanjutnya seperti
degenerasi Wallerian
- "emielinisasi dan remielinisasi sel chwann
%esi terjadi pada sel chwann) demielinisasi dimulai di daerah nodus
an=ier) meluas e segmen internodus) destrusi oleh sel marofag)
terjadi remielinisasi pada sel chwann) eadaan ini dapat terjadi berulang7
ulang sehingga terjadi proliferasi sel chwann yang tersusun onsentris)
berlapis7lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf.
I. What are the therapy from the dissease ?
Tera&i sim&tomati(
a. Polineuro&ati )ia$eti(
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
16/27
-yeri merupaan manifestasi dini neuropati diabeti dan sering mendahului
diagnosis diabetes. (eberapa penelitian terbaru menyataan bahwa hampir
sepertiga pasien dengan gangguan toleransi gluosa 'pre7diabetes+ mencari
pertolongan medis arena sindrom nyeri yang identi dengan polineuropati
diabeti. /olineuropati diabeti merupaan gejala persisten pada penelitian
epidemiologi pasien dengan "G tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1.
urangnya pengertian patogenesis elainan ini menyebaban terbatasnya
perembangan terapi meanisme spesi$. ermasu didalamnya penggunaan
antion=ulsan) antidepresan) agen topial dan opioid. 1)8)3I742
,ambar 11. Geanisme erja anti nyeri neuropati 1
Anti)e&resan
# Anti)e&resan trisi(li( )an tetrasi(li(
Antidepresan trisili dan tetrasili dianggap sebagai pengobatan
!rst line nyeri neuropati. Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala aibat
nyeri seperti insomnia dan depresi. erja terapeuti agen ini adalah
melalui inhibisi reuptae norepinefrin dan serotonin. /ada penelitian yang
dilaporan oleh Gax dan awan7awan) amitriptilin '1!* mgFhari+ lebih
superior dibandingan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabeti
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
17/27
setelah pengobatan selama # minggu. etapi amitriptilin berhubungan
dengan efe samping signi$an termasu mulut ering) sedasi dan
penglihatan abur.
"esipramine lebih bai ditoleransi dan sama efetifnya dalammengobati polineuropati diabeti. Cji linis aca untu imipramin
menyataan bahwa dosis !* mg dan 8! mg per hari secara signi$an
memperbaii polineuropati diabeti >lomipramide juga menghilangan
gejala polineuropati diabeti. /enggunaan antidepresan terbatas arena
efe sampingnya. 1)8)3I742
ecara eseluruhan amino seunder 'nortriptilin) desipramin+ lebih bai
ditoleransi dibandingan amino tersier 'amitriptilin) imipramin+.
Antidepresan trisili tida ditoleransi dengan bai pada pasien tua. "osis
antidepresan trisili awalnya 1* hingga 2! mg) dititrasi hingga 1** atau
1!* mg dosis tunggal. fe analgesinya memerluan beberapa minggu
untu menimbulan dampa sehingga membatasi penggunaannya untu
nyeri aut.
- In/i$itor reuptake serotonin sele(ti* )an in/i$itor reuptake
serotonin#nore&ine*rin
nhibitor reuptae serotonin seletif '+ merupaan antidepresan
paling baru dalam menggantian antidepresan trisili untu pengobatan
depresi arena ditoleransi lebih bai. ebalian dengan antidepresan
trisili) efe sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati
diabeti. "osis ;uoexetine 4* mgFhari dan citalopram 4* mgFhari.
ramadol merupaan agonis lemah J7reseptor yang menghambat
reuptae serotonin. /ada penelitian didapatan bahwa tramadol 2**74**mgFhari secara signi$an mengurangi polineuropati diabeti dibandingan
plasebo. Gual) onstipasi) sait epala dan dispepsia merupaan efe
samping yang paling sering. elain itu) ombinasi tramadolFasetaminofen
'38.!F32! mg+ 172 tablet empat ali sehari efetif dalam memperbaii
polineuropati diabeti.
