LE BILAN SENOLOGIQUE:"Standard" ou adapté à
chaque cas?
Place de l'IRM mammaire
Docteur Anne CHAPUISDépartement d’imagerie
médicaleMetz
LE BILAN SENOLOGIQUE
Le pronostic et les choix thérapeutiques sont fonction de plusieurs facteurs:
•la taille de la lésion•la présence de lésions
additionnelles•le grade histologique et les critères
immunohistochimiques•le statut ganglionnaire
Autres facteurs:
âge de la patiente, antécédents familiaux
LE BILAN SENOLOGIQUE
Le radiologue doit s'impliquer dans la détermination la plus précise des trois 1ers critères, accessoirement du 4ème:
•par le trépied: Mammographie Echographie Prélèvements percutanés
•par l'IRM
Apport de la mammographie, de l'échographie et des
prélèvements…
Echographie > mammographie
La fiabilité des mesures est fonction de la lésion:
•Nodule •Image stellaire•Asymétrie focale
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la détermination de la taille de la lésion 1
+ I
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
Echographie > mammographie
Dans le cas de lésions multiples, la détermination de la taille se fait en additionnant le plus grand axe de chaque lésion élémentaire
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la détermination de la taille de la lésion 1
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
Mammographie + échographie
18% de lésions multiples Modification de la
thérapeutique
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la recherche de lésions multiples 2
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
La performance de détection est fonction des formes histologiques:
• CCIS: mammographie ++++
• CCI: échographie > mammographie• CLI: clinique + mammographie
50 % des lésions additionnelles trouvées
+ échographie 85 % LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la recherche de lésions multiples 2
(taille, multifocalité avec faible risque de sous estimation dans CCIS de bas grade)
+ I
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
par prélèvements percutanés guidés sous contrôle échographique ou mammographique
Prélèvements biopsiques:• Prélèvements macrobiopsiques:
microcalcifications +++
• Prélèvements microbiopsiques:lésions tissulaires sous échographie +++
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la détermination du grade histologique et des critères immunohistochimiques
3
•caractère in situ ou invasif de la lésion – grade
•analyse immunohistochimique (RH – Statut C.erb.B2)
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
par prélèvements percutanés guidés sous contrôle échographique ou mammographique
Prélèvements cytologiques: +/-• Intéressants ssi positifs:
– dans une deuxième localisation– dans ganglion palpable
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
…dans la détermination du grade histologique et des critères immunohistochimiques
3
Apport de la mammographie, de l'échographie et
des prélèvements…
Peu pertinent
Echographie +/- avec prélèvement cytologique
Présomption d’atteinte
ganglionnaire si:• Taille > 5 mm• Disparition du hile• Epaississement du cortexLE
BIL
AN
S
EN
OLO
GIQ
UE
…dans la détermination du statut ganglionnaire 4
Place de l'IRM
RAPPEL 1:Insuffisance du bilan standard (mammographie et échographie): mesure d'asymétrie diagnostic de certaines formes
histologiques telles que lobulaires
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
Place de l'IRM
RAPPEL 1:Insuffisance du bilan standard (mammographie et échographie): mesure d'asymétrie diagnostic de certaines formes
histologiques telles que lobulaires
RAPPEL 2:
95% - c'est la sensibilité de l’IRM
60% - c'est la spécificité de l’IRM
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
Place de l'IRM
Alors…
IRM pour toutes en préthérapeutique?
Manque de spécificité
mais …LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE NON!NON!
Place de l'IRM
• 1 - Cancer non détecté par l'imagerie standard: Adénopathies axillaires d’allure tumorale Maladie de Paget du mamelon Lésion palpable
• 2 - Suspicion d'atteinte pariétale
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
5 indications consensuelles
IRM
Place de l'IRM
• 3 - Taille tumorale mal évaluée: Dans lésions subtiles
(distorsion architecturale et asymétrie de densité)
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
5 indications consensuelles
IRM
Place de l'IRM
• 4 - Dans les chimio néo adjuvantesafin d'étudier
la réponse thérapeutique
• 5 - A la recherche d’une multifocalité ou d’une bilatéralité
• dans les cancers lobulaires +++• dans les seins denses• chez la femme jeune
LE B
ILA
N
SEN
OLO
GIQ
UE
5 indications consensuelles
IRM
Les prélèvements percutanés, généralement guidés par l'imagerie sont indispensables
On ne peut plus imaginer proposer un choix thérapeutique sans confirmation histologique
En fonction des résultats histologiques, le radiologue se doit de connaître les limites du bilan sénologique standard pour pouvoir proposer une IRM complémentaire Il aura alors l'entière responsabilité de son interprétation et de ses conséquences thérapeutiques
CONCLUSION
CONCLUSION
L'IRM préthérapeutique pour toutes n'est actuellement pas à l'ordre du jour
Elle le deviendra dès lors que:La spécificité s'améliorera par
l'introduction de nouvelles séquences Les techniques de prélèvements sous
contrôle IRM se simplifieront
© 2008