nhibitor reuptae serotonin norepinephrine '-+ mempunyai
e$asi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabeti dibandingan
. "uloxetine telah disetujui B"A dalam mengobati polineuropati
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
18/27
diabeti berdasaran tiga uji linis plasebo7ontrol aca yang besar. "ari
penelitian tersebut duloxetine #* mg dan 12* mg perhari memberian
hasil signi$an dalam pengobatan polineuropati diabeti. "osis lebih tinggi
memberian hasil lebih bai tetapi dengan efe samping yang lebih besar.
ecara umum) duloxetine lebih bai ditoleransi dalam hal efe samping
jantung dan gastrointestinal dibandingan - lainnya. 5enlafaxine 1!*7
22! mgFhari mengurangi polineuropati diabeti tetapi dengan efe
samping terhadap jantung seperti peningatan resio perubahan
eletroardiogra$.1)8)
Anti(on0ulsanAntion=ulsan mengontrol esibilitas neuronal dengan penghambatan saluran
natrium danFatau alsium. ecara luas obat ini digunaan untu mencegah
ejang tetapi dapat juga digunaan dalam pengobatan nyeri neuropati. Benitoin
dan arbama@epin secara primer memblo voltage gated sodium channel.
"engan dosis antara 2** dan #** mgFhari) eduanya dapat mengurangi
polineuropati diabeti dibandingan plasebo.
odium =alproat meningatan adar ,A(A pada susunan saraf pusat)
menghambat saluran 7type calsium dan meningatan masunya potasium.
fe samping yang ada seperti erontoan rambut) pertambahan berat badan)
hepatotosisitas dan disfungsi ognitif dalam penggunaan janga panjang
membatasi penggunaannya walaupun dosis !** mgFhari dapat menurunan
nyeri polineuropati diabeti. %amotrigine merupaan antion=ulsan baru yang
memblo voltage gated sodium channel" menurunan arus alsium presinapti
untu menghambat pelepasan glutamat dan penurunan adar ,A(A dalam ota.
opiramate mempunyai beberapa asi seperti pembloan activity-dependent
voltage gated sodium channel< menghambat %-type voltage gated calcium
channel dan memblo reseptor ainiteFH7amino-#-hydorxxy-$-methyl-%-
isoxa&olepropionic acid '()*(+ excitatory amino acid receptor . opiramate K 4**
mgFhari biasanya ditoleransi bai dan secara signi$an mengurangi polineuropati
diabeti pada 1 dari # pasien.6xcarba@epine merupaan eto7analog
arbama@epine yang memblo sodium channel. 6xcarba@epine mempunyai pro$l
efe samping yang bai dan ditoleransi dengan bai. 1)8)3I742
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
19/27
Calcium channel α2-δ lian
,abapentin digunaan secara luas untu nyeri neuropati arena
efeti=itasnya dan efe samping yang lebih sediit dibandingan antidepresan
trisili dan antion=ulsan lainnya. ,abapentin menghasilan efe analgesia
dengan teriat pada ,2- .-type voltage gated calcium channel dan menurunan
in;us alsium. ,abapentin K4**mg lebih efetif dalam mengobati polineuropati
diabeti dibandingan amitriptilin 'K I* mgFhari+. ,abapentin dapat ditoleransi
dengan bai pada titrasi lambat. fe samping gabapentin termasu di&&iness)
atasia) sedasi) euforia) edema anle dan pertambahan berat badan. (iasanyadibutuhan titrasi berminggu7minggu untu mencapai dosis masimal yang
efetif hingga 3 gFhari.
/regabalin juga beerja dengan mengiat subunit ,2- calcium channel. /ada
empat penelitian uji linis plasebo ontrol aca) pregabalin '3**7#** mgFhari+
secara signi$an lebih efetif dalam meringanan polineuropati diabeti
dibandingan plasebo. ida seperti gabapentin) pregabalin memilii absorpsi
gastrointestinal yang lebih bai dan dapat diberian dua ali perhari. fe
farmaoineti linearnya menyebaban onset masimal hilangnya nyeri yang
cepat. etapi efe sampingnya sama dengan gabapentin. "iantara efe samping
tersebut) pertambahan berat badan perlu diperhatian pada pasien "G tipe 2.
1)8)3I742
!eti"iline
Getixline merupaan anti7aritmia dan telah digunaan untu mengobati
berbagai macam nyeri neuropati termasu polineuropati diabeti. (eberapa uji
linis plasebo ontrol aca telah dilauan tetapi tida satupun penelitian
menunjuan pengurangan sor nyeri lebih dari !*L. etapi pasien dengan
eluhan nyeri yang menusu dan membaar dan sensasi panas dapat diurangi
dengan terapi metixiline.
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
20/27
#pioid
6xycodon lepas lambat 2*mgFhari mengurangi polineuropati diabeti pada
periode # minggu. Walaupun opioid efetif terhadap polineuropati diabeti)
penggunaan janga panjang aan mempunyai efe samping termasu
onstipasi) retensio urin) gangguan fungsi ognitif) gangguan fungsi imun dan
masalah yang berhubungan dengan toleransi dan adisi. (aru7baru ini penelitian
menggunaan ombinasi terapi opioid dan gabapentin membutian bahwa ada
efe pengurangan nyeri. ombinasi obat lebih efetif dalam mengurangi nyeri
dibandingan obat tunggal. 8
$on-steroidal anti in%amatory dru &$'A()*
-A" merupaan elompo pengobatan yang menghambat siloosigenase
dan mencegah pembentuan prostaglandin. (iasanya -A" tida
direomendasian untu pengobatan polineuropati diabeti aibat efenya
terhadap fungsi gastrointestinal) ginjal dan jantung. esio o=erdosis juga tinggi
pada pasien nyeri roni. /ada penelitian ecil didapatan ibuprofen 24**
mgFhari dan sulindac 4** mgFhari secara signi$an mengurangi sor parestesia
polineuropati diabeti pada 24 minggu.8
$-methyl )-aspartate receptor antaonist+
"ua antagonis reseptor -"GA) destrometrofan dan mematine telah diuji
pada polineuropati diabeti. "estrometrofan mempunyai efe penurunan
polineuropati diabeti signi$an yang tergantung pada dosis. Walaupun begitu
inhibitor -G"A mempunyai efe samping termasu sedasi) mulut ering dan
distres gastrointestinal.1)8
Aen topikal
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
21/27
>apsaicin merupaan estra dari capsicum. >apsaicin teriat pada reseptor
/51 dan memaai substansi / pada saraf perifer untu mendapatan efe
analgesinya. /ada penelitian oleh /apsaicin 0tudy roup) *.*8! rim capsaicin
diolesan tiga ali sehari selama # minggu lebih efetif dalam mengurangi
polineuropati diabeti dibandingan plasebo. asa terbaar merupaan efe
samping paling sering yang cenderung menurun jia terapi diterusan. fe
terapeuti capsaicin dimulai mingguan setelah pemaaian rim. (aru7baru ini
patch yang mengandung capsaicin dosis tinggi menunjuan efe menjanjian
dalam pengobatan nyeri diabeti.
arena gangguan pembentuan -6 menyebaban penurunan aliran darah
terlibat dalam polineuropati diabeti) penelitian ecil menggunaan isosorbid
dinitrat dilauan. /ada 12 minggu penelitian crossover" double-blind" placebo
controlled dengan 22 pasien didapatan semprotan isosorbid dinitrat secara
signi$an mengurangi polineuropati diabeti. /asien dalam percobaan ini
melaporan nyeri epala ringan dan dibutuhan penelitian lebih besar untu
menge=aluasi efe potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabeti.
*atch lidoain topial !L dilaporan pada beberapa penelitian mengurangi
nyeri polineuropati diabeti. /ada penelitian open label hingga empat patch
lidoain !L diberian hingga 19 jamFhari dapat ditoleransi dengan bai padapasien dengan nyeri diabeti polineuropati. *atch lidoain secara signi$an
memperbaii nyeri dan anga ualitas hidup.
Tera&i arma(olois Neuro&ati Otonom "ia$eti(
O$at Golonan "osis E*e( Sam&in
HIPOTENSI OTOSTATIK
IH
Bluorohydrocortiso
ne
Gineralocorticoid *.!72 mgFhari ,agal jantung
ongestif)hipertensi
>lonidine H27Adrenergic agonist *.17*.! mg 'malam+ ipotensi) sedasi) mulut
ering
6ctreotide Analog omatostatin *.17*.! JgFgFhari -yeri tempat suntian)
diare
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
22/27
O$at Golonan "osis E*e( Sam&in
GASTOPAESIS
Getoclopromide "27eceptor
antagonist
1* mg 3*7#* mnt
sebelum maan dan
tidur
,alactorrhea)
extrapiramidal
"omperidon "27eceptor
antagonist
1*72* mg 3*7#*
menit sblm maan
dan tidur
,alactorrhea
rythromycin Gotilin receptor
agonist
2!* mg 3* menit
sebelum maan
ram perut) mual)
diare) rash
%e=osul$de "27eceptorantagonist
2! mg tid ,alactorrhea
"IAE "IAETIK
Getranida@ole Antibioti spetrum
luas
2!* mg tid) minimal
3 minggu
ipotensi ortostati
>lonidine H27Adrenergic agonist *.1 mg bid atau tid Gegaolon tosi
>holestyramine (ile acid seMuestrant 4 N 17# aliFhari Galabsorpsi nutrien
'dosis tinggi+
%operamide 6piate7receptor
agonists
2 mg Mid
6ctreotide Analog somatostatin !* Jg tid
C5STOPATH5
(ethanechol Acetylcholine
receptor agonist
1* mg) 4 aliFhari
"oxa@osin H17Adrenergic
antagonist
172 mg) 273 aliFhari ipotensi) sait epala)
palpitasi
"IS6NGSI EEKSI
ildena$l ,G/ type7!
phosphodiesterase
inhibitor
!* mg sebelum
ati=itas sesual)
seali sehari
ipotensi dan ejadian
ardia fatal) sait
epala) ;ushing)
ongesti hidung)dispepsia) nyeri otot)
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
23/27
O$at Golonan "osis E*e( Sam&in
pandangan abur.
1*.What is the education that must be educated to the patient to control her
blood glucose?
7erdasarkan patogenesisnya" maka langkah aal yang harusa dilakukanialah pengendalian glukosa darah dan monitor *b'1( se(ara berkala.8elain itupengendalian faktor metabolik lainnyaseperti hemoglobin" albumin" dan lipid sebagaikomponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.
iga studi epidemiologi besar" diabetes (ontrol and (ompli(ation trial 0D99"kumamoto study dan united kingdom prospe(tie diabetes study 0UK/D8membuktikan baha dengan mengendalikan glukosa darah" komplikasi kronikdiabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. /ada D99" kelompok pasiendengan terapi intensif yang berhasil menurunkan kadar *b'1( dari ; ke )
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
24/27
• %ig. %ongitudinale posterior
• >orpus =ertebra dan periosteumnya
• Articulatio @ygoapophyseal
• %ig. upraspinosum.
• Basia dan otot
13.xplain about %G-14.xplain about /6%-C6/A) etiology until therapy
Polineuropati
europati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi kelemahan motorik, gangguan
sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik. elainan yang dapat
menyebabkan neuropati dapat digolongkan secara umum yaitu yang disebabkan oleh penyakit
defisiensi, kelainan metabolisme, intoksikasi, alergi, penyakit keturunan, iskemik, dan kompresi.
elainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada sel saraf di sumsum
tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. ;nti sel saraf adalah tempat terpenting
dalam metabolisme neuronal sehingga berbagai proses disini dapat mempengaruhi saraf tepi.
Penghantaran rangsangan dan nutrisi pada saraf tepi sangat bergantung pada keutuhan selubung
mielin dan aliran darah pada saraf tepi tersebut. europati dapat primer disebabkan proses
demielinisasi atau iskemik lokal pada saraf tepi.
Polineuropati atau yang disebut juga neuronopati adalah neuropati dengan lesi utama pada neuron.
Merupakan proses umum yang menyebabkan kelainan simetris dan bilateral pada sistem saraf tepi.
elainan ini dapat berbentuk motorik, sensorik, sensorimotor atau autonomik. 'istribusinya dapat proksimal, distal atau umum.
Menurut :+8, technical report series $47, !?/ @ batasan neuropati saraf tepi adalah
kelainan menetap )lebih dari beberapa jam* dari neuron sumsum tulang, neuron motorik batang otak
bagian bawah, sensorimotor primer, neuron susunan saraf autonom perifer dengan kelainan klinis,
elektroneurografik dan morfologik.
3ejala yang mula-mula mencolok adalah pada ujung saraf yang terpanjang. 'i sini didapat
degenerasi aksonal, sehingga penyembuhan dapat terjadi jika ada degenerasi aksonal. Proses di sini
lambat dan sering tidak semua saraf terkena lesi tersebut.
PA$%&'S'%(%)'a.europati aksonal
europati akson mengenai akson dengan efek sekunder pada sarung mielin. 0kson yang terbesar
terkena lebih dulu. Jenis lain dari neuropati aksonal disebabkan oleh iskemik akibat &askulopati. Sisi
dari kerusakan aksonal berhubungan dengan inner&asi &askular dan dapat terkena dimana saja
sepanjang saraf tersebut.
b. europati demielin
Aang terkena adalah sel schwann dari sarung mielin dengan akibat demielinisasi dari saraf tepi dalam
bentuk distribusi segmental.
c.(entuk gabungan
ebanyakan neuropati adalah bentuk gabungan dimana mielin lebih terkena dari pada akson atau
sebaliknya.
http://www.irwanashari.com/2009/11/polineuropati.htmlhttp://www.irwanashari.com/2009/11/polineuropati.html
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
25/27
"(AS'&'"AS'
*. Berdasarkan lokasi
Polineuropati sensorik+motorik simetris
(entuk ini lebih dikenal dengan polineuropati, merupakan bentuk yang paling sering
dijumpai. eluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai dengan yang paling berat.
)angguan bersifat simetris pada kedua sisi. $ungkai lebih dulu menderita dibanding lengan.
3angguan sensorik berupa parestesia, anestesia dan perasaan baal pada ujung+ujung jari kaki
yang dapat menyebar ke arah proksimal sesuai dengan penyebaran saraf tepi, ini disebut sebagai
gangguan sensorik dengan pola kaus kaki. adang-kadang parestesia dapat berupa perasaan-perasaan
yang aneh yang tidak menyenangkan, rasa seperti terbakar. yeri pada otot sepanjang perjalanan saraf
tepi jarang dijumpai. yeri ini dapat mengganggu penderita pada waktu malam hari, terutama pada
waktu penderita sedang tidur. adang-kadang penderita mengeluh sukar berjinjit dan sulit berdiri dari
posisi jongkok.elemahan otot pertama-tama dijumpai pada bagian distal kemudian menyebar ke arah
proksimal. 0trofi otot, hipotoni dan menurunnya refleks tendon terutama tendon 0chilles, dapat
dijumpai pada fase dini sebelum kelemahan otot dijumpai. Saraf otonom dapat juga terkena sehingga
menyebabkan gangguan trofik pada kulit dan hilangnya keringat serta gangguan &askular perifer yang
dapat menyebabkan hipotensi postural.
2. Berdasarkan etiologi
Penyakit Defisiensi
'efisiensi tiamin, asam nikotinat, dan asam pantotenat mempengaruhi metabolisme neuronal dengan
menghalangi oksidasi glukosa. 'efisiensi seperti ini dapat terjadi karena malnutrisi, muntah-muntah,
kebutuhan yang meningkat seperti pada kehamilan atau pada alkoholisme. 'efisiensi tiamin dapat
menyebabkan kardiomiopati dan gangguan pada mesensefalon ):ernickeBs encephalopaty*, ini akan
menyebakan paralisis otot-otot okular, nistagmus, ataksia, dan demensia. euritis alkoholik
disebabkan oleh defisiensi tiamin dan bukan karena efek toksik alkohol yang biasanya disertai rasa
nyeri yang sangat pada daerah betis.
'efisiensi asam nikotinat akan menyebabkan penyakit pellagra. Pada polineuropati yang disebabkan
defisiensi asam nikotinat, penderita-penderita akan mengalami demensia ringan, dermatitis pada
daerah tubuh yang terkena matahari, kadang-kadang disertai glositis dan diare.)angguan metabolisme
3ambaran klinik neuropati terlihat pada "/C penderita diabetes melitus, tetapi dengan pemeriksaan
elektrofisiologi pada dibetes melitus asimptomatik tampak bahwa penderita sudah mengalami
neuropati subklinik. Pada kasus yang jarang, neuropati merupakan tanda awal suatu diabetes melitus.
europati terjadi biasanya pada diabetes melitus yang lama dan tidak terkontrol pada orang usia
lanjut. 3ejala yang sering terjadi yaitu menyerupai lesi pada ganglion radiks posterior. 'isini
dijumpai hipestesia perifer dengan disertai hilangnya sensasi getar. %asa nyeri tidak selalu dijumpai,
kadang-kadang dijumpai artropati tanpa rasa nyeri dan ulkus pada kaki. 'apat terjadi gangguan
otonom seperti diare, hipotensi postural, gangguan sekresi keringat dan impotensi.
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
26/27
europati merupakan salah satu faktor yang berpengaruh terhadap meningkatnya kerentanan pasien
diabetes melitus terhadap infeksi, dimana akibat neuropati sensorik akan menyebabkan berkurangnya
rasa nyeri setempat sehingga luka kurang disadari dan diabaikan oleh pasien, serta berakibat
terlambatnya pengobatan. europati motorik dapat berakibat deformitas bentuk kaki dan gangguan
titik-titik tekan pada telapak kaki. ebih lanjut neuropati autonomik dapat menyebabkan atoni
kandung kemih serta gangguan mekanisme kelenjar keringat. 0toni kandung kemih menyebabkan
timbulnya stasis residu urin dalam kandung kemih yang merupakan faktor predisposisi infeksi yang
sering kambuh.
"eraunan
europati karena keracunan jarang dijumpai. 1imah dan logam berat akan menghambat aktifasi enDim
dalam proses aktifitas oksidasi glukosa sehingga mengakibatkan neuropati yang sukar dibedakan
dengan defisiensi &itamin (.
eracunan timah menyebabkan neuropati motorik, khususnya mempengaruhi ner&us radialis,medianus dan poplitea lateralis. 1erkulainya tangan dan kaki )drop wrist dan drop foot* merupakan
gejala yang sering ditemukan.
anifestasi alergi
3angguan motorik pada sindrom 3uillain-(are biasanya timbul lebih awal daripada gangguan
sensorik. (iasanya terdapat gangguan sensasi perifer dengan distribusi sarung tangan dan kaus kaki
tetapi kadang-kadang gangguan tampak segmental. 8tot proksimal dan distal terganggu dan refleks
tendon menghilang. yeri bahu dan punggung biasanya ditemukan. 8tot fasial dan otot okular
kadang-kadang terganggu. Perluasan dan kelemahan otot-otot batang tubuh menuju toraks akan
menganggu pernapasan.
'nfeksi
epra merupakan salah satu infeksi yang mempengaruhi saraf-saraf secara langsung, terjadi
penebalan lokal saraf pada sisi infeksi dan kulit daerah yang diiner&asi mengalami pigmentasi dan
anestesik.
epra disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang mempunyai sifat neurotropis, yang bisa
ditemukan intraneural dan ekstraneural yang akan mengakibatkan kerusakan saraf. (ahkan Eite
menyatakan bahwa semua kusta merupakan penyakit saraf.
(erdasarkan perlangsungan klinisnya, kerusakan saraf pada lepra dibagi atas @
!. europati akut @ terjadi nyeri spontan
". europati sub akut @ timbul nyeri bila dirangsangpalpasi
#. europati kronis @ tidak memberikan keluhan nyeri
#europati "ompresi
Pada Sindrom analis arpi )carpal tunnel s(ndrome*, terjadi penyempitan kanalis karpi oleh materi
lemak atau edema, sehingga menyebabkan kompresi ner&us medianus. 3ejalanya meliputi nyeri pada
tangan yang kadang-kadang menyebar secara proksimal ke atas menuju lengan. yeri semakin hebat
pada malam hari, kadang-kadang membangunkan penderita pada dini hari. 3ejala-gejala menjadi
berat oleh kerja manual yang berat seperti menggosok atau mencuci.
-
8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul
27/27